Schema esemplificativo della domanda non soggetta all'imposta di bollo Al Direttore generale - U.S.L. n. 4 Terni Serv. concorsi, assunzioni e reclutamento personale - via Bramante, 37 - 05100 Terni Il/la sottoscritto/a , nato/a a (Prov. di ) il , residente in (Prov ) c.a.p. via n ...... Chiede di partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico di Direttore di struttura complessa, profilo professionale medico, area medica e delle specialita' mediche, disciplina di medicina interna, da assegnare all'Unita' operativa d'urgenza del P.O. di Orvieto pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ..... del .......... A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': di essere cittadino/a italiano/a (o di uno dei Paesi membri dell'Unione europea); di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se cittadino italiano); di avere o non avere riportato condanne penali (in caso affermativo indicare le condanne riportate, in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza); di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso in data ; di essere in possesso della seguente specializzazione conseguita presso in data ; di essere iscritto/a all'Albo professionale degli al n. ..... della provincia di ; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; il possesso degli altri seguenti requisiti specifici di ammissione: ; di possedere l'idoneita' fisica all'incarico; di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicare gli eventuali servizi prestati come impiegato presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego); di eleggere il proprio domicilio in (citta', provincia, via, n. civico, c.a.p.) Telefono: Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente avviso. Data, Firma