ESENTE DA BOLLO
Fac-simile di domanda
Al Direttore generale c/o area gestione risorse umane settore
assunzioni e dotazione organica A.O.U.P. - Via Montegrappa, 58 90128
- Palermo
Il sottoscritto/a nato/a a ................. (prov. di ) il e
residente in (prov. di ) c.a.p. ............ via n. ... tel.
.....................
Chiede:
di poter partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per
la copertura di un posto di dirigente medico con contratto a tempo
determinato, da impiegarsi presso l'U.O.C. di pediatria e terapia
intensiva neonatale del dipartimento materno infantile di questa
A.O.U.P., per la durata di anni due, eventualmente prorogabile, in
applicazione degli istituti normativi definiti dai commi 2, 4, 6
lettera a), 11, 12, 13, 14, dell'art. 16 del contratto collettivo
nazionale di lavoro 5 dicembre 1996, cosi' come riportato dall'art. 1
del contratto collettivo nazionale di lavoro del 5 agosto 1997 e
dell'art. .62, comma 5 del contratto collettivo nazionale di lavoro
8 giugno 2000, in ottemperanza alle disposizioni del contratto
collettivo nazionale di lavoro dell'area dirigenza medico-veterinaria
del servizio sanitario nazionale parte normativa quadriennio
2002/2005 biennio economico 2002/2003.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
per il caso di dichiarazione mendace e falsita' in atti, dichiara:
di essere in possesso della cittadinanza italiana;
di essere (per i cittadini appartenenti a uno dei Paesi
dell'Unione europea) cittadino/a dello Stato di
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di
....................;
di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente
motivo .....................................;
di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti
penali in corso;
di avere subito le seguenti condanne penali
.......................;
di avere i seguenti procedimenti penali in corso ;
di essere in possesso della laurea in ........................
conseguita presso il ...............................;
di essere in possesso della specializzazione in
........................ conseguita presso il
........................;
di essere iscritto all'albo professionale della Provincia di
dal ........................ al n. ...;
di avere prestato i seguenti servizi con la qualifica analoga a
quelli dei posti messi a concorso, alle dipendenze di pubbliche
amministrazioni: periodo livello posizione funzionale/qualifica
comparto di con rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time
(percentuale lavorativa ...............);
che per i succitati servizi non ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 o
- che per i succitati servizi ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46/del decreto del Presidente della Repubblica 761/1979. La
misura della riduzione del punteggio e' pari a
.............................;
di avere fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza
assegni: dal ........................ al ................... per i
seguenti motivi ...........;
che la lingua straniera prescelta e' la seguente ;
di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego
presso una Pubblica Amministrazione;
di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni
relative al posto messo a concorso;
di appartenere a categorie con diritto a preferenze o
precedenze ai sensi della normativa vigente: ;
che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda
sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali successive variazioni.
COGNOME
NOME
Via/Piazza n. ... C.A.P. ........... Citta' Prov. ............
Tel. ...........
Che le copie dei documenti allegati alla presente istanza,
numerati da 1 a ...... sono conformi agli originali, ai sensi
dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Che la sottoscrizione in calce alla domanda comporta la totale
adesione ed accettazione di tutto quanto contemplato nel bando.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali possono essere trattati, nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al presente concorso.
Data ...............................
Firma ......................................
PARTE RISERVATA AI PORTATORI DI HANDICAP
(si intendono portatori di handicap, solo i soggetti riconosciuti
tali a seguito di accertamenti effettuati dalle Aziende unita'
sanitarie locali, mediante le commissioni mediche di cui all'art. 4
della legge n. 104/1992).
Dichiara di essere portatore di handicap ai sensi della legge
n. 104/1992 e di avere necessita' dei seguenti ausili , ovvero dei
seguenti tempi aggiuntivi
in sede di esame in relazione allo specifico handicap
Data ................................
Firma ...................................
----> Vedere Allegato alle pagg. 129 - 130 della G.U. <----