Fac-simile di domanda
                                  Al     commissario    straordinario
                                  dell'Azienda  USL  RMF via Terme di
                                  Traiano    n.    39/a    -    00053
                                  Civitavecchia (Roma)
    ...l...        sottoscritto/a        ......................nato/a
......................        (Prov.        ..............)        il
.......................   residente   a   .....................   via
.................... n. ..............

                               Chiede

    di   partecipare   all'avviso   pubblico   di  selezione  per  il
conferimento  di un incarico comportante responsabilita' di struttura
complessa   di   dirigente   medico,   disciplina  patologia  clinica
(laboratorio  di  analisi chimico cliniche e microbiologia) - a tempo
determinato di durata quinquennale per la U.O.C - laboratorio analisi
del presidio ospedaliero P. Pio di Bracciano.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)  di essere in possesso della cittadinanza italiana, o di uno
dei Paesi dell'Unione europea;
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  Comune
di........................ ;
      3) di non aver riportato condanne penali;
      4) di aver assolto agli obblighi militari;
      5) di essere in possesso:
        a) del  diploma  di laurea in medicina e chirurgia conseguito
in  data presso l'Universita' ...................... con la votazione
.....................;
        b) del  diploma  di  abilitazione  alla professione di medico
chirurgo conseguito presso l'Universita' ...........................;
        c) della     specializzazione    in    ......................
Conseguita   presso   l'Universita'   ..........................   in
data........................     con     la     seguente    votazione
...................................;
        d) dell'iscrizione   all'albo   dell'ordine   dei  medici  di
..............  .........................  al  n. ............... dal
............................................;
        e) di  avere  una  anzianita'  di servizio di sette anni, cui
cinque maturati nella disciplina di patologia clinica (laboratorio di
analisi   chimico   cliniche   e   microbiologia)   o  in  disciplina
equipollente  e  specializzazione  nella  disciplina  o in disciplina
equipollente  ovvero  anzianita'  di  servizio  di  dieci  anni nella
disciplina.
      6)  di avere prestato i sotto indicati servizi presso pubbliche
Amministrazioni (indicare le eventuali cause di risoluzione);
      7)  di  aver  conseguito  l'attestato di formazione manageriale
ovvero  di  impegnarsi a conseguirlo entro e non oltre un anno ovvero
nel primo corso utile;
      8)  l'indirizzo  al  quale  deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione e' il seguente: ........................;
      9)  dichiara  di  avere  ricevuto completa informativa ai sensi
dell'art. 10  della  legge  n.  675/1996  ed  esprime  il consenso al
trattamento ed alla comunicazione dei propri dati, nei limiti, per le
finalita'  e  per la durata precisati nell'informativa. Al fine della
valutazione   di  merito,  il/la  sottoscritto  produce  i  documenti
indicati  nell'allegato  elenco,  in triplice copia, ed un curriculum
formativo e professionale datato e firmato.
      Data .......................
                                           Firma ....................