Allegato A
Fac-simile domanda di ammissione
(in carta semplice)
                              Al sig. direttore generale U.L.SS. n. 4
                              - via Rasa n. 9 - 36016 Thiene
    Il/La  sottoscritto/a ..... chiede di essere ammesso/a all'avviso
pubblico,  n.  .....  /2008,  per  il  conferimento di un incarico di
Dirigente  sanitario  -  direttore  di  struttura  complessa (profilo
professionale:  medici  -  disciplina:  .....  Area  medica  e  delle
specialita' mediche);
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1) di essere nato a ..... il ..... e di risiedere attualmente a
..... in via ..... n....;
      2) di avere il seguente codice fiscale: .....;
      3)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
condizione equivalente) (1);
      4)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali del
Comune di ...................................... (2);
      5)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari: .....;
      6)  di  avere/non  avere riportato condanne penali (3) e di non
avere procedimenti penali in corso;
      7)  di  essere  in possesso del seguente titolo di studio .....
conseguito in data ..... presso .....;
      8) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della Provincia di ..... dal .....;
      9)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto c) .....;
      10)  di  avere  prestato  servizio presso le seguenti pubbliche
Amministrazioni (4);
      11)  di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni;
      12)  di  esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli «sensibili», se necessari alla procedura;
      13)  di  impegnarsi,  in  caso di conferimento dell'incarico, a
conseguire  l'attestato  di formazione manageriale di cui all'art. 5,
primo  comma, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica
10 dicembre  1997,  n.  484,  al  primo  corso  utile  indetto  dalle
Amministrazioni competenti.
    Per  i  portatori di handicap (si intendono portatori di handicap
solo   i   soggetti  riconosciuti  tali  a  seguito  di  accertamenti
effettuati   dalle  aziende  sanitarie  locali  mediante  commissioni
mediche di cui all'art. 4 della legge n. 104/1992):
      ¯F  dichiara  di  essere  portatore  di handicap ai sensi della
legge n. 104/1992 e di aver necessita' dei seguenti ausili: .....;
      ovvero dei seguenti tempi aggiuntivi: .....;
      ¯F in sede d'esame in relazione allo specifico handicap:.....;
    Infine,  accetta  tutte  le indicazioni contenute nel bando e da'
espresso  assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla
gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti.
    Chiede  che  ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
fatta al seguente indirizzo:
    Sig.  .....  via  .....  n.  ........  c.a.p.  ..... Comune .....
Provincia ..... tel. .....
impegnandosi   a   comunicare  le  eventuali  variazioni  successive,
riconoscendo che l'amministrazione non assume responsabilita' in caso
di   irreperibilita'   del   destinatario   per   la  dispersione  di
comunicazioni,  dipendente  da  inesatta  indicazione del recapito da
parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva, comunicazione del
cambiamento.
      Data ..............................
                            firma .................................
    (1)  specificare  se in possesso di cittadinanza di uno dei Paesi
dell'Unione  europea;  (2)  in  caso  positivo,  specificare di quale
comune;  in  caso  negativo, indicare i motivi della non iscrizione o
della  cancellazione  dalle  liste medesime; (3) in caso affermativo,
specificare  quali;  (4)  specificare  la  qualifica, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione.
    N.B.:   Il   presente  fac-simile  non  e'  utilizzabile  per  la
presentazione della domanda.