Allegato A

Schema esemplicativo di domanda
(da compilare in modo leggibile)

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  U.S.L.  n. 1 di Massa Carrara - Via
                                  Don Minzoni, 3 - 54033 Carrara

    Il  sottoscritt..  (cognome  e  nome)  chiede di partecipare alla
selezione pubblica per il conferimento di un incarico di direzione di
struttura  complessa  di  dirigente  psicologo  della  disciplina  di
psicologia  per la U.O.C. aziendale di psicologia, indetto da codesta
azienda con deliberazione del direttore generale n. 751/03.
    A   tale  fine,  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili   in  caso  di  falsita'  delle  presenti  dichiarazioni,
dichiara ai sensi del predetto D.P.R.:
      1) di essere nat.. a prov. .......... il .................;
      2) di essere residente nel comune di prov. ..................;
      3)  di  essere  cittadin..  italiano  (ovvero  di  altro  Stato
dell'Unione europea);
      4)  di  essere  iscritt..  nelle liste elettorali del comune di
(ovvero  di  non  essere  iscritt..  nelle  liste  elettorali  per il
seguente motivo: );
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne: );
      6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
        diploma  di  laurea  in conseguito presso l'Universita' degli
studi  di  in  data  ..................  con  la  seguente  votazione
............./110;
        specializzazione  in  conseguita  presso  l'Universita' di in
data ..................;
      7)   di   essere   iscritto   al  n. ...............  dell'albo
professionale dei della provincia di ........................ in caso
di  iscrizione  all'albo in uno dei Paesi membri dell'Unione europea,
indicare quale);
      8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
      9)  di  avere  prestato  servizio  presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni): ente dal ............. al ...............
qualifica  di  inquadramento professionale (indicare la tipologia del
rapporto  di  lavoro  (esempio:  dipendente  a  tempo indeterminato e
pieno,   tempo  definito  o  part-time  con  indicazione  dell'orario
settimanale).
    Dichiara inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui
all'ultimo  comma  dell'art. 46  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  20 dicembre  1979,  n. 761,  in  presenza  delle quali il
punteggio  di anzianita' deve essere ridotto. (In caso positivo, deve
essere  precisata la misura della riduzione del punteggio). La misura
della riduzione del punteggio e' la seguente
    Di  non  essere/di  essere  stato  destituito  o  dispensato  dal
servizio prestato presso l'ente (in caso positivo) cause:
    Al   fine   di   rendere   formalmente  valide  le  dichiarazioni
sostitutive  di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento  di  riconoscimento  ai  sensi  dell'art. 38,  comma  3 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
    Dichiara   inoltre   di   essere   consapevole   che   ai   sensi
dell'art. 15-quinquies,    del    decreto   legislativo   n. 229/1999
l'incarico  di  cui  al  presente bando implica il rapporto di lavoro
esclusivo.
    Allega alla presente domanda:
      la ricevuta della tassa di selezione;
      un  curriculum  professionale,  datato, firmato e corredato dei
documenti  e  titoli  che intende presentare concernenti le attivita'
professionali, di studio, direzionali-organizzative;
      un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati;
      una fotocopia non autenticata di valido documento di identita'.
    ..l..  sottoscritt..,  impegnandosi  a  comunicare  per  iscritto
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti   la   selezione  vengano  indirizzate  a:  comune  prov.
..............  c.a.p.  ...............  via/piazza  n.  ...... (tel.
.........../....................).
    ..l.. sottoscritt.. autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 della
legge  legge  n. 675/1996, l'amministrazione dell'azienda U.S.L. n. 1
di Massa Carrara al trattamento di tutti i dati personali forniti con
la  presente  istanza  e  formati  successivamente  nell'ambito dello
svolgimento  della  procedura  selettiva,  per  le finalita' espresse
nell'apposito   paragrafo   inserito   nell'avviso  sotto  il  titolo
«Trattamento dei dati personali».
      Data .................
                               Firma candidato ......................