Fac-simile domanda di ammissione
da compilare in carta semplice.
                              Al   direttore  generale  dell'U.L.S.S.
                              n. 7  -  via Lubin, 16 - 31053 Pieve di
                              Soligo (Treviso)
    ..I..   sottoscritt.......   chiede   di  partecipare  all'avviso
quinquennale  per  Direttore unita' operativa complessa cure primarie
distretto  socio  sanitario  Sud  -  discipline:  Organizzazione  dei
servizi   sanitari   di   base   o   geriatria   indetto  da  codesta
Amministrazione con deliberazione n. .... del ..............
    Dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  consapevole  delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000  per  le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci:
      a) di essere nat.. a ..... il..... e di risiedere attualmente a
in via n. ;
      b) di  essere  in  possesso  della  cittadinanza italiana (sono
equiparati  ai  cittadini italiani gli italiani non appartenenti alla
Repubblica)  o  cittadinanza  di uno dei Paesi dell'Unione Europea. I
cittadini  degli  stati membri dell'Unione Europea devono dichiarare,
altresi',  di  godere dei diritti civili e politici anche nello stato
di appartenenza o provenienza, ovvero i motivi di mancato godimento e
di  avere  adeguata  conoscenza  della  lingua  italiana (decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri 7 febbraio 1994, n. 174);
      c) di  essere  in  possesso  dell'idoneita'  all'impiego  senza
alcuna  limitazione  specifica per la funzione richiesta dal posto in
oggetto;
      d) di  essere/non  essere  iscritt   nelle liste elettorali del
comune di ..... (1);
      e) di  avere/non  avere  riportato  condanne penali e avere/non
avere procedimenti penali in corso (2);
      f) di   essere   in  possesso  del  diploma  di  laurea:  .....
conseguito in data ..... presso;
      g) di essere in possesso dell'abilitazione professionale: .....
conseguita nell'anno presso;
      h) di  essere  in  possesso  della  specializzazione  in: .....
conseguita nell'anno ..... presso;
      i) di essere in possesso del requisito relativo all'anzianita':
(specificare).....;
      j) di  essere iscritto all'ordine professionale della provincia
di .....;
      k) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari: .....;
      l)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  .....  (3)  e le cause di risoluzione dei precedenti
rapporti di pubblico impiego;
      m) di  avere/non  avere  diritto,  per  sostenere il colloquio,
all'ausilio necessario in relazione al proprio handicap (4);
      n) che il numero di codice fiscale e' il seguente:.....;
      o) di  accettare  tutte le indicazioni contenute nel bando e di
dare  espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato
alla   gestione  della  procedura  concorsuale  e  degli  adempimenti
conseguenti: .....;
      p) che   l'indirizzo   al   quale   deve   essere   fatta  ogni
comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: .....;
    Sig. .....
via.....
c.a.p. ..... comune ..... prov. ..... telefono .....
                          Dichiara inoltre
    Che  i  documenti  allegati sono conformi agli originali ai sensi
dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
A  tal  fine  si  allega la fotocopia di un documento di identita' in
corso di validita' ..... n. ..... rilasciato in data da
      Data, ..................................
Firma...................................      (ai  sensi dell'art. 39
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 la sottoscrizione
non necessita di alcuna autentica)
      (1)  in  caso  positivo,  specificare  in quale Comune; in caso
negativo,   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime;
      (2) in caso affermativo, specificare quali;
      (3)   in  caso  affermativo,  specificare  la  denominazione  e
l'indirizzo  dell'Ente, il periodo (specificare esattamente le date),
il  profilo,  se  a  tempo  determinato  o  indeterminato, il tipo di
rapporto  (tempo pieno, tempo definito, tempo unico, part time ecc.),
eventuali   periodi   di   aspettativa  e  gli  eventuali  motivi  di
cessazione;
      (4)  tale  precisazione  e'  richiesta  solo  ai  portatori  di
handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104.