Allegato «A» Fac-simile di domanda (da redigersi in carta libera) Al direttore generale dell'Azienda USL n. 6 di Palermo c/o Dipartimento gestione delle risorse umane - via Pindemonte, 88 - Padiglione 23 - 90129 Palermo Il sottoscritto ..... (a), residente in (provincia di) via/piazza n. , c.a.p......, tel. ....................., chiede di essere ammesso, come da bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana - 4ª serie speciale - «Concorsi e assunzioni» - n. .... del ....., alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per la copertura, mediante incarico temporaneo, di nove posti di dirigente amministrativo presso codesta Azienda unita' sanitaria con assegnazione presso la seguente sede (indicare con la x il dipartimento per cui si intende concorrere): - n. 4 presso il Dipartimento gestione risorse umane; - n. 2 presso il Dipartimento gestione risorse economiche; - n. 2 presso il Dipartimento appalti, patrimonio e servizi economali; - n. 1 presso il Dipartimento affari generali e legali. A tal fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria personale responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci: 1) di essere nato a ....................... (provincia di ..............) il .; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero, precisare il requisito sostitutivo) (b); 3) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ..................................... (ovvero precisare il motivo di non iscrizione); 4) le eventuali condanne penali riportate ovvero di non avere riportato condanne ( rendere la dichiarazione che interessa); 5) di non avere procedimenti penali in corso ovvero di avere procedimenti penali pendenti ( rendere la dichiarazione che interessa); 6) di essere in possesso del seguente titolo di studio . conseguito in data ......, presso .. e dei seguenti ulteriori specifici requisiti di ammissione ................................. (c); 7) che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari e' la seguente.......... (solo per i candidati di sesso maschile); 8) di non avere mai prestato servizio, con rapporto di impiego, presso pubbliche Amministrazioni (ovvero, di avere prestato o di prestare servizio, con rapporto di impiego, presso le seguenti Pubbliche Amministrazioni ..dal .... al ........... ) (d); 9) di essere disposto ad assumere servizio presso la sede di lavoro spettantegli ed assegnata, e di accettare le condizioni previste in materia di impiego presso le Aziende Sanitarie dalle vigenti normative, incluse quelle concernenti divieti o limitazioni al libero esercizio della professione; 10) che l'indirizzo al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione e' il seguente.....; Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali possano essere trattati nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al presente concorso. Ai fini dell'ammissione e della valutazione di merito, il sottoscritto allega n ........... titoli o documenti (e), un elenco con la specifica dei documenti e dei titoli presentati, un curriculum formativo e professionale entrambi, questi ultimi, datati e firmati, nonche' copia del documento di riconoscimento in corso di validita'. Data .................................... (firma per esteso) ............................ ------ (Allegare copia documento di identita' valido) Note: a) Cognome e nome; le donne coniugate indicheranno il cognome da nubili; b) i cittadini degli Stati membri della CEE debbono dichiarare, altresi', di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento, nonche' di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; c) indicare il possesso dei requisiti specifici indicati nel presente bando; d) indicare eventuali cause di risoluzione di rapporti di impiego presso pubbliche amministrazioni; e) indicare il numero complessivo di titoli e documenti presentati.