Modello A (domanda)

Al  rettore  dell'Universita'  degli  studi di Perugia - Ufficio alta
formazione - dottorato di ricerca - Via Tuderte, 59 - 06125 Perugia

    ...l... sottoscritt... (cognome e nome) nato a (provincia di ) il
residente a (provincia di ) via c.a.p. .........
recapito eletto agli effetti del concorso: citta' (provincia di ) via
c.a.p. ......... numero telefonico indirizzo e-mail;

                               Chiede

di  partecipare  al concorso per essere ammesso al corso di dottorato
di ricerca in:
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadino ;
      b) di  possedere  un'adeguata  conoscenza della lingua italiana
(per i cittadini comunitari o extracomunitari)  () SI  () NO;
      c) di   possedere  la  laurea  in  conseguita  in  data  presso
l'Universita'  di con la votazione di (coloro che sono in possesso di
diploma  di  laurea  straniero  che  non  sia gia' stato riconosciuto
equipollente  dovranno presentare richiesta di equipollenza al senato
accademico,  ai  soli  fini  dell'ammissione  al  concorso,  come  da
allegato mod. A/1);
      d)  di  conoscere la lingua o le lingue straniere (specificare)
....... ;
      e) di  voler sostenere le prove di esame nella lingua (indicare
solo  nel  caso  in  cui  si vuole fare l'esame in una lingua diversa
dall'italiano);
      f) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento  della  propria  residenza  o  del  recapito  eletto agli
effetti del concorso;
      g) di   essere/non   essere  titolare  di  assegno  di  ricerca
(depennare l'opzione che non interessa);
      h) di  essere/non essere cittadino extracomunitario titolare di
borsa di studio M.A.E.;
      i) di  optare  per  la cittadinanza italiana nel caso di doppia
cittadinanza, di cui una sia quella italiana.
    ...l... sottoscritt... allega inoltre alla domanda:
      1) fotocopia   di   un  documento  di  identita'  in  corso  di
validita';
      2) ;
      3) , ecc.
    Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza:
      1) che  l'amministrazione  non  assume  responsabilita'  per la
dispersione  di  comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del
recapito  da  parte  del  concorrente  oppure  da  mancata  o tardiva
comunicazione  del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda,
ne'   per   eventuali  disguidi  postali  o  telegrafici  o  comunque
imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore;
      2) delle  sanzioni  penali cui incorre in caso di dichiarazione
mendace  o  contenente  dati  non  piu'  rispondenti  a verita', come
previsto  dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n. 445;
      3) dell'art.  75  del  decreto  del Presidente della Repubblica
28 dicembre  2000,  n. 445,  relativo  alla  decadenza  dai  benefici
eventualmente    conseguenti   al   provvedimento   emanato   qualora
l'amministrazione,   a   seguito   di  controllo,  riscontri  la  non
veridicita' del contenuto della suddetta dichiarazione;
      4) che  i  candidati  dovranno  provvedere  entro trenta giorni
dall'espletamento  del  concorso,  e  con  gli eventuali oneri a loro
carico,  al  recupero  dei  titoli  e  delle  eventuali pubblicazioni
inviate  all'Universita'  degli  studi  di  Perugia.  Trascorso  tale
periodo  l'amministrazione  procedera'  all'eliminazione dei suddetti
documenti dai propri archivi.
    Qualora  l'amministrazione ne faccia richiesta, in qualsiasi fase
del   procedimento   di   concorso,  il  sottoscritto  si  impegna  a
certificare  le  dichiarazioni rese nella domanda di ammissione sotto
la  propria  responsabilita'  con apposita documentazione, a norma di
legge.
    Il  sottoscritto,  ai  sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati  personali),  da'  il  consenso  affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere  agli adempimenti relativi al procedimento di concorso e/o
ad obblighi di legge.
      Data .................................
                         Firma ..................................