Allegato 3


DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO  DI NOTORIETA' (art. 47 decreto
del  Presidente  della  Repubblica  n. 445  del  28 dicembre  2000  -
      allegare fotocopia di documento valido di riconoscimento)


(da  utilizzarsi  per  l'autentica  di  fotocopie o per dichiarazioni
concernenti  stati,  qualita'  personali  o fatti che siano a diretta
conoscenza dell'interessato e non espressamente indicati nell'art. 46
del  decreto  del  Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre
                                2000)

    Il sottoscritto ...................... nato a ................ il
....................    residente    a    ...............    in   via
....................    consapevole,    secondo   quanto   prescritto
dall'art. 76    del    decreto    legislativo    n. 443/2000,   della
responsabilita'   penale   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi,

                              Dichiara

    sotto la propria responsabilita' quanto segue:
.......................................................
    Il  sottoscritto  autorizza  l'Azienda  sanitaria  locale n. 5 al
trattamento  dei  propri  dati  personali  ai  fini degli adempimenti
dell'espletamento della procedura concorsuale in oggetto.
    data ...............................
                    firma del dichiarante .......................