Schema di domanda Al Direttore generale - Azienda Ospedaliero-Universitaria «Ospedali Riuniti» - Viale Luigi Pinto - 71100 Foggia ...l... sottoscritt... .......................chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di incarico di Direttore della struttura complessa di ......................... A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi delle dichiarazioni mendaci: - di essere nat... a ...................... il ...............; - di essere residente in ............. via .....................; - di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione europea); - di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ................... (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi); - di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne riportate; - di essere in possesso del diploma di laurea in ......................; - di essere in possesso del diploma di specializzazione in ...............; - di essere iscritto all'Ordine dei medici di ......................; - di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ................ anni nella posizione funzionale, di cui dal ............... al ............... nella disciplina di .................... e di essere in servizio a tempo indeterminato alle dipendenze dell'Azienda .....................; - di aver prestato servizio come ................... presso l'Azienda dal ............... al ............... (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); - di non essere stato destituito dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; - di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni comunicazione relativa al concorso al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive: via .................... n. .......... c.a.p. ................ citta' ................ tel. ................ Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data,.....................