Allegato n. 1
Fac-simile di domanda di partecipazione (da riscrivere a macchina o
in stampatello)
Al Direttore generale - Azienda U.S.L.
n. 7 - Via Dalmazia n. 83 - 09013
Carbonia
Il/la sottoscritto/a
.....................................................................
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al pubblico avviso per
l'affidamento di un incarico di responsabile di Struttura complessa
di ........... ..................... bandito da codesta Azienda e
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. .......... del ...............
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle sanzioni
penali richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di essere nato/a a ..... il ............... e di risiedere a
..... prov. di ............... c.a.p. .................... tel.
........../........................;
2) di essere cittadino/a italiano/a ................... ovvero
specificare l'eventuale requisito sostitutivo
...........................................................;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
.............. .............. - ovvero di non essere iscritto alle
liste elettorali, segnalando i motivi della non iscrizione
.............................................................;
4) di non aver riportato condanne penali e di non essere a
conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato
le seguenti condanne penali ................................. ovvero
di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso
.......................;
5) di essere nella seguente posizione agli effetti e
adempimenti degli obblighi militari
.....................................................................
.;
6) di essere in possesso del diploma di laurea in
....................... conseguito presso l'Universita' di
........................... in data ...............;
7) di essere abilitato/a all'esercizio della professione;
8) di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei
.................. della provincia di ..............................
al n. ..........;
9) di essere in possesso del diploma di specializzazione in
........ ................. conseguito presso
...................................... di .................. in data
...............;
10) di avere maturato l'anzianita' di servizio richiesta come
requisito specifico di ammissione come segue:
Ente .............................. dal ............... al
............... in qualita' di dirigente .................... -
specialista in .................... con contratto di lavoro
........................ (es: contratto subordinato, di consulenza,
di collaborazione .......................), tipologia del contratto
................. (tempo pieno-parziale) per numero ore settimanali
........................... Ricorrono/non ricorrono le condizioni di
cui all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 761/1979. Indicare tutti gli altri eventuali elementi utili alla
valutazione del periodo di lavoro (es. sospensioni dello stesso
....................................... nonche' le cause di
risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto,
dimissioni .................................);
11) di non aver prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni ovvero di avere prestato (indicando i motivi della
risoluzione) ovvero di prestare servizio presso P.A., come sotto
riportato:
P.A. ........................... dal ............... al
............... in qualita' di Dirigente ........................
specialista in .................... con contratto di lavoro
.............. (es: contratto di lavoro subordinato, di consulenza,
di collaborazione .............................), tipologia del
contratto ......................................... (tempo
pieno-parziale) per numero ore settimanali ..............
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all'art. 46 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 761/1979. Indicare tutti gli altri
eventuali elementi utili alla valutazione del periodo di lavoro (es.
sospensioni dello stesso ..............) nonche' le cause di
risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto,
dimissioni ....................................);
12) di non essere ovvero di essere stato destituito o
dispensato dall'impiego presso Pubblica amministrazione (in tal caso
indicare i motivi)
.........................................................;
13) di manifestare il proprio assenso al trattamento dei dati
personali (decreto legislativo n. 196/2003);
14) di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal
bando di selezione;
15) che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli
originali ai sensi degli articoli 19 e 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000.
16) che ogni eventuale comunicazione relativa alla selezione
deve essere fatta al seguente indirizzo:
dott. ................ via ..... c.a.p. ...............
comune ..... provincia ............... tel. ...............
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
- curriculum formativo-professionale;
- certificato delle tipologie delle prestazioni quantitative e
qualitative svolte nonche' della casistica di cui all'art. 6 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997;
- elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati;
- eventuali titoli e documenti, in originale, autenticati o
autocertificati, che il candidato ritenga opportuno presentare;
- copia non autenticata di idoneo documento di identita'
(fronte e retro) in corso di validita', ai fini della dichiarazione
sostitutiva di atto notorio.
Data .....
(Firma) .....