Allegato

Fac-simile di domanda
Al  direttore  generale  dell'azienda  U.S.L.  n. 8  -  Servizio  del
personale - via Lo Frasso, 11 - 09127 Cagliari
    ...l...  sottoscritt...  ,  nat...  a (prov. ) il , residente in
(c.a.p.   ), via  n. ... e domiciliat... per la procedura concorsuale
in   (c.a.p. ),  via  tel. , chiede di essere ammess... a partecipare
alla  selezione  per  il  conferimento  di  un incarico settennale di
dirigente  fisico  area sanitaria cui affidare la responsabilita' del
servizio di fisica sanitaria, presso il P.O. Businco.
    A tal fine dichiara:
      di essere cittadino italiano, ovvero ;
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di  ovvero
;
      di   non   aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
      di  trovarsi  rispetto  agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione ;
      di   essere  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in  fisica
conseguito presso l'Universita' degli studi di ;
      di essere in possesso della specializzazione in ;
      di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ;
      di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio;
      di   non  essere  stato  destituito,  dispensato  o  dichiarato
decaduto   dall'impiego   presso   pubbliche  amministrazioni  ovvero
(specificare) ;
      di  aver  ovvero  non  aver  prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni  (specificare  ed  indicare  le  eventuali  cause  di
risoluzione);
      ai  sensi  dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003, di
accordare il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati
ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli
adempimenti di obblighi di legge.
    Le  comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al
domicilio  sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere
le successive eventuali variazioni di recapito.
      Data ..........................
                           Firma ................................
    Si  allegano:  curriculum  formativo  e  professionale  datato  e
firmato; tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati;
originale della ricevuta attestante il versamento di Euro 3,87.

              DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
                  (art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)

    ... sottoscritt... nat... a  il , consapevole, ai sensi di quanto
disposto  dall'art. 76  del  decreto  del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 delle sanzioni penali cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue:
      Data, .........................
      Firma del sottoscrittore ..................................
    (Ai   sensi   dell'art. 38   del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del
personale  addetto  o,  in  alternativa,  puo'  essere  allegata alla
dichiarazione    fotocopia    di   un   documento   d'identita'   del
sottoscrittore).