Ricorso della Regione Lombardia, in persona del Presidente della
giunta regionale pro tempore, on. dott. Roberto Formigoni,
autorizzato con delibera di giunta regionale n. VIII/005465 del 6
ottobre 2007, rappresentata e difesa, come da mandato a margine del
presente atto, dagli avv. Pio Dario Vivone e prof. Beniamino Caravita
di Toritto e presso lo studio del secondo elettivamente domiciliato
in Roma, via di Porta Pinciana, 6;
Contro il Presidente del Consiglio dei ministri pro tempore per
la dichiarazione di illegittimita' costituzionale dell'articolo 1
della legge 3 agosto 2007, n. 120 pubblicata nella Gazzetta Ufficiale
- Serie generale, n. 181 del 6 agosto 2007, recante «Disposizioni in
materia di attivita' libero professionale intramuraria e altre norme
in materia sanitaria», per violazione degli artt. 117, 118, 119 della
Costituzione e dei principi di ragionevolezza (art. 3 Cost.), di buon
andamento (art. 97 Cost.) e di leale collaborazione (art. 120 Cost.).
La legge 3 agosto 2007, n. 120 pubblicata nella Gazzetta
Ufficiale n. 181 del 6 agosto 2007 reca «Disposizioni in materia di
attivita' libero-professionale intramuraria e altre norme in materia
sanitaria».
La possibilita' di ricorrere a prestazioni sanitarie erogate
intramoenia ma in regime di tipo libero-professionale risponde alla
necessita' di garantire il fondamentale diritto alla salute sancito
dall'art. 32 della Costituzione anche sotto il profilo della
autodeterminazione dei singoli, intesa quale libera scelta, in
assenza della quale ogni piu' ampia somministrazione di prestazioni
risulterebbe in verita' lesiva del diritto sociale protetto e non in
grado di soddisfarlo.
Si tratta di attivita' che il personale sanitario esercita al di
fuori dell'orario di lavoro e non in regime ambulatoriale o di
ricovero, in favore e su libera scelta dell'assistito, con oneri
economici a completo carico dello stesso, secondo tariffe
predeterminate. Il ricorso alle prestazioni in regime di libera
professione prevede la corresponsione di una tariffa comprensiva
dell'onorario dei sanitari coinvolti. Il cittadino puo' quindi,
pagando le prestazioni, rivolgersi ad uno specifico specialista
dipendente, in modo diretto e personale stabilendo con lo stesso un
rapporto fiduciario di libera scelta. Gia' nel d.lgs. n. 502 del 1992
(in particolare all'art. 4 comma 10) come modificato dal d.lgs., 19
giugno 1999, n. 229 e' previsto che all'interno dei presidi, delle
aziende ospedaliere siano riservati spazi adeguati per consentire la
libera professionale intramuraria in regime di degenza con camere a
pagamento. La legge qui impugnata reca una disciplina analitica e di
dettaglio sull'attivita' libero-professionale intramuraria e tuttavia
infrange in modo palese il vigente riparto di competenze tra Stato e
Regioni.
Il comma 1 dell'art. 1 prevede che al fine di garantire
l'esercizio dell'attivita' libero-professionale intramuraria, le
Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano debbano
assumere «le piu' idonee iniziative» finalizzate alla realizzazione
di interventi di ristrutturazione edilizia, presso le aziende
sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere
universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli
istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) di
diritto pubblico, allo scopo di creare e rendere disponibili spazi
idonei allo svolgimento di tale attivita'.
Il seguente comma 2 prescrive che l'adozione di tali «piu' idonee
iniziative» dovra' essere portata a compimento entro il termine di
diciotto mesi dalla data del 31 luglio 2007 (e dunque entro 31
gennaio 2009). Durante tale periodo, e negli ambiti in cui non siano
stati ancora applicate le prescritte iniziative, il comma 2 precisa
che continuano ad applicarsi i provvedimenti gia' adottati in
precedenza per la medesima finalita', in deroga al precedente termine
del 31 luglio 2007 (previsto dal comma 2 dell'articolo 22-bis del
decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni,
dalla legge 4 agosto 2006, n. 248). Il medesimo comma 2 prevede
inoltre che, nello stesso arco temporale, le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano procedono all'individuazione e
all'attuazione delle misure dirette ad assicurare, in accordo con le
organizzazioni sindacali delle categorie interessate e nel rispetto
delle vigenti disposizioni contrattuali, il definitivo passaggio al
regime ordinario del sistema dell'attivita' libero-professionale
intramuraria della dirigenza sanitaria, medica e veterinaria del
Servizio sanitario nazionale e del personale universitario che
esplica attivita' assistenziale presso le cliniche e gli istituti
universitari di ricovero e cura, convenzionati con il Servizio
sanitario nazionale (ai sensi dell'art. 39 della legge n. 833 del
1978).
Il comma 3 impone che il collaudo degli interventi di
ristrutturazione edilizia sia conseguito dalle regioni entro il
termine del 31 gennaio 2009; in caso contrario e' prevista la
risoluzione degli accordi di programma per il finanziamento statale
alle regioni.
