IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE
Ha pronunciato la seguente ordinanza sul ricorso n. 1553/2003,
proposto da Centro Analisi «E4» S.r.l., in persona del legale
rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avv. Maria
Cristina Lenoci e Fabrizio Lofoco, con domicilio eletto presso lo
studio dell'avv. Noemi Carnevale, in Lecce, via G. Oberdan, 107;
Contro Regione Puglia, in persona del presidente della giunta
regionale pro tempore, rappresentata e difesa dagli avv. Pier Luigi
Portaluri e Luciano Ancora, con domicilio eletto presso lo studio del
primo, in Lecce, via Imbriani, 24; Azienda USL TA/1, in persona del
direttore generale pro tempore rappresentata e difesa dall'avv. Pier
Luigi Portaluri, con domicilio eletto presso lo studio del medesimo,
in Lecce, via Imbriani, 24; e nei confronti di Laboratorio Medico
d'Analisi «S. Luca» del dott. Giuseppe Racugno S.r.l., in persona del
legale rappresentante pro tempore, non costituito, per
l'annullamento, previa sospensione dell'esecuzione:
della deliberazione del D.G. dell'AUSL TA/1 n. 916 in data
15 maggio 2003, comunicata in data 5-6 giugno 2003, avente ad oggetto
«Determinazione tetti di spesa per l'anno 2003 per assistenza
medico-specialistica ambulatoriale erogata da parte di professionisti
e strutture provvisoriamente accreditate»;
del contratto relativo alle prestazioni della specialistica
ambulatoriale esterna, recante l'applicazione dei tetti di spesa
relativi all'esercizio 2003; di ogni atto connesso, presupposto e/o
consequenziale, ivi compresa la nota della Regione Puglia,
Assessorato alla sanita', prot. n. 24/1293/2 del 4 marzo 2003, mai
comunicata;
ove occorra, della deliberazione di giunta regionale n. 1073
del 16 luglio 2002, della delibera ARES n. 20 del 7 marzo 2002, della
deliberazione di giunta regionale n. 1392 del 15 ottobre 2001, della
deliberazione di giunta regionale n. 2087 del 27 dicembre 2001, della
deliberazione di giunta regionale n. 310 dell'8 aprile 2002, della
deliberazione di giunta regionale n. 2242 del 23 dicembre 2002;
nonche' per l'annullamento e/o la declaratoria di nullita' del
contratto relativo alle prestazioni sanitarie relative all'anno 2003,
sottoscritto con riserva, e per il risarcimento dei danni.
B) Sui motivi aggiunti al predetto ricorso, notificati dalla
struttura ricorrente in data 14 ottobre 2003 e in data 3 dicembre
2003, per l'annullamento, previa sospensione, della deliberazione
della giunta regionale pugliese 4 settembre 2003 n. 1326 (recante
«Documento di indirizzo economico-funzionale del SSR per il 2003 e
triennale 2003-2005»), della deliberazione del d.g. dell'AUSL TA/1
14 ottobre 2003, n. 2129 («Rideterminazione dei tetti di spesa anno
2003 per assistenza medico-specialistica ambulatoriale erogata da
parte di professionisti e strutture provvisoriamente accreditate»),
nonche' di ogni altro atto presupposto, connesso, consequenziale e/o
comunque collegato, ed in particolare del contratto aggiuntivo
stipulato fra le parti in esecuzione della citata deliberazione
n. 2129.
Visto il ricorso, i relativi allegati e tutti gli atti di causa;
Vista la domanda di sospensione della esecuzione dei
provvedimenti impugnati, presentata in via incidentale dalla
struttura ricorrente;
Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Puglia e
dell'Azienda USL TA/1;
Viste le ordinanze 19 gennaio 2004, n. 107 e 108, con cui,
rispettivamente, e' stata respinta la domanda cautelare ed e' stata
disposta la sospensione del giudizio;
Vista la sentenza della Corte costituzionale n. 111 del 2005;
Vista l'ordinanza presidenziale 28 maggio 2005, n. 1751, con cui
e' stata disposta istruttoria;
Uditi nella pubblica udienza del 13 luglio 2005 il relatore, ref.
Tommaso Capitanio e, per le parti costituite, gli avv. Lenoci,
Lofoco, Ancora e Portaluri.
