Allegato 1
Fac-simile di domanda di parteci-
pazione (da riscrivere a macchina
o in stampatello).
Al direttore generale Azienda U.S.L. n.
7 - Via Dalmazia, 83 - 09013 Carbonia
Il/La sottoscritto/a ................................. chiede di
essere ammesso/a a partecipare al pubblico avviso per l'affidamento
di un incarico di responsabile di struttura complessa di
radiodiagnostica bandito da codesta Azienda e pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale «Concorsi ed esami» - n. 25
del 31 marzo 2006. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali
richiamate dall'art. 76 del d.P.R. n. 45/2000 per le ipotesi di
falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria
responsabilita':
1) di essere nato/a a ............... il .............. e di
risiedere a .................. prov. ............. di ..............
c.a.p. .......... .... tel. ...................;
2) di essere cittadino/a italiano/a ovvero specificare
l'eventuale requisito sostitutivo...........................;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune
di ........... ovvero di non essere iscritto alle liste elettorali
segnalando i motivi della non iscrizione ........................;
4) di non aver riportato condanne penali e di non essere a
conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato
le seguenti condanne penali .........................................
ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in
corso ..................................;
5) di essere nella seguente posizione agli effetti e
adempimenti degli obblighi militari..................................
;
6) di essere in possesso del diploma di Laurea in
...................... conseguito presso l'Universita' di
..................... in data ...........................;
7) di essere abilitato/a all'esercizio della professione;
8) di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici della
provincia di ...................... al n. ..............;
9) di essere in possesso del diploma di specializzazione in
..... conseguito presso ................ di .............. in data
....................;
10) di avere maturato l'anzianita' di servizio richiesta come
requisito specifico di ammissione come segue:
Ente ................ dal ................... al
.................. in qualita' di dirigente medico specialista in
...................... con contratto di lavoro
.............................. (es: contratto subordinato, di
consulenza, di collaborazione ), tipologia del contratto (tempo pieno
parziale) per numero ore settimanali Ricorrono/non ricorrono le
condizioni di cui all'art. 46 del d.P.R. n. 761/79. Indicare tutti
gli altri eventuali elementi utili alla valutazione del periodo di
lavoro (es. sospensioni dello stesso ) nonche' le cause di
risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto,
dimissioni .........................................);
11) di non aver prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni ovvero di avere prestato (indicando i motivi della
risoluzione) ovvero di prestare servizio presso p.a., come sotto
riportato:
P.A. ................. dal .............. al
.................. in qualita' di Dirigente medico specialista in
.................... con contratto di lavoro .................. (es:
contratto subordinato, di consulenza, di collaborazione ), tipologia
del contratto ........................ (tempo pieno - parziale) per
numero ore settimanali ..................... Ricorrono/non ricorrono
le condizioni di cui all'art. 46 del d.P.R. n. 761/79. Indicare tutti
gli altri eventuali elementi utili alla valutazione del periodo di
lavoro (es. sospensioni dello stesso .....................) nonche'
le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del
contratto, dimissioni ...........................);
12) di non essere ovvero di essere stato destituito o
dispensato dall'impiego presso pubblica amministrazione (in tal caso
indicare i motivi) ...........................................;
13) di manifestare il proprio assenso al trattamento dei dati
personali (d.lgs. n. 196/2003);
14) di accettare incondizionatamente le disposizioni del bando
di selezione;
15) che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli
originali ai sensi degli artt. 19 e 47 del d.P.R. n. 445/2000;
16) che ogni eventuale comunicazione relativa alla selezione
deve essere fatta al seguente indirizzo:
dott. ....................... via .......................
c.a.p. ............... comune ......................... prov.
................ tel. ...............
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
certificato di iscrizione al relativo albo professionale;
certificato di servizio attestante l'anzianita' di servizio
richiesta;
certificato delle tipologie delle prestazioni quantitative e
qualitative svolte;
curriculum formativo-professionale;
elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati;
eventuale titoli e documenti, autenticati o autocertificati,
che il candidato ritenga opportuno presentare;
copia non autenticata di idoneo documento di identita' (fronte
e retro) in corso di validita' (ai fini della dichiarazione
sostitutiva di atto notorio).
Data........................
Firma..................