Allegato A Schema di domanda (da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello) Al direttore generale dell'A.S.L.N. 5 - Via Carducci, 37 - Oristano Il/la sottoscritto/a (1) nato a ........... ......................... (provincia di il e residente in (provincia di ) via n. ......... (c.a.p. ...................) numero telefonico chiede: di essere ammesso/a all'Avviso per l'Attribuzione di un incarico quinquennale di dirigente medico - responsabile di struttura complessa - Disciplina chirurgia generale. Dichiara sotto la propria responsabilita' ai sensi degli n. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. 1) e' cittadino italiano o di uno degli Stati membri dell'Unione europea; 2) e' in possesso di eta' non superiore ai limiti previsti dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio; 3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di ; 5) non ha riportato condanne pena1i ne' ha procedimenti penali in corso; 6) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione e' la seguente ; 7) e' in possesso del diploma di laurea in conseguito nell'anno accademico presso l'Universita' di .....................................; 8) e' iscritto all'albo dell'ordine dei della provincia di .................................; 9) e' in possesso dei titoli richiesti quali requisiti specifici indicati nell'avviso, alla lettera B), punti 2, 3 e 4; 10) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ; 11) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione, ne' e' stato dichiarato decaduto da altro impiego; 12) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana; 13) di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali. Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: c.a.p. tel. Data ........ Firma ............ Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, l'istanza e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' da produrre alle pubbliche amministrazioni sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.