Allegato Fac-simile di domanda Al direttore generale dell'azienda sanitaria locale n. 20 - via G. Galilei, n. 1 - 15057 Tortona (Alessandria) Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) , nato/a a il ..................., residente a in via , chiede alla S.V. di essere ammesso/a all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale per un posto di dirigente medico responsabile di struttura complessa di chirurgia generale, con rapporto esclusivo, come da avviso in data 28 agosto 2003. A tale scopo, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: di essere cittadino/a italiano/a o ................................... (se del caso, dichiarare il possesso di altra cittadinanza equivalente); di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di .............................. (in caso di mancata iscrizione indicarne i motivi); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: .......................................; di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici chirurghi della provincia di ............. (indicare gli estremi di iscrizione all'albo); di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ; (qualora intervenute) di avere riportato le seguenti condanne penali: ; (per i non dipendenti dell'A.S.L. n. 20) di avere prestato servizio presso (indicare gli eventuali servizi presso enti pubblici e/o, se del caso, presso ditte private e, per ciascuno di essi, la causa di risoluzione del relativo rapporto di lavoro); (per i dipendenti dell'A.S.L. n. 20) di prestare servizio presso l'A.S.L. in qualita' di ; di autorizzare l'A.S.L. n. 20 al trattamento dei dati personali, ai sensi della legge n. 675/1996; di indicare come segue il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa all'avviso: via c.a.p. ........... citta' tel. .................... Data ............ (firma per esteso) ........ (N.B.: in applicazione dell'art. 39 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, non si richiede l'autenticazione della sottoscrizione della domanda per la partecipazione a selezioni per l'assunzione nelle pubbliche amministrazioni).