Il comma 4 precisa poi che puo' essere prevista, ove ne sia
dimostrata la necessita' e nell'ambito delle risorse disponibili,
l'acquisizione di spazi ambulatoriali esterni, aziendali e
pluridisciplinari, per l'esercizio di attivita' sia istituzionali sia
in regime di libera professione intramuraria, i quali corrispondano
ai criteri di congruita' e idoneita' per l'esercizio delle attivita'
medesime, tramite l'acquisto, la locazione, la stipula di
convenzioni, - autorizzate dalle regioni e province autonome previo
parere vincolante da parte del Collegio di direzione e ove non
costituito di una commissione paritetica di sanitari che esercitano
l'attivita' libero-professionale intramuraria, costituita a livello
aziendale. E' altresi' prescritto che le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano devono garantire che le aziende
sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere
universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli
IRCCS di diritto pubblico gestiscano, con integrale responsabilita'
propria, l'attivita' libero-professionale intramuraria, al fine di
assicurarne il corretto esercizio, nel rispetto delle seguenti
modalita':
a) affidamento a personale aziendale, o comunque dall'azienda
a cio' destinato, senza ulteriori oneri aggiuntivi, del servizio di
prenotazione delle prestazioni, da eseguire in sede o tempi diversi
rispetto a quelli istituzionali, al fine di permettere il controllo
dei volumi delle medesime prestazioni, che non devono superare,
globalmente considerati, quelli eseguiti nell'orario di lavoro;
b) garanzia della riscossione degli onorari relativi alle
prestazioni erogate sotto la responsabilita' delle aziende,
policlinici e istituti di cui al comma 1. Agli eventuali oneri si
provvede ai sensi della seguente lettera c);
c) determinazione, in accordo con i professionisti, di un
tariffario idoneo ad assicurare l'integrale copertura di tutti i
costi direttamente e indirettamente correlati alla gestione
dell'attivita' libero-professionale intramuraria, ivi compresi quelli
connessi alle attivita' di prenotazione e di riscossione degli
onorari;
d) monitoraggio aziendale dei tempi di attesa delle
prestazioni erogate nell'ambito dell'attivita' istituzionale;
attivazione di meccanismi di riduzione dei tempi medi di attesa;
garanzia che le prestazioni urgenti vengano effettuate entro 72 ore;
e) prevenzione delle situazioni che determinano un conflitto
di interessi e fissazione delle sanzioni disciplinari e dei rimedi da
applicare in caso di inosservanza delle relative disposizioni, anche
con riferimento all'accertamento delle responsabilita' dei direttori
generali per omessa vigilanza;
f) adeguamento dei provvedimenti per assicurare che
nell'attivita' libero-professionale intramuraria, siano rispettate le
prescrizioni di cui alle lettere a), b) e c) del presente comma,
anche nel periodo di operativita' transitoria, fermo restando il
termine tassativo del 31 gennaio 2009;
g) progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle
prestazioni nell'ambito dell'attivita' istituzionale ai tempi medi di
quelle rese in regime di libera professione intramuraria.
L'art. 1 stabilisce poi, al comma 5, che i soggetti erogatori del
Servizio sanitario nazionale (azienda sanitaria locale, azienda
ospedaliera, azienda ospedaliera universitaria, policlinico
universitario a gestione diretta ed IRCCS di diritto pubblico)
predispongono un piano aziendale (di cui devono assicurare adeguata
pubblicita), in ordine, ai volumi di attivita' istituzionale e di
attivita' libero-professionale intramuraria, con riferimento alle
singole unita' operative. Tali informazioni devono in particolare
riguardare le condizioni di esercizio dell'attivita' istituzionale e
di' quella libero-professionale intramuraria, nonche' i criteri che
regolano l'erogazione delle prestazioni e le priorita' di accesso.
Il comma 6 individua i tempi entro i quali i piani devono essere
presentati alla regione o provincia autonoma competente: e' infatti
previsto che essi debbano essere presentati entro quattro mesi dalla
data di entrata in vigore della legge qui impugnata ed entro un
limite massimo di tre anni dall'approvazione del piano precedente. E'
poi prescritto che la regione o provincia autonoma competente approvi
il piano, o possa richiedere variazioni o chiarimenti, entro sessanta
giorni dalla presentazione. In tale ultima ipotesi essi sono
presentati entro sessanta giorni dalla richiesta medesima ed
esaminati dalla regione o provincia autonoma entro i successivi
sessanta giorni. Subito dopo l'approvazione, la regione o provincia
autonoma trasmette il piano al Ministero della salute. Decorsi
sessanta giorni dalla trasmissione, in assenza di osservazioni da
parte del Ministero della salute, i piani si intendono operativi.
Il comma 7 prevede inoltre che le Regioni e le Province autonome
di Trento e di Bolzano assicurano il rispetto delle previsioni di cui
ai commi 1, 2, 4, 5 e 6 (precedentemente richiamate) anche mediante
l'esercizio di poteri sostitutivi e la destituzione, nell'ipotesi di
grave inadempienza, dei direttori generali delle aziende, policlinici
ed istituti di cui al comma 5.
E' previsto inoltre che qualora la nomina dei direttori generali
suddetti competa ad organi statali, questi ultimi provvedono alla
destituzione su richiesta della regione o della provincia autonoma.
In caso di mancato adempimento degli obblighi a carico delle regioni
e delle province autonome di cui al presente comma, il comma 7
dispone la preclusione all'accesso ai finanziamenti a carico dello
Stato integrativi rispetto ai livelli di disavanzo previsti, di cui
all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato. La legge prevede quindi che il Governo
eserciti i poteri sostitutivi in caso di inadempimento da parte delle
regioni o delle province autonome, anche con riferimento alla
destituzione dei dirigenti delle strutture sanitarie.
Il seguente comma 8 obbliga regioni e province autonome a
trasmettere al Ministro della salute una relazione sullo stato di
attuazione delle attivita' imposte dalla stessa legge n. 120, con
cadenza trimestrale fino al conseguimento effettivo, da parte della
stessa del definitivo passaggio al regime ordinario di cui al comma 2
e successivamente con cadenza annuale.
Il comma 9 prevede la possibilita', esclusivamente per
l'attivita' clinica e diagnostica ambulatoriale, di utilizzare gli
spazi e le attrezzature dedicati all'attivita' istituzionale anche
per l'attivita' libero-professionale intramuraria, dovendosi pero'
garantire la separazione delle attivita' in termini di orari,
prenotazioni e modalita' di riscossione dei pagamenti.
