Fac-simile di domanda
Al  direttore  generale  dell'Azienda  U.S.L.  n. 8  -  Servizio  del
personale - via Lo Frasso n.  11 - 09127 Cagliari
    ...l...   sottoscritt...   ,   nat...   a   (prov.  ........)  il
............,   residente   in   (c.a.p.   ...............),   via  ,
n. .............  e  domiciliat...  per  la  procedura concorsuale in
(c.a.p.     ...............),    via    ,    n. .............    tel.
........................

                               Chiede

di  essere ammess... a partecipare alla selezione per il conferimento
di un incarico settennale di dirigente medico di urologia, fisiatria,
anestesia e rianimazione cui affidare la responsabilita' del servizio
di unita' spinale presso il P.O. Marino.
    A tal fine dichiara:
      di essere cittadino italiano, ovvero  ;
      di  essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ovvero
;
      di   non   aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
      di  trovarsi  rispetto  agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione ;
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in medicina e
chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di ;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di ;
      di essere in possesso della specializzazione in ;
      di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ;
      di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio;
      di   non  essere  stato  destituito,  dispensato  o  dichiarato
decaduto   dall'impiego   presso   pubbliche  amministrazioni  ovvero
(specificare) ;
      di  aver  ovvero  non  aver  prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni  (specificare  ed  indicare  le  eventuali  cause  di
risoluzione);
      ai sensi dell'art. 13 della decreto legislativo n. 196/2003, di
accordare il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati
ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli
adempimenti di obblighi di legge.
    Le  comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al
domicilio  sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere
le successive eventuali variazioni di recapito.
      Data Firma     Si allegano:
      curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati;
      originale della ricevuta attestante il versamento di Euro 3,87.

DICHIARAZIONE   SOSTITUTIVA  DI  ATTO  NOTORIO  (art. 47  del  D.P.R.
                            n. 445/2000)

    ...l...   sottoscritt...   ,   nat...   a  il  .................,
consapevole, ai sensi di quanto disposto dall'art. 76 del decreto del
Presidente  della Repubblica n. 445/2000 delle sanzioni penali di cui
puo'  andare  incontro  in  caso  di  dichiarazioni mendaci, dichiara
quanto segue:
    Data  Firma  del  sottoscrittore      (Ai  sensi dell'art. 38 del
decreto  del  Presidente  della Repubblica n. 445/2000, la firma deve
essere  apposta  in presenza del personale addetto o, in alternativa,
puo'  essere  allegata  alla  dichiarazione fotocopia di un documento
d'identita' del sottoscrittore).