Allegato


Fac-simile di domanda e dichiarazione
 sostitutiva dell'atto di notorietà

                              Al  direttore generale dell'azienda USL
                              n. 5 - Via Zamenhof n. 1 - 56100 Pisa

    Il sottoscritto cognome................ nome ............... nato
a  ...........  il ............. residente a ............. via/piazza
.........   n.   ........  comune  ..............  c.a.p.  ..........
prov.................

                               Chiede

di  partecipare  alla selezione per il conferimento di un incarico di
dirigente di struttura complessa - disciplina ....................
    Ai  sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 483/1997,    il    sottoscritto   dichiara,   sotto   la   propria
responsabilita',  e ai  sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente
della  Repubblica  n.  445/2000  consapevole  delle  sanzioni  penali
previste  dall'art.  76  del  medesimo  decreto  del Presidente della
Repubblica;
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      di   essere   iscritto   nelle   liste  elettorali  del  comune
di..............,  ovvero  i  motivi  della  non  iscrizione  o della
cancellazione dalle liste medesime ............................;
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo..............;
      la   posizione   nei   riguardi   degli  obblighi  militari  di
leva................;
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
cause    di   cessazione   di   precedenti   rapporti   di   pubblico
impiego........................;
      di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
      di essere iscritto all'albo...................................;
      di       possedere       i       seguenti       titoli       di
studio........................;
      di  possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
A - B - C - D) come segue: .....................................
    Il  sottoscritto  autorizza  infine,  ai  sensi  della  normativa
vigente,   l'amministrazione   dell'azienda  USL  n.  5  di  Pisa  al
trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza
e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso,
per  le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando
sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Domicilio presso il
quale  deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione , tel.
      Data ..................
                                    Firma ........................

                              Azienda  U.S.L. 5 di Pisa Regione 090 -
                              Azienda 105.0 via Zamenhof n. 1 - 56127
                              Pisa, tel. (050/954111)

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO DI NOTORIETA' RELATIVA A FATTI,
STATI O QUALITA' PERSONALI (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    Il    sottoscritto    ..............    nato   a   ..............
(prov..........)  il......  residente nel comune di .......... c.a.p.
....... prov. ...... via/piazza ........................... n. ....
    Consapevole   delle   responsabilita'   penali   in  relazione  a
dichiarazioni  non  veritiere (articoli 7 e 76 decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445);

                              Dichiara:

................................................
................................................
................................................
    Ai  sensi  della  legge  n.  675/1996,  il sottoscritto autorizza
l'azienda USL n. 5 di Pisa al trattamento dei dati personali forniti,
nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa.
      Data .......................
                              Firma..............................
    E'  facolta'  dell'interessato  sottoscrivere  la dichiarazione e
trasmettere   la  stessa  unitamente  alla  fotocopia  di  un  valido
documento di identita'.