Schema esemplificativo della domanda
non soggetta all'imposta di bollo
                              Al  Direttore  generale  -  U.S.L. n. 4
                              Terni   Serv.  concorsi,  assunzioni  e
                              reclutamento  personale - via Bramante,
                              37 - 05100 Terni
    Il/la  sottoscritto/a  ,  nato/a  a (Prov. di ) il , residente in
(Prov ) c.a.p. via n ......
                               Chiede
di  partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico
di  Direttore  di  struttura complessa, profilo professionale medico,
area  medica  e  delle  specialita'  mediche,  disciplina di medicina
interna,  da  assegnare  all'Unita'  operativa  d'urgenza del P.O. di
Orvieto pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ..... del ..........
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      di  essere  cittadino/a  italiano/a  (o di uno dei Paesi membri
dell'Unione europea);
      di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se
cittadino italiano);
      di  avere  o  non  avere  riportato  condanne  penali  (in caso
affermativo   indicare   le  condanne  riportate,  in  caso  negativo
dichiararne espressamente l'assenza);
      di  essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito
presso in data ;
      di essere in possesso della seguente specializzazione
      conseguita presso in data ;
      di  essere  iscritto/a all'Albo professionale degli al n. .....
della provincia di ;
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari ;
      il   possesso  degli  altri  seguenti  requisiti  specifici  di
ammissione: ;
      di possedere l'idoneita' fisica all'incarico;
      di  avere  prestato  servizio  presso pubbliche amministrazioni
(indicare  gli  eventuali  servizi  prestati  come  impiegato  presso
pubbliche  amministrazioni  e  le  cause di risoluzioni di precedenti
rapporti di pubblico impiego);
      di  eleggere  il  proprio domicilio in (citta', provincia, via,
n. civico, c.a.p.) Telefono:
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali  forniti con la presente richiesta possano essere trattati,
nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti
connessi al presente avviso.
      Data,
                                                                Firma