Allegato
Schema della domanda
di ammissione al concorso
                              All'Amministrazione   della  Fondazione
                              I.R.C.C.S.       Ospedale      Maggiore
                              Policlinico  Mangiagalli e Regina Elena
                              -  Via  Francesco  Sforza,  28  - 20122
                              Milano
    Il/la  sottoscritto/a  chiede  di  essere ammesso/a a partecipare
all'avviso pubblico per la copertura di:
    A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
      di essere nato/a a il ;
      di essere residente a in via ;
      di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in
caso di mancata iscrizione, indicare il motivo) (2);
      di  non  aver  riportato  condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne penali riportate);
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
        diploma  di  laurea in medicina e chirurgia conseguito presso
l'Universita' degli studi di in data ;
        diploma  di  specializzazione  in  presso l'Universita' degli
studi di in data ;
      di  essere  iscritto  all'albo dell'Ordine dei medici chirurghi
della provincia di dal con il n. .........;
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari: ;
      di   avere   prestato   i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni   (indicare  le  eventuali  cause  di  cessazione  di
precedenti rapporti di pubblico impiego);
      che  l'indirizzo  al  quale dovra' essere fatta ogni necessaria
comunicazione e' il seguente:
      Data, ..............................
                                  Firma         (non autenticata)
    (1) I  cittadini  degli  Stati  membri dell'Unione europea devono
indicare la cittadinanza posseduta.
    (2) I  cittadini  degli  Stati  membri dell'Unione europea devono
dichiarare  di essere in possesso dei diritti civili e politici anche
nello  Stato  di  appartenenza  o  di  provenienza e di aver adeguata
conoscenza della lingua italiana.
           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
       (Art. 47, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il/la  sottoscritto/a nato/a a il residente a informato/a secondo
quanto  prescritto  dell'art.  76  del  decreto  del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilita' penale cui
puo'  andare  incontro  in  caso di dichiarazioni mendaci, e sotto la
propria personale responsabilita';
                            Dichiara (2)
    Milano, li ....................................
Il/la dichiarante (1)     ..................................
    (1)  Se  la  firma  non  e'  apposta  in presenza del funzionario
ricevente, occorre allegare fotocopia non autenticata di un documento
di identita' in corso di validita'.
    (2)  L'autocertificazione  dei  titoli  deve  contenere tutti gli
elementi  necessari per una valutazione di merito. In particolare per
i  servizi deve essere indicato: 1) l'ente presso il quale sono stati
prestati;  2) le qualifiche e discipline; 3) i periodi; 4) il tipo di
rapporto  (tempo pieno/tempo definito/part-time con indicazione delle
percentuali);  5) eventuali  aspettative  o  congedi  senza assegni e
relativi  motivi;  6) se  ricorrono  o  meno  le  condizioni  di  cui
all'ultimo  comma  dell'art. 46  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica n. 761/1979.
           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
       (Art. 47, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il/la  sottoscritto/a nato/a a il residente a informato/a secondo
quanto  prescritto  dell'art.  76  del  decreto  del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilita' penale cui
puo'  andare  incontro  in  caso di dichiarazioni mendaci, e sotto la
propria personale responsabilita';
                            Dichiara (2)
che  le  copie  dei  documenti sottoelencati e allegati alla presente
sono conformi all'originale:

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      N.       |      Tipo documento (1)      |     Oggetto (2)
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               |                              |
               |                              |
               |                              |

    Milano, li ....................................
Il/la dichiarante (3)     ..................................
    (1)  Stato di servizio, certificato di borsa di studio, attestato
di partecipazione a congresso, convegni, corsi, pubblicazioni, ecc.
    (2)  Indicare  il datore di lavoro ovvero il titolo del convegno,
corso, ecc. ed il luogo di svolgimento.
    (3)  Se  la  firma  non  e'  apposta  in presenza del funzionario
ricevente, occorre allegare fotocopia non autenticata di un documento
di identita' in corso di validita'.