Al comma 10 e' precisato che le convenzioni di cui al comma 4
primo periodo, (relative all'acquisizione di strutture idonee allo
svolgimento dell'attivita' libero-professionale intramuraria), sono
autorizzate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e di
Bolzano per il periodo necessario al completamento, da parte delle
aziende, policlinici o istituti interessati, degli interventi
strutturali necessari ad assicurare l'esercizio dell'attivita'
libero-professionale intramuraria e comunque non oltre il termine del
31 gennaio 2009.
Il comma 11 affida al Collegio di direzione (previsto
dall'articolo 17 del d.Igs. n. 502 del 1992, e successive
modificazioni), o, qualora esso non sia costituito, alla commissione
paritetica di sanitari prevista dal comma 4 dell'art. 1 della legge
120 qui impugnata, il compito di dirimere le vertenze dei dirigenti
sanitari in ordine all'attivita' libero-professionale intramuraria.
Il comma 12 prescrive che le Regioni e le Province autonome di
Trento e di Bolzano dovranno definire una specifica regolamentazione
per l'effettuazione delle prestazioni veterinarie in regime
libero-professionale in ambito intramurario da parte dei dirigenti
veterinari del Servizio sanitario nazionale, in considerazione della
particolare tipologia e modalita' delle stesse.
Il comma 13 prevede inoltre l'attivazione entro tre mesi dalla
data di entrata in vigore della legge e quindi entro il 7 novembre
2007, di un Osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dei
programmi di adeguamento degli ospedali e sul funzionamento dei
meccanismi di controllo a livello regionale e aziendale.
Infine il comma 14 dispone che in ogni caso dall'eventuale
costituzione e dal funzionamento delle commissioni paritetiche
previste dai precedenti commi 4, 5 e 11, nonche' dall'attuazione del
medesimo comma 11, non devono derivare nuovi o maggiori oneri a
carico della finanza pubblica.
L'art. 1 della legge n. 120 del 2007 ignora tutto l'assetto del
riparto di competenze tra Stato e regioni in materia sanitaria cosi'
come si e' sviluppato prima e dopo la Riforma del Titolo V della
Costituzione del 2001 e modifica gli ampi poteri regionali
riconosciuti nell'ambito della sanita'. Cosi' facendo esso infrange
gravemente le competenze riconosciute alla Regione Lombardia dalla
Costituzione, risultando lesivo dell'autonomia ad essa
costituzionalmente garantita per i seguenti motivi di
Diritto
1. - Illegittimita' per violazione dell'art. 117, comma 4, 118
Cost. e per violazione del principi di ragionevolezza (art. 3 Cost.),
buon andamento (art. 97 Cost.) e leale collaborazione (art. 120
Cost.).
1.1. - In via del tutto preliminare e' indispensabile
identificare la materia all'interno della quale le disposizioni qui
impugnate si collocano. E da quanto e' stato ampiamente esposto nella
parte in fatto, non puo' sfuggire a codesta ecc.ma Corte come ci si
trovi palesemente di fronte a disposizioni che incidono pesantemente
all'interno di un settore, l'organizzazione sanitaria,
tradizionalmente affidato alle regioni. La Corte, anche rispetto al
vecchio quadro costituzionale e istituzionale, ha sempre manifestato
chiaramente l'importanza e la necessita' che la gestione e
l'organizzazione della sanita' venisse svolta in modo autonomo dalle
regioni.
Si e' poc'anzi fatto cenno al testo costituzionale originario il
quale prevedeva, all'art. 117, l'attribuzione alle regioni della
potesta' normativa in materia di «assistenza sanitaria ed
ospedaliera». Gia' all'indomani della introduzione delle regioni non
fu facile delimitare l'estensione di tale potesta' normativa e
soprattutto individuare cosa dovesse intendersi per principi
fondamentali della materia rimessi alle leggi cornice statali.
Seppur ci si trovava di fronte ad una competenza circoscritta e
moderatamente limitata dall'intervento statale, e' bene ribadire
ancora che la potesta' normativa regionale andava esercitata
«nell'ambito dei principi fondamentali stabiliti dalla legge dello
Stato», la giurisprudenza di codesta ecc.ma Corte piu' volte ha
provveduto a difenderla e a promuoverla: difatti, nella sentenza
n. 112 del 1975 si legge che «a norma dell'art. 117 Cost., quella
dell'assistenza sanitaria ed ospedaliera e' materia di competenza
delle regioni, le quali potranno quindi, secondo le previsioni
costituzionali, regolarla variamente nel quadro dei principi delle
leggi statali»; ancora piu' chiara, e rivolta nello specifico anche
ai profili organizzativi dell'assistenza sanitaria ed ospedaliera
(merita qui una nota la sentenza n. 457 del 1993 che sottolinea
l'importanza di una efficiente organizzazione sanitaria «in
attuazione del principio sancito dall'art. 32 della Costituzione)»,
e' la pronuncia n. 307 del 1983, dove senza alcun indugio e' stato
affermato che «la materia di cui trattasi attiene all'"assistenza
sanitaria ed ospedaliera", attribuita alle regioni dall'art. 117
della Costituzione. Alle regioni medesime e' percio'
costituzionalmente riservata la generalita' delle correlative
funzioni amministrative». Ma il concetto che ci si trovi di fronte ad
una competenza della Regione torna anche nella sentenza n. 214 del
1988 dove si legge che la disciplina dell'organizzazione sanitaria
«rientra nelle competenze regionali».
1.2. - Al percorso tracciato dalla Costituzione del 1947 e
confermato dalla giurisprudenza costituzionale si e' affiancato poi
il legislatore ordinario.
Con l'istituzione del S.s.n. (legge n. 833 del 1978) fu
completata l'attribuzione alle regioni delle competenze legislative e
amministrative nella materia de qua, mentre allo Stato venne
demandato il compito di determinare, con il concorso regionale, gli
obiettivi della programmazione sanitaria nazionale. Restava altresi'
devoluta alla legge statale, la fissazione dei livelli delle
prestazioni sanitarie da garantire in modo uniforme a tutti i
cittadini (si vedano in particolare gli artt. 3 e 4).
