Allegato A
                              Al   Direttore   generale  dell'Azienda
                              ospedaliera  «S.  Maria» - via Tristano
                              di Joannuccio - 05100 Terni
    ...l...     sottoscritt...    nat..    a    il    residente    in
(.......................)     c.a.p.     .....................    via
n. ..........  chiede  di  essere  ammess... a partecipare all'Avviso
Pubblico,   per  il  conferimento  di  un  incarico  quinquennale  di
Direttore  della  struttura  complessa  unita'  operativa  di area di
disciplina di .
    A  tal fine ...l... sottoscritt... preventivamente ammonito circa
la  responsabilita' penale cui, ai sensi dell'art. 76 del decreto del
Presidente  della Repubblica n. 445 deI 28 dicembre 2000, puo' andare
incontro in caso di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci,
                              Dichiara
    (barrare  le  caselle  corrispondenti alla scelta e compilare gli
spazi vuoti):
     1. | | di  essere  cittadino  italiano  ovvero del paese europeo
altro ;
     2. | |  di  essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di
.......... ovvero:
       | | di  non  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo: ;
       | | di  essere  stato cancellato dalle liste elettorali per il
seguente motivo: ;
     3. | | di godere dei diritti civili e politici (se cittadino non
italiano,   dichiarazione   godimento  dei  diritti  nello  stato  di
appartenenza) ..... ;
     4. | | di  non  aver  riportato  condanne  penali e di non avere
procedimenti penali pendenti ovvero:
       | | di  avere  riportato  le  seguenti  condanne penali e/o di
avere i seguenti procedimenti penali pendenti: ;
    (N.B.  lndicare  anche  se  sia stata concessa amnistia, indulto,
condono e perdono giudiziale ed i relativi decreti);
     5. | | di  essere  fisicamente  idoneo/a  allo svolgimento delle
mansioni relative al posto a selezione;
    Di  essere  in  possesso  dei  seguenti  requisiti  specifici  di
ammissione previsti dal bando:
     6. | | laurea in conseguita il presso ;
     7. | | diploma di specializzazione in conseguito il presso ;
     8. | | iscrizione  all'Albo  dell'Ordine  dei Medici di dal alla
posizione n. ..............
     9. | | di  essere  nei  confronti degli obblighi militari, nella
seguente posizione: ;
    10. | | di    avere    prestato    servizio    presso   pubbliche
amministrazioni in qualita' di dal al (indicare le eventuali cause di
risoluzione   dei  rapporti  di  impiego  -  allegare  documentazioni
probatorie o dichiarazioni sostitutive);
       | | di   non   aver   prestato   servizio   presso   pubbliche
amministrazioni;
    11.| | di   avere  maturato  l'anzianita'  di  servizio  di  anni
........... nella disciplina di presso ;
    12.| | di   autorizzare,  ai  sensi  del  d.lgs.  n. 196/2003  il
trattamento  dei  dati  personali  per le finalita' di gestione della
selezione e l'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro.
    Che  l'indirizzo  al  quale  deve  essere  fatta  ogni necessaria
comunicazione  relativa  al  presente concorso e' il seguente: Sig/ra
via   Comune   (Prov.   .............)  c.a.p.  .....................
Recapito telefonico ;
    Al fine della valutazione di merito il sottoscritto/a presenta:
      elenco,  redatto  in triplice copia in carta semplice, di tutti
documenti  allegati  alla  domanda  con  la  numerazione  progressiva
assegnata ad ogni documento e/o pubblicazione;
      curriculum  formativo e professionale, in carta semplice datato
e firmato.
                              Firma