Fac-simile di domanda Al direttore generale dell'Azienda U.S.L. n. 8 - Servizio del personale - via Lo Frasso n. 11 - 09127 Cagliari ...l... sottoscritt... , nat... a (prov. ........) il ............, residente in (c.a.p. ...............), via , n. ............. e domiciliat... per la procedura concorsuale in (c.a.p. ...............), via , n. ............. tel. ........................ Chiede di essere ammess... a partecipare alla selezione per il conferimento di un incarico settennale di dirigente medico di urologia, fisiatria, anestesia e rianimazione cui affidare la responsabilita' del servizio di unita' spinale presso il P.O. Marino. A tal fine dichiara: di essere cittadino italiano, ovvero ; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ovvero ; di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare); di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare nella seguente posizione ; di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di ; di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di ; di essere in possesso della specializzazione in ; di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ; di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio; di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero (specificare) ; di aver ovvero non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (specificare ed indicare le eventuali cause di risoluzione); ai sensi dell'art. 13 della decreto legislativo n. 196/2003, di accordare il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Le comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al domicilio sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere le successive eventuali variazioni di recapito. Data Firma Si allegano: curriculum formativo e professionale datato e firmato; tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati; originale della ricevuta attestante il versamento di Euro 3,87. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 del D.P.R. n. 445/2000) ...l... sottoscritt... , nat... a il ................., consapevole, ai sensi di quanto disposto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 delle sanzioni penali di cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue: Data Firma del sottoscrittore (Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del personale addetto o, in alternativa, puo' essere allegata alla dichiarazione fotocopia di un documento d'identita' del sottoscrittore).