Con la riforma del S.s.n. del 1992, le competenze regionali sono
state meglio precisate, attraverso l'attribuzione delle funzioni in
materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera e di organizzazione
del relativo servizio.
Nel d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, infatti, all'art. 2, comma
1, si legge che «spettano alle regioni e alle province autonome, nel
rispetto dei principi stabiliti dalle leggi nazionali, le funzioni
legislative ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed
ospedaliera»; al successivo comma 2 (poi modificato dall'art. 7 del
d.lgs. n. 517 del 1993), e' disposto che «spettano alle Regioni la
determinazione dei principi sull'organizzazione dei servizi e
sull'attivita' destinata alla tutela della salute e dei criteri di
finanziamento delle unita' sanitarie locali e delle aziende
ospedaliere, le attivita' di indirizzo tecnico, promozione e supporto
nei confronti delle predette unita' sanitarie locali ed aziende,
anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della
qualita' delle prestazioni sanitarie».
Con il d.lgs. n. 112 del 1998 vengono conferite alle regioni
«tutte le funzioni e i compiti amministrativi in tema di salute umana
e sanita' veterinaria, salvo quelli espressamente mantenuti allo
Stato» (art. 114, comma 1). Tra i compiti e funzioni amministrative
attribuite alle regioni l'art. 115 comma 2 prevede espressamente:
l'approvazione dei piani e dei programmi di settore non aventi
rilievo e applicazione nazionale; l'adozione dei provvedimenti
puntuali e l'erogazione delle prestazioni; la verifica della
conformita' rispetto alla normativa nazionale e comunitaria di
attivita', strutture, impianti, laboratori, officine di produzione,
apparecchi, modalita' di lavorazione, sostanze e prodotti, ai fini
del controllo preventivo, nonche' la vigilanza successiva, ivi
compresa la verifica dell'applicazione della buona pratica di
laboratorio. Il d.lgs. n. 229 del 1999 (c.d. «decreto Bindi»),
integrando e modificando le disposizioni del d.lgs. n. 502 del 1992,
ha rafforzato i poteri regionali. E' stato introdotto il
comma 2-quater secondo il quale «le regioni, nell'ambito della loro
autonomia, definiscono i criteri e le modalita' anche operative per
il coordinamento delle strutture sanitarie operanti nelle aree
metropolitane di cui all'articolo 17, comma 1, della legge 8 giugno
1990, n. 142, nonche' l'eventuale costituzione di appositi
organismi»; il comma 2-quinquies dove si legge che «la legge
regionale disciplina il rapporto tra programmazione regionale e
programmazione attuativa locale, definendo in particolare le
procedure di proposta, adozione e approvazione del Piano attuativo
locale e le modalita' della partecipazione ad esse degli enti locali
interessati. Nelle aree metropolitane il piano attuativo
metropolitano e' elaborato dall'organismo di cui al comma 2-quater,
ove costituito»; il comma 2-sexies poi prevede ulteriori compiti
attribuiti alle regioni tra cui: l'articolazione del territorio
regionale in unita' sanitarie locali; l'assistenza distrettuale e
l'assistenza ospedaliera, salvo quanto previsto dal presente decreto
per quanto attiene alle aziende ospedaliere di rilievo nazionale e
interregionale e alle altre strutture pubbliche e private accreditate
(lett. a); i principi e criteri per l'adozione dell'atto aziendale di
diritto privato di costituzione delle ex-Usl (lett. b); la
definizione dei criteri per l'articolazione delle unita' sanitarie
locali in distretti (lett. c); il finanziamento delle unita'
sanitarie locali (lett. d); le modalita' di vigilanza e di controllo
sulle unita' sanitarie locali, nonche' di valutazione dei risultati
delle stesse (lett. e); le forme di gestione degli eventuali
indebitamenti per le usi (lett. g).
1.3. - E' ancora utile ricordare come, nelle more dell'entrata in
vigore della legge cost. n. 3 del 2001, vale a dire dopo
l'approvazione parlamentare ma poco prima dell'esito positivo del
referendum, in data 8 agosto 2001 veniva siglato, ai sensi
dell'art. 4 del d.lgs. n. 281/1997, un Accordo tra il Governo, le
regioni e le province autonome in attuazione del generale principio
di leale collaborazione tra i differenti livelli di governo. Ebbene,
anche all'interno di questo documento, che e' nato con l'obiettivo di
affermare in materia il principio di responsabilita' nonche' la
necessita' di salvaguardare i livelli essenziali di assistenza, vi
sono tracce evidenti dell'intenzione di confermare e semmai
rinvigorire i poteri regionali sull'organizzazione sanitaria.
In particolare, «il Governo si impegna ad attribuire alle
regioni, fermo restando quanto gia' richiamato nelle lettere b) e c)
del presente punto, autonomia nel settore dell'organizzazione della
sanita» (par. 9).
La ratio dell'Accordo e' stata quella di attribuire alle regioni
la piu' ampia autonomia nella organizzazione dell'assistenza
sanitaria e ospedaliera regionale al fine di consentire alle stesse
di mantenere i tetti di spesa concordati, ossia di mantenere fede
alle responsabilita' assunte con l'Accordo.
Alla luce di quanto detto, e' possibile affermare che le regioni,
ben prima della Riforma del Titolo V della Costituzione del 2001,
erano titolari di diverse e dettagliate competenze in materia
sanitaria, con particolare riguardo ai profili organizzativi e
gestionali.
