Schema di domanda

                              Al   Direttore   generale   -   Azienda
                              Ospedaliero-Universitaria     «Ospedali
                              Riuniti»  -  Viale  Luigi Pinto - 71100
                              Foggia

    ...l...  sottoscritt...  .......................chiede  di essere
ammess...  a  partecipare  all'avviso pubblico per il conferimento di
incarico     di    Direttore    della    struttura    complessa    di
.........................
    A   tal   fine  dichiara,  sotto  la  propria  responsabilita'  e
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000  per le ipotesi delle
dichiarazioni mendaci:
      - di essere nat... a ...................... il ...............;
      -     di     essere     residente    in    .............    via
.....................;
      -  di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione europea);
      -  di  essere  iscritt...  nelle liste elettorali del comune di
...................   (in  caso  di  non  iscrizione  o  di  avvenuta
cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi);
      -  di  non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate;
      -   di   essere   in   possesso   del   diploma  di  laurea  in
......................;
      -  di  essere  in  possesso  del diploma di specializzazione in
...............;
      -    di    essere    iscritto    all'Ordine   dei   medici   di
......................;
      -   di  essere  in  possesso  dell'anzianita'  di  servizio  di
................   anni   nella  posizione  funzionale,  di  cui  dal
...............    al    ...............    nella    disciplina    di
....................  e  di  essere in servizio a tempo indeterminato
alle dipendenze dell'Azienda .....................;
      -  di  aver  prestato  servizio come ................... presso
l'Azienda   dal  ...............  al  ...............  (indicando  le
eventuali  cause  di  cessazione  di  precedenti rapporti di pubblico
impiego);
      -  di  non  essere  stato  destituito  dall'impiego  presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      -  di  eleggere  il  proprio  domicilio  agli  effetti  di ogni
comunicazione   relativa   al   concorso   al   seguente   indirizzo,
impegnandosi  a  comunicare  le  eventuali variazioni successive: via
....................  n. ..........  c.a.p.  ................  citta'
................  tel. ................  Il  sottoscritto  esprime il
proprio  consenso  affinche' i dati personali forniti con la presente
richiesta   possano   essere   trattati,  nel  rispetto  della  legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data,.....................