Allegato «A»
  Fac-simile di domanda (da redigersi in carta libera)
                              Al  direttore generale dell'Azienda USL
                              n.   6   di  Palermo  c/o  Dipartimento
                              gestione  delle  risorse  umane  -  via
                              Pindemonte,  88 - Padiglione 23 - 90129
                              Palermo
    Il sottoscritto ..... (a), residente in (provincia di) via/piazza
n.  ,  c.a.p......,  tel.  .....................,  chiede  di  essere
ammesso,  come  da  bando  pubblicato  nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica  Italiana  - 4ª serie speciale - «Concorsi e assunzioni» -
n. ....  del  ....., alla selezione pubblica, per titoli e colloquio,
per  la  copertura,  mediante  incarico  temporaneo, di nove posti di
dirigente  amministrativo presso codesta Azienda unita' sanitaria con
assegnazione   presso   la  seguente  sede  (indicare  con  la  x  il
dipartimento per cui si intende concorrere):
      - n. 4 presso il Dipartimento gestione risorse umane;
      - n. 2 presso il Dipartimento gestione risorse economiche;
      -  n. 2  presso  il  Dipartimento appalti, patrimonio e servizi
economali;
      - n. 1 presso il Dipartimento affari generali e legali.
    A  tal  fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria personale
responsabilita'   e   consapevole   delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci:
      1)  di  essere  nato  a  .......................  (provincia di
..............) il .;
      2)  di  essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero,
precisare il requisito sostitutivo) (b);
      3)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del Comune di
.....................................  (ovvero precisare il motivo di
non iscrizione);
      4)  le  eventuali condanne penali riportate ovvero di non avere
riportato condanne ( rendere la dichiarazione che interessa);
      5)  di  non  avere procedimenti penali in corso ovvero di avere
procedimenti   penali   pendenti   (  rendere  la  dichiarazione  che
interessa);
      6)  di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo di studio .
conseguito  in  data  ......,  presso  ..  e  dei  seguenti ulteriori
specifici  requisiti  di ammissione .................................
(c);
      7)  che  la  propria  posizione  nei  riguardi  degli  obblighi
militari  e'  la  seguente..........  (solo  per i candidati di sesso
maschile);
      8) di non avere mai prestato servizio, con rapporto di impiego,
presso  pubbliche  Amministrazioni  (ovvero,  di  avere prestato o di
prestare  servizio,  con  rapporto  di  impiego,  presso  le seguenti
Pubbliche Amministrazioni ..dal .... al ........... ) (d);
      9)  di  essere  disposto ad assumere servizio presso la sede di
lavoro  spettantegli  ed  assegnata,  e  di  accettare  le condizioni
previste  in  materia  di  impiego  presso le Aziende Sanitarie dalle
vigenti  normative,  incluse quelle concernenti divieti o limitazioni
al libero esercizio della professione;
      10)  che  l'indirizzo  al  quale  deve  essere  fatta pervenire
qualsiasi  comunicazione  relativa  alla  presente  selezione  e'  il
seguente.....;
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali   possano   essere   trattati   nel  rispetto  della  legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al presente concorso.
    Ai  fini  dell'ammissione  e  della  valutazione  di  merito,  il
sottoscritto  allega  n ........... titoli o documenti (e), un elenco
con la specifica dei documenti e dei titoli presentati, un curriculum
formativo  e professionale entrambi, questi ultimi, datati e firmati,
nonche' copia del documento di riconoscimento in corso di validita'.
      Data ....................................
                                              (firma per esteso)
                                         ............................
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           (Allegare copia documento di identita' valido)
Note:
    a) Cognome  e nome; le donne coniugate indicheranno il cognome da
nubili;
    b) i  cittadini  degli Stati membri della CEE debbono dichiarare,
altresi',  di  godere  dei  diritti  civili e politici nello Stato di
appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento,
nonche' di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
    c) indicare  il  possesso  dei  requisiti  specifici indicati nel
presente bando;
    d) indicare eventuali cause di risoluzione di rapporti di impiego
presso pubbliche amministrazioni;
    e) indicare   il   numero   complessivo  di  titoli  e  documenti
presentati.