1.4. - Si e' quindi giunti, con la legge costituzionale 18
ottobre 2001, n. 3, alla Riforma del Titolo V della Costituzione, con
la quale sono stati profondamente modificati, da un lato, l'assetto
della distribuzione delle competenze legislative regolamentari e
amministrative tra lo Stato, le regioni e gli enti locali,
dall'altro, il quadro dei rapporti tra tali enti.
Con riguardo in particolare alla materia della sanita', il nuovo
testo dell'art. 117 Cost. individua solo un ambito competenziale
espresso, quello della «tutela della salute», inserito al comma 3 tra
le competenze di tipo concorrente. Nulla si dice rispetto alla
«vecchia» materia dell' «assistenza sanitaria e ospedaliera». Cio'
vuol dire che quest'ultima, una volta che non e' piu' contemplata
nell'elenco delle materie su cui insiste la competenza concorrente,
deve essere ricondotta alla competenza esclusiva delle Regioni.
A supporto di tale tesi si segnala la circolare del Ministero
della salute, n. 1, Prot. n. 1001/2558 - g/0321, del 17 gennaio 2002,
nella quale, in riferimento al problema dell'assistenza indiretta, si
dice che «in considerazione della esclusiva competenza regionale in
subiecta materia», il Ministero ha rilevato l'opportunita' di
rimettere integralmente alle autonome valutazioni e iniziative delle
regioni «ogni determinazione in merito alla individuazione di idonee
misure in sede normativa e/o amministrativa qualora nei rispettivi
ambiti territoriali si rendesse necessaria la prosecuzione del
ricorso a prestazioni erogabili solo in forma di assistenza
indiretta, cio' al fine di garantire all'utenza, nella forma piu'
completa e senza discriminazioni, la tutela del diritto alla salute».
La suddetta riconducibilita' alla competenza esclusiva regionale,
ha trovato conferma da parte del Tribunale amministrativo regionale
Lombardia, Sez. 1ª, che, con ordinanza n. 564 del 2002, ha respinto
la domanda di sospensione della d.g.r. 7839/2002, con la quale erano
stati individuati gli studi odontoiatrici da sottoporre ad
autorizzazione ed i relativi requisiti.
Il Tribunale amministrativo regionale Lombardia, infatti, ha
affermato che «e' dubbio se l'individuazione degli studi da
sottoporre a regime autorizzatorio e dei relativi requisiti attenga a
materia (professioni, tutela della salute) riconducibile all'ambito
della legislazione concorrente (in cui residua allo Stato il potere
di dettare principi fondamentali) ovvero a materia (assistenza
sanitaria) gia' di spettanza regionale (art. 117 vecchio testo) e
oggi totalmente rimessa alla potesta' legislativa regionale senza
alcuna possibilita' di interferenza dello Stato». Il dubbio,
pertanto, secondo il Tribunale amministrativo regionale Lombardia e'
se l'autorizzazione all'esercizio delle attivita' sanitarie sia
riconducibile alla materia professioni o tutela della salute da un
lato, o assistenza sanitaria dall'altro; non certo sul fatto che
quest'ultima sia di competenza esclusiva regionale. Laddove si
dovesse ricondurre la materia dell'autorizzazione all'esercizio di
attivita' sanitarie alla competenza esclusiva regionale, in tema di
«assistenza sanitaria e ospedaliera», non vi sarebbe spazio per alcun
tipo di interferenza statale; in altre parole, lo Stato non potrebbe
prevedere, ne' l'autorizzazione all'esercizio dell'attivita'
sanitaria, ne', a maggior ragione, potrebbe fissare i requisiti per
la suddetta autorizzazione. Ma anche codesta ecc. ma Corte ha fornito
un contributo decisivo in tal senso. Nella sentenza n. 328 del 2006
ha chiarito che «l'atto, in specie nella parte in cui definisce i
requisiti che le...societa' ed associazioni tecnico-scientifiche
delle professioni sanitarie - che chiedono il riconoscimento - devono
possedere per poter svolgere attivita' di collaborazione con le
istituzioni sanitarie, incide, infatti, sulla materia sanita', con
profili che attengono, in particolare, all'organizzazione sanitaria,
e non gia' ... alla determinazione di livelli essenziali delle
prestazioni sanitarie, essendo tale titolo di legittimazione
dell'intervento statale invocabile solo «in relazione a specifiche
prestazioni delle quali la normativa statale definisca il livello
essenziale di erogazione» sentenze n. 285, n. 120 del 2005, n. 423
del 2004), di cui nella specie non si tratta. In questa materia,
«l'art. 117 e l'art. 118 della Costituzione, a seguito della riforma
del titolo V della parte seconda della Costituzione, delineano forme
piu' ampie di autonomia rispetto a quelle gia' attribuite dallo
statuto» (il caso di specie ha riguardato la Regione Trentino
Alto-Adige e la Provincia autonoma di Bolzano). «La sanita', d'altro
canto», ha proseguito la Corte, «e' ripartita fra la materia di
competenza regionale concorrente della "tutela della salute" ... e
quella dell'organizzazione sanitaria, in cui le Regioni possono
adottare "una propria disciplina anche sostitutiva di quella statale"
(sentenza n. 510 del 2002)».
1.5. - Le disposizioni qui impugnate evidenziano
inequivocabilmente la volonta' di comprimere gli spazi di autonomia
regionale in materia di organizzazione sanitaria. Infatti, in tale
materia, di pertinenza esclusiva regionale, lo Stato non avrebbe
titolo di intervento se non per la determinazione dei livelli
essenziali di assistenza. Questi, come chiarito dalla sent. n. 88 del
2003, attribuiscono al legislatore statale «un fondamentale strumento
per garantire il mantenimento di un'adeguata uniformita' di
trattamento sul piano dei diritti di tutti i soggetti, pur in un
sistema caratterizzato da un livello di autonomia regionale e locale
decisamente accresciuto».
