Fac-simile di domanda da trascrivere in carta semplice Al signor Direttore generale - Azienda Ospedaliera «San Gerardo» - Monza .,sp; Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla riapertura dei termini di scadenza dell'avviso pubblico, per il conferimento di incarico triennale, per un posto di Dirigente sanitario da assegnare al D.I.T.R.A. A tal fine dichiara: cognome nome data di nascita ............... luogo di nascita Recapito cui indirizzare le comunicazioni relative al presente avviso: via n. .......... localita' c.a.p. .................... comune prov. ......................... telefono ................................... Titolo di studio: conseguito in data ............... voto ................... presso Esperienza professionale di cinque anni: P.A. periodo ................... categoria e profilo professionale iscrizione all'Albo provincia ............... per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano Di essere cittadino italiano; ovvero di avere la seguente cittadinanza Di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di , ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi Di non aver riportato, ne' di avere in corso condanne penali; ovvero (specificare le condanne penali e i procedimenti penali pendenti) Di essere nella seguente posizione riguardo agli obblighi militari: (rinviato; esente; assolto; in attesa di chiamata; altro) Di aver prestato, oltre ai servizi gia' dichiarati come requisito di ammissione, i seguenti servizi (da descrivere dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: P.A. periodo ............................ Posizione funzionale/qualifica con rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale ....................). Di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal ............... al ............... per i seguenti motivi: Di non essere/essere stato destituito o dispensato ovvero licenziato da una Pubblica amministrazione. Di allegare la ricevuta del versamento del contributo di partecipazione all'avviso. Per i cittadini dell'Unione europea: di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza; ovvero (specificare i motivi in caso negativo) ; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, attesta che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Data, ......... Firma ........ Documentazione da allegare: titolo di cui al punto c); stato di servizio o dichiarazione sostitutiva; iscrizione all'albo professionale; curriculum formativo e professionale, redatto in carta semplice; originale ricevuta di versamento del contributo di ammissione all'avviso.