Allegato A Fac-simile domanda di ammissione (in carta semplice) Al sig. direttore generale U.L.SS. n. 4 - via Rasa n. 9 - 36016 Thiene Il/La sottoscritto/a ..... chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico, n. ..... /2008, per il conferimento di un incarico di Dirigente sanitario - direttore di struttura complessa (profilo professionale: medici - disciplina: ..... Area medica e delle specialita' mediche); Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: 1) di essere nato a ..... il ..... e di risiedere attualmente a ..... in via ..... n....; 2) di avere il seguente codice fiscale: .....; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o condizione equivalente) (1); 4) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ...................................... (2); 5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: .....; 6) di avere/non avere riportato condanne penali (3) e di non avere procedimenti penali in corso; 7) di essere in possesso del seguente titolo di studio ..... conseguito in data ..... presso .....; 8) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della Provincia di ..... dal .....; 9) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto c) .....; 10) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche Amministrazioni (4); 11) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni; 12) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali, compresi quelli «sensibili», se necessari alla procedura; 13) di impegnarsi, in caso di conferimento dell'incarico, a conseguire l'attestato di formazione manageriale di cui all'art. 5, primo comma, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica 10 dicembre 1997, n. 484, al primo corso utile indetto dalle Amministrazioni competenti. Per i portatori di handicap (si intendono portatori di handicap solo i soggetti riconosciuti tali a seguito di accertamenti effettuati dalle aziende sanitarie locali mediante commissioni mediche di cui all'art. 4 della legge n. 104/1992): ¯F dichiara di essere portatore di handicap ai sensi della legge n. 104/1992 e di aver necessita' dei seguenti ausili: .....; ovvero dei seguenti tempi aggiuntivi: .....; ¯F in sede d'esame in relazione allo specifico handicap:.....; Infine, accetta tutte le indicazioni contenute nel bando e da' espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti. Chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: Sig. ..... via ..... n. ........ c.a.p. ..... Comune ..... Provincia ..... tel. ..... impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario per la dispersione di comunicazioni, dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva, comunicazione del cambiamento. Data .............................. firma ................................. (1) specificare se in possesso di cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea; (2) in caso positivo, specificare di quale comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; (3) in caso affermativo, specificare quali; (4) specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione. N.B.: Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della domanda.