Ed invero, al contrario, non vi e' traccia di alcun elemento
attinente alla garanzia dell'uniformita' dei diritti e delle
prestazioni, nelle disposizioni qui impugnate. Infatti l'art. 1 della
legge n. 120 del 2007 impone la ristrutturazione edilizia per
garantire l'esercizio dell'attivita' libero professionale
intramuraria; definisce le modalita' di acquisizione di spazi
ambulatoriali esterni, aziendali e pluridisciplinari (acquisto,
locazione, stipula di convenzioni, da effettuarsi previo parere
vincolante da parte del Collegio di direzione o, in sua vece, ove non
costituito, da parte di una commissione paritetica di sanitari che
esercitano l'attivita' libero-professionale intramuraria); impone la
determinazione, in accordo con i professionisti, di tariffe idonee ad
assicurare l'integrale copertura dei costi correlati alla gestione
dell'attivita' libero-professionali intramurarie.
In conclusione, e' palese come l'ambito, all'interno del quale
incidono le disposizioni dell'art. 1 della legge qui impugnata, sia
quello dell'organizzazione sanitaria: si tratta di un ambito su cui,
ben prima della Riforma del Titolo V del 2001, le regioni
esercitavano precise funzioni normative ed amministrative e sul quale
la predetta Riforma ha operato un sostanziale ampliamento e
rinvigorimento, affidandola alla competenza residuale esclusiva delle
Regioni.
2. - Illegittimita' per violazione dell'ari. 117, comma 3, 118
Cost. e per violazione dei principi di ragionevolezza (art. 3 Cost.),
buon andamento (art. 97 Cost.) e leale collaborazione (art. 120
Cost.).
2.1. - Qualora codesta ecc. ma Corte dovesse ritenere che
l'ambito, nel quale si muove la legge statale oggetto della presente
impugnazione, non sia quello dell'organizzazione sanitaria o non
dovesse ricondurre quest'ultima nella competenza residuale regionale
ex art. 117, comma 4, Cost., le disposizioni qui impugnate sarebbero
altrettanto costituzionalmente illegittime.
Ed infatti, in questo caso, l'ambito materiale non potrebbe che
essere quello della «tutela della salute» su cui la competenza
statale deve limitarsi alla determinazione dei principi fondamentali.
Al contrario, la disciplina prevista dall'art. 1 della legge n. 120
e' estremamente dettagliata e minuziosa non lasciando alcun margine
discrezionale all'ente regionale.
2.2. - A seguito della Riforma del 2001, le regioni sono divenute
titolari in materia di una competenza legislativa concorrente dai
confini piu' ampi rispetto a quella assicurata dal testo antecedente
dell'art. 117 Cost, come piu' volte ribadito da codesta ecc. ma
Corte, a partire dalla gia' citata pronuncia n. 510 del 2002.
Nella sentenza n. 181 del 2006 si legge che «il «nuovo quadro
costituzionale» ... e', tra l'altro, caratterizzato dall'inserimento
nell'ambito della legislazione concorrente ... anzitutto della
materia «tutela della salute», assai piu' ampia rispetto alla
precedente materia «assistenza sanitaria ospedaliera» (v. anche Corte
cost., n. 270 del 2005, ivi richiamata). «Versandosi in materia...di
competenza legislativa ripartita tra Stato e regioni, spetta al primo
la fissazione dei principi fondamentali, mentre alle seconde compete
dettare la disciplina attuativa di tali principi con l'autonomia e
l'autodeterminazione che, nel disegno costituzionale, ad esse sono
state riconosciute».
Nelle ultimissime pronunce tale principio e' stato piu' volte
ribadito: nella sentenza n. 105 del 2007 (ma si veda anche la
successiva n. 162 del 2007) la Corte «ha precisato che la materia
della sanita', dopo la riforma del Titolo V della Parte II della
costituzione, ricomprende sia la tutela della salute, che assume oggi
un significato piu' ampio rispetto alla precedente materia
dell'assistenza sanitaria e ospedaliera, sia l'organizzazione
sanitaria in senso stretto, nella quale le Regioni possono adottare
una disciplina anche sostitutiva di quella statale».
Anche la giurisprudenza amministrativa e' intervenuta per
distinguere nettamente i poteri statali da quelli regionali
all'interno della materia «tutela della salute»: «in materia di
organizzazione degli strumenti di tutela della salute, l'art. 117
commi 2 e 3, cost., dispone una suddivisione dei compiti legislativi
(ed amministrativi) tra lo Stato e le regioni nel senso che al primo
e' attribuita quella competenza che garantisce il valore della
solidarieta' e dell'uguaglianza generali con l'indicazione dei
livelli minimi di prestazione sociale, e alle seconde la competenza
concorrente sull'organizzazione dei servizi, sulla scorta dei
principi fondamentali fissati dalla legislazione statale» (C.d.S.,
sez. IV, n. 398 del 2004). Sulla stessa lunghezza d'onda e' la
sentenza Tribunale amministrativo regionale Lazio, sez. n. 6252 del
2002: «alle Regioni ... invece, e' attribuita la potesta' di
provvedere non gia' alla minima uniformita' garantita - che spetta
alla legislazione statale esclusiva - bensi', ed in concorso con lo
Stato, all'approntamento delle misure occorrenti che attualizzano
l'obbligo assunto con i cittadini, all'uopo tenendo conto delle
proprie specificita' territoriali e locali».
2.3. - Proprio alla luce di questa consolidata ampiezza della
materia concorrente «tutela della salute», non e' da escludere che i
diversi punti disciplinati dalla legge n. 120/2007, che si ricorda
reca «Disposizioni in materia di attivita' libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria», e in particolare
quelli disciplinati dall'articolo 1 che col presente atto si impugna,
possano essere tutti ricondotti sotto questo specifico ed unico
ambito competenziale.
Cio' tuttavia non salverebbe l'articolo 1 della legge n. 120 del
2007 dalla dichiarazione di illegittimita' costituzionale perche'
nessuna delle disposizioni in esso contenute e' configurabile come
«principio fondamentale».
