Allegato A Fac-simile domanda di ammissione (in carta semplice) Al direttore generale dell'U.L.S.S. n. 3 via dei Lotti, 40 - 36061 Bassano del Grappa (Vicenza) ...l... sottoscritt... chiede di partecipare all'avviso pubblico indetto da codesta amministrazione per il conferimento dell'incarico quinquennale di Dichiara ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 (dichiarazioni sostitutive di certificazione), sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsita' in atti e di dichiarazioni mendaci, quanto di seguito: a) di essere nat... a il e risiedere a in via n. ..........; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti; c) di essere/non essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di (1); d) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa(2); e) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; f) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ; g) di essere in possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione di medico-chirurgo acquisito in data ; h) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni......... e della specializzazione in come richiesto dal bando; i) di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici-chirurghi; j) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: (precisare le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio); k) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (3) e di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso la pubblica amministrazione; l) che il numero di codice fiscale e' il seguente: Chiede, infine, che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: sig. via c.a.p. comune prov. telefono Data, ................................. Firma ........................... (1) in caso positivo, specificare in quale comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; (2) in caso affermativo, specificare quali; (3) in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.