Allegato 1 SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE Al Direttore generale della A.S.L. n. 5 Spezzino via XXIV maggio n. 139 - 19124 La Spezia ..l.. sottoscritt.. .................... chiede di essere ammess.. alla selezione per il conferimento di un incarico di direttore di struttura complessa per l'U.O. anestesia e rianimazione del Presidio S. Bartolomeo di Sarzana bandito con provvedimento n. ...... de . A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall'art. 76 decreto legislativo n. 443/2000, della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue: 1) di essere nat... a ................. (prov. di ...............) il.............. ; 2) di essere residente in ............. Via o Piazza ................. n. ... C.A.P. .................... tel. .....................; 3) di essere in possesso della cittadinanza ....................; 4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del Comune di ..................... ; 5) di non aver riportato condanne penali; 6) di aver conseguito la laurea in ................ presso ............... in data ..........................; 7) di aver conseguito il diploma di specializzazione in ........................ presso ................ in data .................; 8) di essere iscritt.. all'Albo dell'ordine professionale di ................. dal .............. n. di iscrizione: ; 9) di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi militari nella posizione di ........................; 10) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego: .................................... ; 11) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: ........................... ; ..l.. sottoscritt.. dichiara altresi' di autorizzare l'Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre 96, n. 675 finalizzati all'espletamento della procedura concorsuale cui e' riferita la presente domanda. Data, .................................... Firma ....................................