Allegato

Fac-simile di domanda

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  sanitaria  locale  n. 20  -  via G.
                                  Galilei,   n. 1   -  15057  Tortona
                                  (Alessandria)

    Il/La   sottoscritto/a   (nome   e   cognome)   ,   nato/a  a  il
...................,  residente a in via , chiede alla S.V. di essere
ammesso/a   all'avviso  pubblico  per  il  conferimento  di  incarico
quinquennale  per  un  posto  di  dirigente  medico  responsabile  di
struttura  complessa  di  chirurgia generale, con rapporto esclusivo,
come da avviso in data 28 agosto 2003.
    A  tale  scopo,  sotto  la  propria responsabilita' e consapevole
delle   sanzioni   penali   previste  dall'art. 76  del  decreto  del
Presidente  della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi
di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
      di         essere        cittadino/a        italiano/a        o
...................................   (se  del  caso,  dichiarare  il
possesso di altra cittadinanza equivalente);
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del comune di
..............................   (in   caso   di  mancata  iscrizione
indicarne i motivi);
      di   essere   in   possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio:
.......................................;
      di  essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici chirurghi
della  provincia di ............. (indicare gli estremi di iscrizione
all'albo);
      di   trovarsi  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari: ;
      (qualora  intervenute)  di avere riportato le seguenti condanne
penali: ;
      (per  i  non  dipendenti  dell'A.S.L.  n. 20) di avere prestato
servizio  presso (indicare gli eventuali servizi presso enti pubblici
e/o,  se  del  caso, presso ditte private e, per ciascuno di essi, la
causa di risoluzione del relativo rapporto di lavoro);
      (per  i  dipendenti  dell'A.S.L.  n. 20)  di  prestare servizio
presso l'A.S.L. in qualita' di ;
      di   autorizzare   l'A.S.L.   n. 20  al  trattamento  dei  dati
personali, ai sensi della legge n. 675/1996;
      di indicare come segue il domicilio presso il quale deve essere
fatta ogni comunicazione relativa all'avviso:
via c.a.p. ........... citta' tel. ....................
      Data ............
                                          (firma per esteso) ........

    (N.B.:  in  applicazione  dell'art. 39 del decreto del Presidente
della   Repubblica   28 dicembre   2000,   n. 445,  non  si  richiede
l'autenticazione   della   sottoscrizione   della   domanda   per  la
partecipazione   a   selezioni   per   l'assunzione  nelle  pubbliche
amministrazioni).