2.4. - Come gia' piu' volte ricordato, con la Riforma del Titolo
V del 2001, nel settore sanitario spetta allo Stato (ex art. 117,
comma 2, lett. m) assicurare una unita' di trattamento e
l'essenzialita' delle prestazioni sanitarie su tutto il territorio
nazionale (LEA), e l'individuazione dei principi fondamentali
all'interno del nuovo e piu' ampio ambito competenziale della «tutela
della salute»: in riferimento a quest'ultimo tipo di intervento, lo
Stato deve quindi predisporre un quadro normativo di base capace di
assicurare un indirizzo generale alle diverse Regioni che,
nell'ambito del relativo territorio, potranno disciplinare
l'organizzazione e la fornitura dei servizi sanitari in autonomia e
nel rispetto di tali principi fondamentali statali.
Questa fluidita' del rapporto tra Stato e regioni in ambito
sanitario emerge anche da quanto affermato dal Consiglio di Stato in
sede consultiva, secondo il quale «nel nuovo sistema di legislazione
concorrente spetta, invero, allo Stato solo il potere di determinare
i tratti della disciplina che richiedono, per gli interessi
indivisibili da realizzare, un assetto unitario (i cosiddetti
principi fondamentali). Va riconosciuto, invece, alla legge regionale
... il compito di dare vita a discipline diversificate che si
innestino nel tronco dell'assetto unitario espresso a livello di
principi fondamentali» (C.d.S., Adun. gen., parere 11 aprile 2002,
n. 1/2002).
Sulla forza normativa dei principi fondamentali torna ancora
utile citare la sentenza n. 181 del 2006 dove codesta ecc.ma Corte,
richiamando una sua pronuncia precedente, la n. 390 del 2004, ha
affermato che «il rapporto tra norma "di principio" e norma "di
dettaglio" deve essere inteso nel senso che l'una "puo' prescrivere
criteri (...) ed obiettivi"», all'altra invece spettando
l'individuazione degli «strumenti concreti da utilizzare per
raggiungere quegli obiettivi». Ed e' esattamente cio' che si e'
verificato nel caso di specie dove la norma statale ha fissato
l'obiettivo della designazione del direttore della struttura
sanitaria attraverso una valutazione comparativa di una rosa di
candidati selezionati da apposita commissione, e la norma regionale
ha determinato, invece, «solo le modalita' di formazione di tale
rosa».
Puo' essere ancora utile, sulla portata dei «principi
fondamentali» quanto affermato da codesta ecc.ma Corte nella sentenza
n. 279 del 2005: qui si trattava di distinguere la competenza statale
(esclusiva ex art. 117, comma 2, lett. n) in materia di «norme
generali sull'istruzione» da quella (concorrente ex art. 117, comma
3) e limitata alla determinazione dei principi fondamentali. Ebbene
la Corte ha affermato che «le norme generali cosi' intese si
differenziano, nell'ambito della stessa materia, dai principi
fondamentali i quali, pur sorretti da esigenze unitarie, non
esauriscono in se stessi la loro operativita', ma informano,
diversamente dalle prime, altre norme, piu' o meno numerose».
2.5. - Alla luce delle caratteristiche che, secondo la
giurisprudenza costituzionale, i principi fondamentali devono
possedere, e considerato che essi rappresentano l'unica via di
legittimazione dell'intervento statale nelle materie di potesta'
concorrente, e' del tutto evidente che le previsioni contenute
nell'art. 1, e qui impugnate, siano ben lontane dal configurarsi come
tali, e quindi sono costituzionalmente illegittime.
Ed infatti, l'art. 1, comma 1 della legge n. 120 del 2007 impone
di completate le opere di ristrutturazione edilizia per garantire
l'esercizio dell'attivita' libero-professionale, sotto pena di
risoluzione degli accordi di programma e, il seguente comma 2, impone
a tal fine il termine perentorio del 31 gennaio 2009). La normativa
qui impugnata impone altresi' (al comma 3, art. 1) che anche il
collaudo degli interventi di ristrutturazione edilizia sia conseguito
dalle Regioni entro il termine del 31 gennaio 2009, a pena di
risoluzione degli accordi di programma per il finanziamento statale
alle Regioni. E' quindi previsto, ove ne sia dimostrata la necessita'
e nell'ambito delle risorse disponibili, la possibilita' di
acquisizione di spazi ambulatoriali esterni, aziendali e
pluridisciplinari, per l'esercizio di attivita' sia istituzionali sia
in regime di libera professione intramuraria, i quali corrispondano
ai criteri di' congruita' e idoneita' per l'esercizio delle attivita'
medesime: di tale acquisizione ne vengono precisate le modalita'
possibili (acquisto, locazione, stipula di convenzioni)
Inoltre, la legge prescrive che le Regioni e le Province autonome
di Trento e di Bolzano devono garantire che le aziende sanitarie
locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie,
i policlinici universitari a gestione diretta e gli IRCCS di diritto
pubblico gestiscano, con integrale responsabilita' propria,
l'attivita' libero-professionale intramuraria, al fine di assicurarne
il corretto esercizio, nel rispetto di modalita', secondo un
analitico elenco di modalita', relative al personale aziendale da
impiegare, alla garanzia della riscossione degli onorari relativi
alle prestazioni erogate, al tariffario dei professionisti, al
monitoraggio aziendale dei tempi di attesa delle prestazioni erogate
nell'ambito dell'attivita' istituzionale, alla prevenzione delle
situazioni che determinano un conflitto di interessi e alla
fissazione delle sanzioni disciplinari e dei rimedi da applicare in
caso di inosservanza delle relative disposizioni, anche con
riferimento all'accertamento delle responsabilita' dei direttori
generali per omessa vigilanza, o ancora, ai tempi di erogazione delle
prestazioni nell'ambito dell'attivita' istituzionale e in regime di
libera professione intramuraria.