Fatto e diritto
1. - Con il ricorso introduttivo, la struttura sanitaria in
epigrafe (provvisoriamente accreditata con il SSN per l'erogazione -
con oneri a carico del Fondo sanitario regionale - di prestazioni
comprese nella branca di patologia clinica) ha impugnato gli atti e i
provvedimenti con cui la Regione Puglia e l'AUSL TA/1 - ciascuna per
la parte di rispettiva competenza - hanno proceduto alla
determinazione, per l'anno 2003, del tetto di spesa relativo alle
prestazioni sanitarie di cui sopra, in applicazione delle
disposizioni regionali che disciplinano la materia
dell'accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie private.
Le numerose censure articolate nel ricorso e nei motivi aggiunti
concernono, in sintesi, i seguenti aspetti principali:
assenza della pianificazione regionale a monte delle
determinazioni dell'AUSL (c.d. piano annuale preventivo);
mancato coinvolgimento delle associazioni di categoria nella
fase di determinazione delle scelte relative al volume delle
prestazioni da acquistare;
violazione del principio di libera scelta del medico da parte
degli assistiti;
illegittima retroattivita' dei tetti di spesa (fissati in una
fase avanzata dell'esercizio finanziario);
violazione del principio di corretta ripartizione, in base ad
una valutazione dei costi e della qualita', delle risorse finanziarie
fra le strutture sanitarie che costituiscono il SSN;
violazione del principio del compenso predeterminato (a
tariffa) a fronte delle prestazioni rese.
2. - In relazione a tali profili del ricorso (ed in particolare
alla censura relativa all'asserita violazione, da parte delle
Amministrazioni intimate, del principio di corretta ripartizione
delle risorse finanziarie fra le strutture sanitarie di cui si
compone il SSN) peraltro analoghi a quelli sollevati da numerose
altre strutture sanitarie private provvisoriamente accreditate con la
Regione Puglia, con l'AUSL TA/1 e con altre AUSL pugliesi, questo
tribunale ha investito la Corte costituzionale (ordinanze 19 dicembre
2003, n. 8968, 19 gennaio 2004, n. 64, e 29 gennaio 2004, n. 155)
della questione di legittimita' costituzionale dell'art. 30, comma 4,
della l.r. pugliese 7 marzo 2003, n. 4 (il quale dispone che «A norma
dell'articolo 8-quinquies, comma 1, lettera d), del d.lgs.
n. 502/1992, ove le strutture pubbliche e private abbiano erogato
volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato,
fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998, e il
relativo limite di spesa a carico del servizio sanitario regionale,
detti volumi sono remunerati con le regressioni tariffarie fissate
dalla giunta regionale»), sospendendo nel frattempo tutti i giudizi
pendenti (e fra questi anche il presente) rispetto alla cui
definizione la decisione della Consulta acquistava rilievo
pregiudiziale e dirimente.
3. - Con sentenza 18 marzo 2005, n. 111, la Corte costituzionale
(dopo aver cosi' delimitato i profili di incostituzionalita' ritenuti
non manifestamente infondati dal tribunale: «... il primo attiene
alla ingiustificata disparita' di trattamento che la norma regionale
impugnata avrebbe creato tra le strutture accreditate di sanita'
privata e quelle di sanita' pubblica, quale si desumerebbe, in
particolare, dal differente modo in cui le une e le altre sono
finanziate. Il secondo concerne, specificamente, il riferimento
all'anno 1998 ai fini della quantificazione, per l'anno 2003 (nel
corso del quale le prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale sono state erogate), del c.d. "tetto montante",
ignorando cosi' l'effettivo andamento della domanda di prestazioni
sanitarie proveniente dall'utenza nel periodo intercorso tra le due
annualita' indicate...» ha ritenuto in parte inammissibile e in parte
infondata la questione di legittimita' costituzionale sollevata dal
tribunale, sul duplice presupposto che:
per quanto concerne il primo profilo, il giudice a quo ha
dato alla norma impugnata un significato che essa non ha, in quanto
nella stessa non si rinviene l'affermazione secondo cui il sistema di
remunerazione delle prestazioni rese dalle strutture sanitarie
pubbliche sarebbe diverso da quello relativo alle strutture private
accreditate. Per cui, riferendosi la norma sia alle strutture
pubbliche che a quelle private, essa non e' stata giudicata in
contrasto con gli artt. 3, 97 e 117 della Costituzione. Peraltro, pur
potendosi intuire dalle suddette ordinanze di rimessione che, in
realta', il Tribunale amministrativo regionale dubitasse della
legittimita' costituzionale del sistema complessivamente vigente
nella Regione Puglia, ossia che coinvolgesse nelle proprie
prospettazioni anche norme diverse da quella censurata (nonche' atti
amministrativi applicativi della predetta normativa regionale), tali
norme - pur menzionate nelle ordinanze - non sono state oggetto di
rimessione, per cui di esse la Corte ha ritenuto di non potersi
occupare;
per quanto concerne il secondo profilo, invece, premesso che
la norma impugnata deve, secondo la Corte, «... essere interpretata
nel senso che, ai fini della remunerazione per intero a valori
attuali (riferiti cioe' all'anno in cui effettivamente le prestazioni
siano state rese), i volumi delle prestazioni medesime, vale a dire
la loro quantita' e, correlativamente, la spesa complessiva, non
possono essere superiori a quelli del 1998...», il riferimento
dell'art. 30, comma 4, «... ai predetti volumi e limiti di spesa si
presenta come il frutto, da parte del legislatore regionale, di una
scelta discrezionale di politica sanitaria e di contenimento della
spesa, la quale, tenuto conto della ristrettezza delle risorse
finanziarie dirette a soddisfare le esigenze del settore, non risulta
viziata da intrinseca irragionevolezza. Non ricorre, dunque, quella
evenienza che, sola, puo' giustificare l'intervento sulla norma da
parte di questa Corte, in applicazione del parametro di cui
all'art. 3 della Costituzione...».
