Modello B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto: cognome nome (per le donne indicare il cognome da nubile) nato a (prov. .....................) il e residente in (prov. ...............) via n. ......; Dichiara: Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta dichiarazione. Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Il sottoscritto allega fotocopia di documento di identita' in corso di validita'. .................................... (Luogo e data) Firma ........................................ (il dichiarante)