L'art. 1, comma 5, impone ai soggetti erogatori del Servizio
sanitario nazionale la messa a punto di un piano aziendale (a cui
dovra' essere data adeguata pubblicita' secondo modalita' previste
dalla stessa norma impugnata), in ordine, ai volumi di attivita'
istituzionale e di attivita' libero-professionale intramuraria, con
riferimento alle singole unita' operative. I piani, secondo quanto
previsto dal comma 6, devono essere presentati alla regione o
provincia autonoma competente entro quattro mesi dalla data di
entrata in vigore della legge qui impugnata ed entro un limite
massimo di tre anni dall'approvazione del piano precedente. Alla
regione o provincia autonoma competente che approvi il piano, e'
concesso di poter richiedere variazioni o chiarimenti, entro sessanta
giorni dalla presentazione. In tale ultima ipotesi essi sono
presentati entro sessanta giorni dalla richiesta medesima ed
esaminati dalla regione o provincia autonoma entro i successivi
sessanta giorni. Subito dopo l'approvazione, la regione o provincia
autonoma trasmette il piano al Ministero della salute. Decorsi
sessanta giorni dalla trasmissione, in assenza di osservazioni da
parte del Ministero della salute, i piani si intendono operativi.
E' inoltre previsto (al comma 7) che le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano possano esercitare poteri sostitutivi
al fine di assicurare il rispetto delle previsioni di cui ai commi 1,
2, 4, 5 e 6 (precedentemente richiamate), nell'ipotesi di grave
inadempienza, dei direttori generali delle aziende, policlinici ed
istituti di cui al comma 5.
Qualora la nomina dei direttori generali suddetti competa ad
organi statali, questi ultimi provvedono alla destituzione su
richiesta della regione o della provincia autonoma. In caso di
mancato adempimento degli obblighi a carico delle regioni e delle
province autonome di cui al presente comma, il comma 7 dispone la
preclusione all'accesso ai finanziamenti a carico dello Stato
integrativi rispetto ai livelli di disavanzo previsti, di cui
all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i
rapporti tra Io Stato. La legge prevede quindi che il Governo
eserciti i poteri sostitutivi in caso di inadempimento da parte delle
regioni o delle province autonome, anche con riferimento alla
destituzione dei dirigenti delle strutture sanitarie. Viene poi fatto
obbligo (nel comma 8) alle regioni e province autonome a trasmettere
al Ministro della salute una relazione sullo stato di attuazione
delle attivita' imposte dalla stessa legge n. 120, con cadenza
trimestrale fino al conseguimento effettivo, da parte della stessa
del definitivo passaggio al regime ordinario di cui al comma 2 e
successivamente con cadenza annuale.
Il comma 9 indica addirittura gli spazi in cui l'attivita'
libero-professionale intramuraria possa svolgersi prevedendo la
possibilita', esclusivamente per l'attivita' clinica e diagnostica
ambulatoriale, di utilizzare gli spazi e le attrezzature dedicati
all'attivita' istituzionale anche per l'attivita'
libero-professionale intramuraria, dovendosi pero' garantire la
separazione delle attivita' in termini di orari, prenotazioni e
modalita' di riscossione dei pagamenti.
Inoltre, il comma 10 dispone che le convenzioni relative
all'acquisizione di strutture idonee allo svolgimento dell'attivita'
libero-professionale intramuraria, sono autorizzate dalle Regioni e
dalle Province autonome di Trento e di' Bolzano per il periodo
necessario al completamento degli interventi strutturali necessari ad
assicurare l'esercizio dell'attivita' libero-professionale
intramuraria e comunque non oltre il termine del 31 gennaio 2009.
Il comma 11 dispone sull'attivita' del Collegio di direzione
(previsto dall'articolo 17 del d.lgs. n. 502 del 1992, e successive
modificazioni), o, qualora esso non sia costituito, della commissione
paritetica di sanitari prevista dal comma 4 dell'art. 1 della legge
120 qui impugnata, assegnando il compito di dirimere le vertenze dei
dirigenti sanitari in ordine all'attivita' libero-professionale
intramuraria.
Il comma 12 prescrive che le Regioni e le Province autonome di'
Trento e di Bolzano dovranno definire una specifica regolamentazione
per l'effettuazione delle prestazioni veterinarie in regime
libero-professionale in ambito intramurario da parte dei dirigenti
veterinari del Servizio sanitario nazionale, in considerazione della
particolare tipologia e modalita' delle stesse.
E' prevista (dal comma 13) l'attivazione di un Osservatorio
nazionale sullo stato di attuazione dei programmi di' adeguamento
degli ospedali e sul funzionamento dei meccanismi di controllo a
livello regionale e aziendale entro tre mesi dalla data di entrata in
vigore della legge e quindi entro il 7 novembre 2007.
Infine il comma 14 dispone che in ogni caso l'applicazione della
disciplina recata non dovra' far nascere nuovi o maggiori oneri a
carico della finanza pubblica.
Si tratta di una normativa che non lascia autonomia e
discrezionalita' alle regioni in ambiti di competenza propri e che,
per l'analiticita' e il livello di dettaglio che essa reca, non puo'
essere in alcun modo riconducibile a principi fondamentali.
In conclusione, non possono sussistere dubbi sulla
riconducibilita' della materia su cui incide l'art. 1 della legge
n. 120 del 2007 ad ambiti propri delle regioni. Si puo' discutere,
invece, se tale ambito ricada nella competenza regionale esclusiva
ovvero in quella concorrente. In entrambi i casi l'art. 1 qui
impugnato e' costituzionalmente illegittimo: nel primo, infatti, esso
certamente non si configura come livello essenziale di assistenza
(LEA); nel secondo, altrettanto certamente, non costituisce principio
fondamentale.