Schema di domanda
                            Al  direttore di zona territoriale n. 3 -
                            Via Ceccarini, 38 - 61032 Fano (Pesaro)
    Il/La  sottoscritto/a  nato/a a il ............. e residente a in
via  n. ............ c.a.p. ............ tel. ................ chiede
di  essere  ammesso/a  all'avviso  pubblico per il conferimento di un
incarico   quinquennale   di  direttore  di  struttura  complessa  di
otorinolaringoiatria,  emesso  con  determina  n. 821 del 14 novembre
2007.
    Al fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
      1)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ;
      3) di godere dei diritti politici;
      4) di non avere riportato condanne penali;
      5)  di  essere  in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia ;
      6) di essere in possesso della specializzazione in ;
      7) di essere iscritto/a all'ordine dei medici di ;
      8) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      9)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari ;
      10)    di    avere    prestato    servizio   presso   pubbliche
amministrazioni: ;
      11) di non essere/essere incorso nella destituzione, dispensa o
decadenza da precedente impiego presso P.A., cessato per ;
      12)  di  prestare  consenso  al  trattamento dei dati personali
(legge n. 675/1996).
    Che  ogni  comunicazione  relativa al presente avviso mi verranno
inviate  al  predetto  indirizzo/oppure  al  seguente domicilio: tel.
.........................
    Alla presente domanda allega:
      curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      elenco,  in  triplice  copia,  dei documenti e titoli allegati,
datato e firmato.
    In fede.
      li,
Firma

                  ---->   Vedere a pag. 70   <----