Allegato 1

         SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE

                              Al Direttore generale della A.S.L. n. 5
                              Spezzino via XXIV maggio n. 139 - 19124
                              La Spezia

    ..l..   sottoscritt..   ....................   chiede  di  essere
ammess..  alla  selezione  per  il  conferimento  di  un  incarico di
direttore  di struttura complessa per l'U.O. anestesia e rianimazione
del  Presidio  S. Bartolomeo  di  Sarzana  bandito  con provvedimento
n. ...... de .
    A  tal  fine  consapevole,  secondo  quanto previsto dall'art. 76
decreto  legislativo  n. 443/2000,  della  responsabilita' penale cui
puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli
atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:
      1)   di   essere   nat...   a   .................   (prov.   di
...............) il.............. ;
      2)   di   essere   residente  in  .............  Via  o  Piazza
.................    n. ...    C.A.P.    ....................    tel.
.....................;
      3)     di     essere    in    possesso    della    cittadinanza
....................;
      4)  di  essere  iscritt..  nelle liste elettorali del Comune di
..................... ;
      5) di non aver riportato condanne penali;
      6)  di  aver  conseguito  la  laurea in ................ presso
............... in data ..........................;
      7)  di  aver  conseguito  il  diploma  di  specializzazione  in
........................     presso    ................    in    data
.................;
      8)  di  essere  iscritt.. all'Albo dell'ordine professionale di
................. dal .............. n.  di iscrizione: ;
      9)  di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi
militari nella posizione di ........................;
      10)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso pubbliche
amministrazioni  e  le  eventuali  cause  di cessazione di precedenti
rapporti di pubblico impiego: .................................... ;
      11)  che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione   relativa   al   presente  concorso  e'  il  seguente:
........................... ;
    ..l.. sottoscritt.. dichiara altresi' di autorizzare l'Azienda al
trattamento  dei dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre 96,
n. 675  finalizzati  all'espletamento della procedura concorsuale cui
e' riferita la presente domanda.

    Data, ....................................

                       Firma ....................................