Allegato
Fac simile di domanda
                              AI  Direttore  generale  ASL CE/1 - via
                              Unita' Italiana n. 28 - 81100 Caserta
    Il sottoscritto ..... nato a.....
il  .....  e  residente  in  .....  alla via ..... n. ........ c.a.p.
.....................  eventuale  recapito telefonico ..... chiede di
essere  ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento
di  nove  incarichi di Direttore di distretto sanitario, il cui bando
e'  stato  pubblicato  integralmente  nella  Gazzetta Ufficiale della
Repubblica   italiana   -   4ª   serie  speciale  -  n. ........  del
...................,   e  specificamente  per  i  Distretti  sanitari
n. .....
    A   tal   fine   il   sottoscritto  dichiara,  sotto  la  propria
responsablilta':
      1) di essere nato a ..... il.....;
      2)    di   essere   residente   in   .....   alla   via   .....
n. ...........c.a.p. .................;
      3)  di  essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno
dei paesi dell'Unione europea (specificare);
      4)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
.............  .................  ovvero di non essere iscritto nelle
liste elettorali per i seguenti motivi specificare): .....;
      5)  di  non aver riportato condanne penali o di avere riportato
condanne penali (in caso affermativo specificare): .....;
      6)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione (specificare) .....;
      7)  di  aver  prestato  servizio  presso  le seguenti pubbliche
amministrazioni:  .....  e  di  aver  risolto  i relativi rapporti di
impiego:                           per                          .....
..........................................................;
      8)  di non essere incorso in provvedimenti di destituzione o di
decadenza da impieghi presso pubbliche amministrazioni;
      9)  di  essere in possesso dei seguenti titoli, quali requisiti
speciflci che danno diritto alla partecipazione al presente avviso:
        a) .....;
        b) .....;
    10)  di  essere  in  possesso  dei seguenti titoli di studio e di
specializzazione:
        a) .....;
        b) .....;
    11) di essere iscritto all'Albo professionale: .....
    Allega alla presente elenco in triplice copia dei documenti e dei
titoli presentati, nonche' curriculum formativo e professionale.
    Il  sottoscritto  autorizza il trattamento dei dati personali (L.
675/96) e casi come specificato nel Bando di concorso.
    Il   sottoscritto  chiede  che  ogni  comunicazione  relativa  al
concorso  per  il quale presenta l'istanza sia effettuata al seguente
indirizzo: .....
      Localita' e data .....
                              Firma .....
        SCHEMA DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
             (art. 46, comma 1 D.P.R. n. 445/2000 T.U.)
                               ovvero
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
         (art. 47, commi 1, le 3 D.P.R. n. 445/2000 - T.U.)
    ...  sottoscritt...  .....  nat... a ..... (prov. ...........) il
.....,  consapevole  che,  ai  sensi  dell'art. 76  del  decreto  del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la
falsita'  negli  atti  e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del
codice  penale  e  delle  leggi speciali vigenti in materia, dichiara
sotto la propria responsabilita' .....
.....
.....
      Luogo e data di nascita .....
                              Firma .....
    A  titolo  puramente  esemplificativo si riportano alcune formule
che  possono  essere  utilizzate  nella  dichiarazione sostitutiva di
certificazioni   o   nella  dichiarazione  sostitutiva  dell'atto  di
notorieta'.
             Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
di   essere   in   possesso   del   seguente  titolo  accademico,  di
specializzazione/abilitazione/qualificazione   .....   conseguito  il
.....  presso ............ ..... di aver usufruito della/e seguente/i
borsa/e  di  studio  .....  conferita/e  da  ..... presso ..... nel/i
periodo/i .....
          Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'
che  le  copie  dei  seguenti lavori a stampa e/o pubblicazioni .....
.....   (titoli  dei  lavori)  .....  rispettivamente  compost...  da
nn. ........ fogli, sono conformi agli originali;
che  la  copia del seguente documento composto da n. ......... fogli,
e' conforme all'originale.