4. - L'odierno Collegio (sulla base di quanto affermato dalla
Corte in ordine alle ragioni di carattere economico che giustificano
la fissazione di un limite di spesa globale) non ritiene che nelle
citate ordinanze di rimessione siano stati esauriti tutti i possibili
profili di contrasto fra il quadro normativo regionale oggetto del
presente giudizio e le norme costituzionali di riferimento, per cui
si rende necessario adire nuovamente la Consulta, specificando
naturalmente sotto quale nuovo aspetto l'art. 30, comma 4, della
legge regionale pugliese 7 marzo 2003, n. 4 appare confliggere con la
Carta fondamentale.
Innanzitutto, pero', occorre dare conto della ritenuta rilevanza
della questione e, a tal riguardo, si deve evidenziare che
l'illegittimita' dei provvedimenti amministrativi che della norma in
questione hanno fatto applicazione puo' essere ritenuta solo laddove
la norma medesima venga dichiarata incostituzionale. Infatti, le
amministrazioni intimate (come sara' evidenziato infra) nel fissare
alla struttura ricorrente il tetto di spesa «montante» (relativo alla
remunerazione delle prestazioni corrispondendo il 100% del valore
tariffario) per l'anno 2003 hanno applicato fedelmente la norma
censurata, per cui gli atti impugnati sono da ritenere legittimi in
parte qua fintantoche' la prefata disposizione non sia cancellata
dall'ordinamento con effetto ex tunc.
4.1. - Naturalmente, nell'adire ancora una volta la Corte
costituzionale, l'odierno Collegio tiene ferme le conclusioni a cui
la Consulta e' pervenuta nella sentenza n. 111/2005, ossia che
l'art. 30, comma 4, della legge regionale n. 4/2003, per i profili
esaminati dalla Corte, non confligge ne' con l'art. 3 Cost. (in
quanto esso fa riferimento sia alle strutture sanitarie pubbliche,
sia a quelle private), ne' con l'art. 97 Cost. (in quanto la scelta
del Legislatore regionale di ancorare il volume globale delle
prestazioni sanitarie acquistabili dal SSR e remunerabili al 100%
della tariffa al dato storico del 1998 e' stata giudicata non
irragionevole dalla Consulta), ne', conseguentemente, con l'art. 117,
comma 3, Cost. (nella parte in cui stabilisce che la legislazione
regionale concorrente deve rispettare i principi fondamentali fissati
dalla legislazione nazionale di principio).
Cosi' pure il tribunale non ritiene che sussista, a livello
normativo, una diversificazione nel finanziamento delle strutture
pubbliche e di quelle private, atteso che il sistema di finanziamento
previsto dall'art. 8 della legge regionale n. 38/1994 e' da ritenersi
superato per effetto della legislazione successiva (si vedano, ad
esempio: l'art. 7 della legge regionale n. 32/2001, che impone
chiaramente alle aziende ospedaliere la redazione di un bilancio, nel
quale fra i ricavi va iscritta, fra le altre, la minor somma tra il
tetto di remunerazione fissato per l'anno 2001 e il valore delle
prestazioni effettivamente erogate, anche determinate in via
provvisoria; o l'art. 12 della medesima l.r. n. 32/2001, che obbliga
le AA.UU.SS.LL. a garantire l'equilibrio economico dei presidi
ospedalieri da esse gestiti «determinando il valore delle prestazioni
erogate sulla base delle tariffe agli stessi riconosciute»).
