Allegato n. 1
Fac simile di domanda di parteci-
pazione (Da riscrivere a macchina
o in stampatello)
Al direttore generale Azienda U.S.L.
n. 7, via Dalmazia, 83 - 09013 Carbonia
Il/la sottoscritto/a ..............................
Chiede
di essere ammesso/a a partecipare al pubblico avviso per
l'affidamento di n. 1 incarico di responsabile di struttura complessa
di ................... bandito da codesta azienda e pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. ...... del .......
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara
sotto la propria responsabilita':
1) di essere nato/a a ............. il .................. e di
risiedere a .................. prov. di .............. c.a.p.
......... tel. .............;
2) di essere cittadino/a italiano/a ................ ovvero
specificare l'eventuale equisito sostitutivo
........................;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
.................. ovvero di non essere iscritto alle liste
elettorali, segnalando i motivi della non iscrizione
..............................;
4) di non aver riportato condanne penali e di non essere a
conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato
le seguenti condanne penali .................................. ovvero
di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso
...........................;
5) di essere nella seguente posizione agli effetti e
adempimenti degli obblighi
militari.........................................;
6) di essere in possesso del diploma di laurea in
....................... conseguito presso l'universita' di
.................. in data ................;
7) di essere abilitato/a all'esercizio della professione;
8) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
prov. di ..................... al n. .........;
9) di essere in possesso del diploma di specializzazione in
............... conseguito presso ................ di ..............
in data ................;
10) di avere maturato l'anzianita' di servizio richiesta come
requisito specifico di ammissione come segue:
Ente .......... dal ........... al ................ in
qualita' di dirigente medico specialista in ................... con
contratto di lavoro..................... (es: contratto subordinato,
di consulenza, di collaborazione ), tipologia del contratto (tempo
pieno-parziale) per numero ore settimanali .....................
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all'art. 46 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 761/1979. Indicare tutti gli altri
eventuali elementi utili alla valutazione del periodo di lavoro (es.
sospensioni dello stesso ..............) nonche' le cause di
risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto,
dimissioni
.....................................................................
....;
11) di non aver prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni ovvero di avere prestato (indicando i motivi della
risoluzione) ovvero di prestare servizio presso P.A., come sotto
riportato:
P.A. ................ dal .................. al
.................. in qualita' di dirigente medico specialista in
....................... con contratto di lavoro
...................... (es: contratto subordinato, di consulenza, di
collaborazione .............), tipologia del contratto (tempo
pieno-parziale per numero ore settimanali .........................
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all'art. 46 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 761/1979. Indicare tutti gli altri
eventuali elementi utili alla valutazione del periodo di lavoro (es.
sospensioni dello stesso .....................) nonche' le cause di
risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto,
dimissioni ................................................);
12) di non essere ovvero di essere stato destituito o
dispensato dall'impiego presso pubblica amministrazione (in tal caso
indicare i motivi)................................................. ;
13) di manifestare il proprio assenso al trattamento dei dati
personali (decreto legislativo n. 196/2003;
14) di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal
bando di selezione;
15) che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli
originali ai sensi degli articoli 19 e 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000.
16) che ogni eventuale comunicazione relativa alla selezione
deve essere fatta al seguente indirizzo:
Dott. ................ via .............. c.a.p.........
Comune ........ prov. ................ tel.......................
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
certificato di iscrizione al relativo albo professionale;
certificato di servizio attestante l'anzianita' di servizio
richiesta;
certificato delle tipologie delle prestazioni quantitative e
qualitative svolte;
curriculum formativo-professionale;
elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati;
eventuale titoli e documenti, autenticati o autocertificati,
che il candidato ritenga opportuno presentare;
copia non autenticata di idoneo documento di identita' (fronte
e retro) in corso di validita' (ai fini della dichiarazione
sostitutiva di atto notorio).
Data, ........................
(Firma)..................
N.B.: I titoli e i documenti devono essere prodotti in originale
o in copia autenticata nei modi di legge ovvero autocertificati nei
casi e nei limiti previsti della normativa vigente in materia, ad
eccezione del certificato di cui all'art. 6 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 484/1997.