Schema di domanda Al direttore di zona territoriale n. 3 - Via Ceccarini, 38 - 61032 Fano (Pesaro) Il/La sottoscritto/a nato/a a il ............. e residente a in via n. ............ c.a.p. ............ tel. ................ chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico quinquennale di direttore di struttura complessa di chirurgia generale, emesso con determina n. 821 del 14 novembre 2007. Al fine, sotto la propria responsabilita', dichiara: 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; 2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ; 3) di godere dei diritti politici; 4) di non avere riportato condanne penali; 5) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia ; 6) di essere in possesso della specializzazione in ; 7) di essere iscritto/a all'ordine dei medici di ; 8) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 9) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; 10) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni: ; 11) di non essere/essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedente impiego presso P.A., cessato per ; 12) di prestare consenso al trattamento dei dati personali (legge n. 675/1996). Che ogni comunicazione relativa al presente avviso mi verranno inviate al predetto indirizzo/oppure al seguente domicilio: tel. ......................... Alla presente domanda allega: curriculum formativo e professionale datato e firmato; elenco, in triplice copia, dei documenti e titoli allegati, datato e firmato. In fede. li, Firma ----> Vedere a pag. 74 <----