Allegato

Fac-simile di domanda
in carta semplice

    Il   sottoscritto  chiede  di  partecipare  all'avviso  pubblico,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale - n. 71 del 7
settembre 2007 per la copertura di un posto di dirigente responsabile
della seguente struttura complessa denominata (barrare casella) (1):
      - servizio risorse idriche e naturali-suolo rifiuti e bonifiche
presso la sezione provinciale ARPA Lazio di Latina;
      - servizio risorse idriche e naturali-suolo rifiuti e bonifiche
presso la sezione provinciale ARPA Lazio di Viterbo;
      -  servizio  risorse  idriche  e  naturali  presso  la  sezione
provinciale ARPA Lazio di Roma;
      -   servizio  suolo  rifiuti  e  bonifiche  presso  la  sezione
provinciale ARPA Lazio di Roma.
    A  tal  fine  dichiara sotto la propria responsabilita', ai sensi
degli  articoli 46  e  47 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76
dello  stesso  decreto  per  le  ipotesi  di  falsita'  in  atti e di
dichiarazioni mendaci:
      1) di essere nato a (prov.  ) il // e di risiedere a ;
      2)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equiparata o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione;
      3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune (ovvero
i  motivi  della  non  iscrizione  e  della cancellazione dalle liste
medesime);
      4)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  oppure  di aver
riportato le seguenti condanne penali;
      5) di possedere i seguenti requisiti generali di ammissione:
        cittadinanza italiana;
        idoneita' fisica all'impiego;
      6)  se  in  possesso  di  laurea in una delle seguenti materie:
scienze  biologiche;  chimica;  chimica  e  tecnologia farmaceutiche;
medicina  o  lauree  equipollenti,  di possedere i seguenti requisiti
specifici:
        anzianita' di servizio prevista dal bando (specificare);
        iscrizione all'albo professionale;
        attestato  formazione manageriale, ovvero dichiarazione della
disponibilita'  ad  effettuare  il relativo corso con oneri a proprio
carico;
      7)  se  in  possesso  di  laurea in una delle seguenti materie:
ingegneria;  geologia;  scienze della Terra o lauree equipollenti, di
possedere i seguenti requisiti specifici:
        anzianita' di servizio prevista dal bando;
        conseguimento  attestato  in corso di formazione previsto dal
bando;
        iscrizione all'albo professionale, ove esistente;
        se  proveniente  dalla  dirigenza  professionale  del S.S.N.,
superamento positivo delle verifiche contrattualmente previste;
      8)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione:;
      9)  di  aver o non aver prestato servizio come impiegato presso
pubbliche  amministrazioni  e  le  eventuali  cause  di cessazioni di
precedenti rapporti di pubblico impiego;
      10)  di  individuare quale domicilio presso il quale dovra', ad
ogni  effetto, essere inviata ogni comunicazione relativa al presente
avviso il seguente recapito:.
    Si autorizza il trattamento dei dati personali.
        Luogo e data ........................

                                             Firma ..............
    (1)  Per  la  partecipazione  a  piu'  strutture inviare distinte
domande.