Allegato Schema della domanda di ammissione al concorso All'Amministrazione della Fondazione I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena - Via Francesco Sforza, 28 - 20122 Milano Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per la copertura di: A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara: di essere nato/a a il ; di essere residente a in via ; di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in caso di mancata iscrizione, indicare il motivo) (2); di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne penali riportate); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di in data ; diploma di specializzazione in presso l'Universita' degli studi di in data ; di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici chirurghi della provincia di dal con il n. .........; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ; di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); che l'indirizzo al quale dovra' essere fatta ogni necessaria comunicazione e' il seguente: Data, .............................. Firma (non autenticata) (1) I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono indicare la cittadinanza posseduta. (2) I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono dichiarare di essere in possesso dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza e di aver adeguata conoscenza della lingua italiana. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a informato/a secondo quanto prescritto dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e sotto la propria personale responsabilita'; Dichiara (2) Milano, li .................................... Il/la dichiarante (1) .................................. (1) Se la firma non e' apposta in presenza del funzionario ricevente, occorre allegare fotocopia non autenticata di un documento di identita' in corso di validita'. (2) L'autocertificazione dei titoli deve contenere tutti gli elementi necessari per una valutazione di merito. In particolare per i servizi deve essere indicato: 1) l'ente presso il quale sono stati prestati; 2) le qualifiche e discipline; 3) i periodi; 4) il tipo di rapporto (tempo pieno/tempo definito/part-time con indicazione delle percentuali); 5) eventuali aspettative o congedi senza assegni e relativi motivi; 6) se ricorrono o meno le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a informato/a secondo quanto prescritto dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e sotto la propria personale responsabilita'; Dichiara (2) che le copie dei documenti sottoelencati e allegati alla presente sono conformi all'originale: ===================================================================== N. | Tipo documento (1) | Oggetto (2) ===================================================================== | | | | | | Milano, li .................................... Il/la dichiarante (3) .................................. (1) Stato di servizio, certificato di borsa di studio, attestato di partecipazione a congresso, convegni, corsi, pubblicazioni, ecc. (2) Indicare il datore di lavoro ovvero il titolo del convegno, corso, ecc. ed il luogo di svolgimento. (3) Se la firma non e' apposta in presenza del funzionario ricevente, occorre allegare fotocopia non autenticata di un documento di identita' in corso di validita'.