4.2. - Sulla base dell'insegnamento della Corte costituzionale
relativo alla legittimita', in ragione delle esigenze economiche, di
un limite di spesa globale (nella specie ancorato al volume di
prestazioni rese nel 1998) il Collegio rileva che l'art. 30, comma 4,
della legge regionale pugliese n. 4/2003 appare confliggere con i
principi fondamentali fissati dalla legge statale nella parte in cui
non impone alle amministrazioni competenti (Regione e AA.UU.SS.LL.
territoriali) di procedere ad una valutazione e ad una comparazione
dei costi e della qualita' delle prestazioni erogate dalle varie
strutture sanitarie, nonche' al monitoraggio del flusso della domanda
(e di altre situazioni rilevanti), prima di procedere alla
ripartizione delle risorse finanziarie stanziate nel FSR per
l'acquisto delle prestazioni sanitarie per cui e' causa.
Infatti, stabilendo semplicemente che «... ove le strutture
pubbliche e private abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti
il programma preventivo concordato, fissato in misura corrispondente
a quelli erogati nel 1998, e il relativo limite di spesa a carico del
servizio sanitario regionale, detti volumi sono remunerati con le
regressioni tariffarie fissate dalla giunta regionale...», cioe'
stabilendo un limite di spesa al tempo stesso globale ed individuale
(per ogni struttura) pari al valore attuale delle prestazioni rese
nel 1998, l'art. 30, comma 4, della l.r. n. 4/2003 appare in
contrasto con i principi stabiliti dal d.lgs. n. 502/1992 e s.m.i.,
in quanto non prevede un sistema (oggettivo e trasparente) in base al
quale sia possibile verificare se la ripartizione delle risorse
finanziarie e' fatta in maniera efficiente (pur nei limiti delle
disponibilita' di bilancio).
In effetti, mentre in generale il complesso delle disposizioni
legislative che nella Regione Puglia disciplinano la materia oggetto
del presente giudizio appare rispettosa dei principi stabiliti dalla
legislazione statale (tanto e' vero che lo stesso comma 1 del piu'
volte citato art. 30 stabilisce che «La Regione Puglia garantisce la
libera scelta dei cittadini ai fini dell'accesso alle prestazioni
sanitarie nell'ambito della programmazione regionale e
dell'organizzazione dei servizi del sistema sanitario regionale,
comprendente tutte le strutture pubbliche e private accreditate ex
articolo 8-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
(Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'articolo
1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421) e successive modificazioni, e
nell'ambito degli accordi e contratti di cui all'articolo
8-quinquies»), la norma di cui al quarto comma, riguardando il
momento cruciale dell'intera vicenda amministrativa (id est, la
ripartizione delle risorse finanziarie), tradisce lo spirito del
sistema.
Peraltro occorre evidenziare che, nel caso di specie, non viene
in evidenza un problema di parita' fra strutture sanitarie pubbliche
e private (e, del resto, nella sentenza n. 111/2005 la Corte ha
ritenuto insussistente il contrasto fra l'art. 30, comma 4, e
l'art. 3 Cost.), visto che le doglianze articolate nel presente
ricorso (e in altri analoghi pendenti di fronte a questo tribunale)
riguardano la parte della norma in cui si prevede che il volume delle
prestazioni erogabili nel 2003 e' fissato in misura corrispondente a
quello erogato nel 1998 ad ogni struttura, in quanto e' proprio il
riferimento fisso ed immutabile a tale dato storico che penalizza
asseritamente le strutture private ricorrenti, non importa se nei
confronti di altre strutture private o di strutture pubbliche.
Ne' il tribunale dubita del fatto che la programmazione regionale
in subiecta materia debba tenere conto dell'entita' delle risorse
finanziarie disponibili, il problema essendo costituito dal modo in
cui le (limitate) risorse sono impiegate.
In sostanza, prendendo a base per la determinazione del tetto di
spesa valevole per il 2003 per ogni struttura solo il dato storico
riferito al 1998 e non prevedendo alcuna valutazione ne' sui costi
sopportati dalle strutture interessate per l'erogazione delle
prestazioni sanitarie ne' sul flusso della domanda, la norma
cristallizza in modo irragionevole la situazione del mercato, laddove
una corretta ed efficiente gestione delle risorse finanziarie
imporrebbe di acquistare le prestazioni dalle strutture - non importa
se pubbliche o private - piu' efficienti, che dimostrano di
incontrare il favore dell'utenza erogando prestazioni di migliore
qualita' o che producono a costi minori (di talche' il contrasto e'
ravvisabile sia con riguardo al principio costituzionale di buon
andamento della p.a. sia con il principio di uguaglianza).
