Fac-simile di domanda da trascrivere in carta semplice

Si raccomanda la puntuale compilazione di ogni punto sotto riportato.

Eventuali  omissioni  o  parziali  compilazioni  potranno determinare
l'esclusione o l'ammissione con riserva.

Al signor direttore generale Azienda Ospedaliera San Gerardo - Monza

    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
il  conferimento  di incarico quinquennale, per un posto di direttore
di  direzione medica di presidio ospedaliero, per il P.O. San Gerardo
di  Monza,  da  assegnare  alla  «Fondazione  Monza  e Brianza per il
bambino  e  la  sua  mamma»,  area di sanita' pubblica, disciplina di
direzione  medica  di presidio ospedaliero, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 36 dell'8 maggio 2007.
    A tal fine dichiara:
      cognome nome data di nascita luogo di nascita
    Recapito  cui  indirizzare  le comunicazioni relative al presente
concorso:
    via   n. .....  localita'  c.a.p.  ...............  comune  prov.
............. telefono .................................
    titolo di studio: conseguito in data voto presso ;
      specializzazione: conseguita in data voto .....................
presso ;
    iscrizione all'albo dell'ordine provincia , n. ....... decorrenza
;
    anzianita' di servizio di anni di cui ;
    attestato  di  formazione  manageriale  conseguito  presso  ,  il
.....................................;
    per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo
di studio italiano
    di essere cittadino italiano;
    ovvero  di  avere  la  seguente cittadinanza ; di essere iscritto
nelle  liste  elettorali del Comune di ..................;     ovvero
di  non  essere iscritto per i seguenti motivi di non aver riportato,
ne' di avere in corso condanne penali;
    ovvero  (specificare  le  condanne penali e i procedimenti penali
pendenti)  ;      di  essere  nella  seguente posizione riguardo agli
obblighi militari:
(rinviato;  esente;  assolto; in attesa di chiamata; altro) ; di aver
prestato  i  seguenti  servizi  (da descrivere dettagliatamente) alle
dipendenze di pubbliche amministrazioni:
    P.A.  periodo      posizione funzionale/qualifica con rapporto di
lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale ...........);
    di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni:
    dal  al  per  i seguenti motivi: di non essere stato destituito o
dispensato ovvero licenziato da una pubblica amministrazione;
di   allegare   la   ricevuta   del   versamento  del  contributo  di
partecipazione all'avviso.
per i cittadini dell'Unione europea:
    di   godere   dei  diritti  civili  e  politici  nello  stato  di
appartenenza;
ovvero (specificare i motivi in caso negativo) ;
    di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
    Il  sottoscritto,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
attesta  che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi
dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
      Data, .................................
                      Firma .........................................
    Documenti da allegare alla domanda:
      diploma di specializzazione;
      iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata
da  certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza del bando;
      documentazione relativa all'anzianita' di servizio;
      curriculum   formativo   e   professionale,  redatto  in  carta
semplice, datato, firmato e debitamente documentato;
      originale  ricevuta  di versamento del contributo di ammissione
all'avviso.