Allegato
  Fac-simile di domanda (da inviarsi su carta semplice)
                              Al Policlinico universitario a gestione
                              diretta      -     Unita'     operativa
                              amministrazione  del  personale  -  Via
                              Colugna, 50 - 33100 Udine
  Il   sottoscritto.....    nato  a  .....  il  .....................
residente in ..... (provincia di .....)  c.a.p. ................  via
.....n.  .....    chiede  di essere ammesso a partecipare al concorso
pubblico, per esami, a due posti di operatore amministrativo - quinta
qualifica  funzionale  -  area  funzionale   amministrativo-contabile
presso il Policlinico universitario a gestione diretta di Udine.
  Il  sottoscritto  dichiara  sotto  la propria responsabilita' e con
finalita' di autocertificazione quanto segue:
  a) di possedere la cittadinanza .....;
  b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
 ............
 .....;
  c) di possedere il titolo di studio di .....;
  d) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego  presso
una  pubblica  amministrazione  e  di  non  essere  stato  dichiarato
decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera  d)
del testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, di non essere stato licenziato
per  giusta  causa  ai  sensi  dell'art.  1, comma 61, della legge n.
662/1996;
  e)  (eventuali  condanne  penali,  anche  se  sia  stata   concessa
amnistia, condono, indulto e perdono giudiziale o procedimenti penali
pendenti);
  f)  di  trovarsi  nella  seguente  condizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari: .....;
  g) di manifestare il proprio consenso, ai sensi degli  artt.  10  e
11,   legge  31  dicembre  1996,  n.  675,  al  trattamento  ed  alla
comunicazione dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per  le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che il conferimento di  tali  dati  e'  obbligatorio  ai  fini  della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
  h) di eleggere domicilio agli effetti del presente concorso in
 .....    via  .....  n.  .....    c.a.p.  ................  telefono
................  riservandosi  di  comunicare  tempestivamente  ogni
variazione dello stesso.
  Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere coniugato, con n.
 .......... figli a carico.
  Dichiara,  sotto  la propria responsabilita', di essere consapevole
delle conseguenze penali di cui all'art. 26  della  legge  4  gennaio
1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni.
  Data .....
                              Firma .....