Giova evidenziare a tale riguardo che, con ordinanza istruttoria
presidenziale 28 maggio 2005, n. 1751, il tribunale ha ordinato alla
Regione Puglia di depositare il seguente materiale probatorio:
atti e documenti relativi alla determinazione dei costi
sopportati dal SSR nel 2003 per prestazioni ambulatoriali
specialistiche rese dalle strutture pubbliche (distinte fra quelle
erogate ai pazienti «interni» e a quelli «esterni»);
atti e documenti relativi alla determinazione dei costi
sopportati dal SSR nel 2003 per prestazioni ambulatoriali
specialistiche rese da strutture private;
atti e documenti relativi alle valutazioni comparative che,
in vista dell'adozione della deliberazione di giunta regionale
n. 1326/2003, la regione ha compiuto sui dati predetti.
In esecuzione di tale ordinanza, la regione ha depositato tre
tabulati che riguardano, rispettivamente, le prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale privata, interna
(poliambulatori delle AUSL) e ospedaliera; ciascuno dei tre tabulati
riporta, per ciascuna AUSL, il numero di ricette redatte, il numero
di prestazioni erogate, il numero degli assistiti, il numero medio di
ricette per assistito, il valore calcolato secondo il tariffario
lordo e l'ammontare del c.d. ticket.
Non e' stato invece fornito al tribunale alcun chiarimento circa
le valutazioni che l'amministrazione regionale ha compiuto sui dati
predetti in vista della determinazione definitiva dei tetti di spesa
relativi al 2003, di modo che il tribunale dubita che tali
valutazioni siano state effettivamente svolte.
Ma, del resto, tale omissione e' giustificata proprio dal
disposto di cui all'art. 30, comma 4, della legge regionale
n. 4/2003, che consente di fare riferimento esclusivamente al dato
del 1998 (seppure la consistenza complessiva della parte del FSR
destinata all'acquisto delle prestazioni specialistiche venga
incrementata annualmente dalla giunta regionale in sede di adozione
del DIEF), per cui l'illegittimita' dei provvedimenti amministrativi
che della norma in questione hanno fatto applicazione puo' - come
detto - essere ritenuta solo laddove la norma medesima venga
dichiarata incostituzionale.
Per cui, seppure non e' dimostrato che la quota del FSR riservata
all'acquisto delle prestazioni sanitarie de quibus e' da considerare
residuale rispetto allo stanziamento complessivo (come invece ritiene
la struttura ricorrente), ugualmente il meccanismo previsto
dall'art. 30, comma 4, della legge regionale n. 4/2003 appare
confliggere con i principi fondamentali fissati dalla legislazione
statale, ed in particolare con la disposizione di cui
all'art. 8-quinquies, comma 2, del d.lgs. n. 502/1992, nella parte in
cui impone alle amministrazioni competenti di procedere ad una
valutazione comparativa dei costi e della qualita' prima di fissare
il volume di prestazioni che ogni AUSL intende acquistare dalle
strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima Azienda
sanitaria locale; cio' al fine, ad esempio, di fissare un tetto
«montante» superiore o inferiore rispetto al valore attuale delle
prestazioni rese nel 1998 in ragione della maggiore o minore
efficienza della struttura e quindi al fine di dare alle strutture
piu' efficienti maggiore spazio nella fascia delle regressioni
tariffarie che spetta alla giunta regionale di fissare (finalita'
quest'ultima ulteriore rispetto all'ambito proprio della norma che si
sospetta di illegittimita' costituzionale).
4.3. - Nella realta' accade che, in assenza di tale valutazione
comparativa, Regione Puglia e AA.UU.SS.LL. territoriali sono
legittimate ad attribuire alle singole strutture un tetto «montante»
pari al volume delle prestazioni erogate dalle stesse nel 1998
(seppure attualizzato alle tariffe vigenti), venendo ad essere
irrilevante il fatto che alcune strutture - siano esse pubbliche o
private - abbiano espresso risultati positivi in termini di rapporto
costi-benefici e altre strutture - siano esse pubbliche o private -
abbiano invece espresso risultati negativi termini di rapporto
costi-benefici.
5. - In definitiva, il tribunale ritiene rilevante e non
manifestamente infondata nei sensi dianzi indicati la q.l.c.
dell'art. 30, comma 4, della, legge regionale pugliese n. 4/2003 per
contrasto con gli artt. 3, 97 e 117 Cost., per cui il presente
giudizio va sospeso in attesa della decisione che la Corte
costituzionale adottera' al riguardo.