Allegato A
Schema esemplicativo di domanda (da compilare in modo leggibile)
Al  direttore  generale azienda U.S.L. n. 1 di Massa Carrara, via Don
Minzoni, 3 - 54033 Carrara (MS)
    Il sottoscritt... ................... (cognome e nome)

                               Chiede

di  partecipare  alla  selezione  pubblica  per il conferimento di un
incarico  di  direzione  di  struttura  complessa di dirigente medico
ovvero  dirigente  biologo  ovvero  dirigente  chimico  di «patologia
clinica, laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia» per
la  U.O.C.  aziendale  di  «Laboratorio di analisi chimico-cliniche e
microbiologia»,  indetto  da  codesta  azienda  con deliberazione del
direttore generale n. 632/03.
    A   tale  fine,  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili   in  caso  di  falsita'  delle  presenti  dichiarazioni,
dichiara ai sensi del predetto d.P.R.:
      1. di essere nat ... a.............. prov. .... il ...........;
      2.  di  essere  residente  nel  comune di................ prov.
........;
      3.  di  essere  cittadin....  italiano  (ovvero  di altro stato
dell'Unione europea);
      4.  di  essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di
........  (ovvero di non essere iscritt... nelle liste elettorali per
il seguente motivo:............................ );
    5.  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero  di  aver
riportato le seguenti condanne:....................... );
    6. di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
      diploma   di   laurea   in   ............   conseguito   presso
l'Universita'  degli  studi di ............... in data ..............
con la seguente votazione ......../110;
      specializzazione    in    .............    conseguita    presso
l'Universita' di ................... in data ..........;
    7.  di  essere  iscritto al n. ...... dell'albo professionale dei
..............  della  provincia di .......... (in caso di iscrizione
all'albo  in  uno  dei  Paesi  membri  dell'Unione  europea, indicare
quale);
    8.  di  trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ......................;
    9.  di  avere  prestato  servizio  presso  le  seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
      ente .............. dal ............ al ................;
      qualifica  di inquadramento professionale ............ indicare
la  tipologia  del  rapporto  di  lavoro (esempio: dipendente a tempo
indeterminato  e  pieno,  tempo  definito o part-time con indicazione
dell'orario settimanale).....................
    Dichiara inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui
all'ultimo  comma  dell'art. 46  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  20 dicembre  1979,  n. 761,  in  presenza  delle quali il
punteggio  di anzianita' deve essere ridotto. (In caso positivo, deve
essere  precisata la misura della riduzione del punteggio). La misura
della riduzione del punteggio e' la seguente ..................
    Di  non  essere/di  essere  stato  destituito  o  dispensato  dal
servizio prestato presso l'ente ......................
(In caso positivo) cause:
    Al   fine   di   rendere   formalmente  valide  le  dichiarazioni
sostitutive  di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento  di  riconoscimento  ai  sensi  dell'art. 38,  comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n.  445/2000.
    Dichiara   inoltre   di   essere   consapevole   che   ai   sensi
dell'art. 15-quinquies,    del    decreto   legislativo   n. 229/1999
l'incarico  di  cui  al  presente bando implica il rapporto di lavoro
esclusivo;
    Allega alla presente domanda:
      la ricevuta della tassa di selezione;
      un  curriculum  professionale,  datato, firmato e corredato dei
documenti  e  titoli  che intende presentare concernenti le attivita'
professionali, di studio, direzionali-organizzative;
      un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati;
      una fotocopia non autenticata di valido documento di identita'.
    ...l ... sottoscritt..............................., impegnandosi
a  comunicare  per iscritto eventuali variazioni del recapito, chiede
che   tutte   le   comunicazioni  riguardanti  la  selezione  vengano
indirizzate a:
comune    .....................    prov.    ....    c.a.p.    .......
via/p.za............                                       n. .......
(tel. ......../.............................. ).
    ...l  ... sottoscritt... .......................autorizza infine,
ai    sensi   dell'art. 11   legge   n. 675/1996,   l'amministrazione
dell'azienda U.S.L. 1 di Massa Carrara al trattamento di tutti i dati
personali  forniti  con la presente istanza e formati successivamente
nell'ambito  dello  svolgimento  della  procedura  selettiva,  per le
finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto
il titolo «Trattamento dei dati personali».
      Data, ........................
                   Firma candidato ............... Da non autenticare