Allegato Fac-simile di domanda e dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà Al direttore generale dell'azienda USL n. 5 - Via Zamenhof n. 1 - 56100 Pisa Il sottoscritto cognome................ nome ............... nato a ........... il ............. residente a ............. via/piazza ......... n. ........ comune .............. c.a.p. .......... prov................. Chiede di partecipare alla selezione per il conferimento di un incarico di dirigente di struttura complessa - disciplina .................... Ai sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica n. 483/1997, il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita', e ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto del Presidente della Repubblica; di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di.............., ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime ............................; di non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti penali in corso. Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso negativo..............; la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva................; di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego........................; di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni; di essere iscritto all'albo...................................; di possedere i seguenti titoli di studio........................; di possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere A - B - C - D) come segue: ..................................... Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi della normativa vigente, l'amministrazione dell'azienda USL n. 5 di Pisa al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria comunicazione , tel. Data .................. Firma ........................ Azienda U.S.L. 5 di Pisa Regione 090 - Azienda 105.0 via Zamenhof n. 1 - 56127 Pisa, tel. (050/954111) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' RELATIVA A FATTI, STATI O QUALITA' PERSONALI (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto .............. nato a .............. (prov..........) il...... residente nel comune di .......... c.a.p. ....... prov. ...... via/piazza ........................... n. .... Consapevole delle responsabilita' penali in relazione a dichiarazioni non veritiere (articoli 7 e 76 decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445); Dichiara: ................................................ ................................................ ................................................ Ai sensi della legge n. 675/1996, il sottoscritto autorizza l'azienda USL n. 5 di Pisa al trattamento dei dati personali forniti, nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa. Data ....................... Firma.............................. E' facolta' dell'interessato sottoscrivere la dichiarazione e trasmettere la stessa unitamente alla fotocopia di un valido documento di identita'.