Allegato n. 3


          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
           (Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)

    Il   sottoscritto   ...............   nato   a   ...........   il
.............     e     residente     in     ................     via
.................... n. ....
Consapevole  delle  sanzione  penali,  nel  caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,

                              Dichiara

(da  utilizzare  per  certificare  tutti  gli stati, fatti e qualita'
personali  non  presenti  nel  citato  art. 46 decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000  -  ad esempio attivita' di servizio -
specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la
valutazione):
    di avere svolto la seguente attivita' lavorativa:
      ente   (pubblico  o  privato  accreditato  o  non  accreditato)
.........  dal  ..............  al  ................  in  qualita' di
dirigente  medico  specialista  in  ....................  natura  del
contratto  (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione
..............)  tipologia del contratto (tempo pieno-parziale) per n
ore   settimanali   .................;   eventuali  interruzioni  del
rapporto  di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare
...ect.)..................  ; tutto cio' che si renda necessario, nel
caso   concreto,   per  valutare  correttamente  il  servizio  stesso
...................
    Presa  visione  dell'informativa  contenuta nel bando, ai sensi e
per  gli  effetti  del  decreto  legislativo n. 196/2003, dichiaro di
autorizzare   il  trattamento  dei  dati  personali  contenuti  nella
presente dichiarazione.
    Data,..................
                                     (Firma).....................
    N.B.:  La  dichiarazione  (debitamente  sottoscritta) deve essere
presentata  unitamente  alla  copia fotostatica non autenticata di un
documento  di  identita' in corso di validita' del dichiarante, se la
sottoscrizione  non  e'  stata  effettuata in presenza del dipendente
addetto   (art. 38   decreto   del  Presidente  della  Repubblica  n.
445/2000).