Allegato A
Fac-simile domanda
di ammissione (in carta semplice)
                              Al   direttore  generale  dell'U.L.S.S.
                              n. 3  via dei Lotti, 40 - 36061 Bassano
                              del Grappa (Vicenza)
    ...l...  sottoscritt... chiede di partecipare all'avviso pubblico
indetto  da codesta amministrazione per il conferimento dell'incarico
quinquennale di
    Dichiara  ai  sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica  28 dicembre  2000  n. 445  (dichiarazioni  sostitutive di
certificazione), sotto la propria responsabilita' e consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica  28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsita'
in atti e di dichiarazioni mendaci, quanto di seguito:
      a) di essere nat... a il e risiedere a in via n. ..........;
      b) di  essere in possesso della cittadinanza italiana, salve le
equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti;
      c) di  essere/non  essere  iscritt.. nelle liste elettorali del
comune di (1);
      d) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non essere
destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure
di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi
iscritti   nel   casellario   giudiziale   ai   sensi  della  vigente
normativa(2);
      e) di   non   essere   a  conoscenza  di  essere  sottoposto  a
procedimenti penali;
      f) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ;
      g) di   essere   in   possesso   del  diploma  di  abilitazione
all'esercizio  della professione di medico-chirurgo acquisito in data
;
      h) di   essere  in  possesso  dell'anzianita'  di  servizio  di
anni......... e della specializzazione in come richiesto dal bando;
      i) di     essere     iscritto    all'albo    dell'Ordine    dei
medici-chirurghi;
      j) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi  militari: (precisare le situazioni relative all'adempimento
degli  obblighi  militari,  ivi  comprese quelle attestate nel foglio
matricolare dello stato di servizio);
      k) di   avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (3)  e  di  non  essere  incorso nella destituzione,
dispensa  o  decadenza  da  precedenti  impieghi  presso  la pubblica
amministrazione;
      l) che il numero di codice fiscale e' il seguente:
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione  relativa  al presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      sig. via c.a.p. comune prov. telefono
        Data, .................................
                                Firma ...........................
    (1) in  caso  positivo,  specificare  in  quale  comune;  in caso
negativo,   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime;
    (2) in caso affermativo, specificare quali;
    (3) in  caso  affermativo,  specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.