Allegato
Fac-simile della domanda da ricopiare
su foglio in carta semplice con firma
non autenticata (ai sensi del decreto
del Presidente della Repubblica
n. 445/2000), valevole come dichiara-
zione sostitutiva di certificazione
ai sensi dell'art. 46 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicem-
bre 2000, n. 445
Al direttore generale -- Azienda
ospedaliera istituti clinici di
perfezionamento, via Daverio n. 6 -
20122 Milano
Il/la sottoscritto/a .................................
Chiede di essere ammesso all'avviso pubblico di selezione per
l'affidamento dell'incarico della durata massima di anni 5, di
dirigente medico responsabile di struttura complessa nella disciplina
di ............................. per la direzione della
struttura.....................................
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi,
cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, dichiara:
di essere nato/a a .......................
il....................;
di essere residente a ...............(c.a.p.) ............ in
via.............;
di essere in possesso della cittadinanza
............................ (specificare se italiana o di altro
Stato);
di essere iscritto/a nelle liste del Comune
di......................... (oppure indicare i motivi della non
iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime)..........................................;
di non aver riportato condanne penali
................................ (oppure: di aver riportato le
seguenti condanne penali)...................;
di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione;
di aver conseguito il diploma di laurea in ................. il
giorno...................., presso l'universita' di
..................... prov. di.................................;
di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione
di..........................;
di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina il giorno all'universita' di............................;
che la durata del corso di studi per il conseguimento del
diploma di specializzazione e' stata di
anni....................................;
che il diploma suddetto e' stato/non e' stato conseguito ai
sensi del decreto legislativo n. 257/1991;
di essere iscritto nell'albo prov. ............ con il n.
................(indicazione iscrizione albo);
di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari.......................................;
di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso
pubbliche amministrazioni con la precisazione della motivazione della
eventuale cessazione:
di aver prestato servizio presso .......................
prov. ......... nella posizione funzionale di ................ dal
............... al............., motivi cessazione dal
servizio:..................................... (oppure di non aver
prestato servizio presso pubbliche amministrazioni);
di richiedere il seguente ausilio per sostenere le prove
previste dal concorso in quanto riconosciuto portatore handicap ai
sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992 (da compilare solo in
presenza di handicap
riconosciuto)....................................;
Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 autorizza
il trattamento dei propri dati personali sopra riportati.
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
..................................... tel.......... eventuale
fax..........
Informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196: i dati personali forniti, con la presente
dichiarazione, saranno trattati per le finalita' di gestione della
procedura e per quella connesse all'eventuale procedimento di
assunzione.
(Data),.................
Il dichiarante
....................
(firma per esteso e leggibile)
Il sottoscritto allega la seguente documentazione:
copia dell'avvenuto versamento di Euro 15,49;
elenco in triplice copia dei documenti presentati;
curriculum formativo e professionale datato e firmato;
......................................................;