Sentenza
nel giudizio di legittimita' costituzionale dell'art. 3, comma 5,
della legge 23 ottobre 1985, n. 595 (Norme per la programmazione
sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986-1988), come
integrato dagli artt. 2 e 7 del d.m. 3 novembre 1989 e dall'art. 2
del d.m. 13 maggio 1993, promosso dalla Corte di cassazione, sul
ricorso proposto dall'Azienda sanitaria locale della Provincia di
Milano 3 e R. S. ed altra, con ordinanza del 24 gennaio 2008 iscritta
al n. 105 del registro ordinanze 2008 e pubblicata nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica n. 17, 1ª serie speciale, dell'anno 2008.
Udito nella Camera di consiglio del 24 settembre 2008 il giudice
relatore Francesco Amirante.
Ritenuto in fatto
Nel corso di una controversia promossa da un privato contro
un'azienda sanitaria locale, la Corte di cassazione, sezione lavoro,
ha sollevato, in riferimento agli artt. 3 e 32 della Costituzione,
questione di legittimita' costituzionale dell'art. 3, comma 5, della
legge 23 ottobre 1985, n. 595 (Norme per la programmazione sanitaria
e per il piano sanitario triennale 1986-1988), «come integrato dagli
artt. 2 e 7 del d.m. 3 novembre 1989 e dall'art. 2 del d.m. 13 maggio
1993, nella parte in cui non e' applicabile alle ipotesi di
prestazioni sanitarie ottenute presso strutture estere diverse dai
centri di altissima specializzazione, nei casi in cui tali
prestazioni siano l'unica possibilita' per evitare un danno grave e
irreversibile alla salute».
Premette la Corte che una cittadina italiana, nel corso di un
soggiorno in Messico, aveva dovuto subire un ricovero d'urgenza, con
intervento di tracheotomia, a causa di un edema polmonare. In
conseguenza di cio', la medesima aveva citato in giudizio la ASL
competente per territorio al fine di ottenere il rimborso delle spese
sanitarie sostenute. Respinta la domanda in primo grado, la stessa
era stata invece accolta dalla Corte d'appello.
Proposto ricorso per cassazione da parte della ASL, il giudice a
quo osserva che la sentenza impugnata e' meritevole di censura,
poiche' l'art. 3, comma 5, della legge n. 595 del 1985 consente il
recupero, da parte dei cittadini italiani, delle spese sostenute per
prestazioni di assistenza sanitaria ottenute all'estero a condizione
che le stesse siano state erogate da centri di «altissima
specializzazione» e che riguardino «prestazioni che non siano
ottenibili nel nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata alla
particolarita' del caso clinico». La norma in questione rimanda ad un
decreto ministeriale, successivamente emanato (d.m. 3 novembre 1989),
il quale fissa (art. 2) le tipologie di prestazioni erogabili,
fornendo altresi' (art. 5) la definizione di «centro di altissima
specializzazione»; tale decreto dispone anche, all'art. 7 (modificato
dall'art. 2 del d.m. 13 maggio 1993), che si puo' prescindere dalla
preventiva autorizzazione - ai fini del rimborso - in presenza di
prestazioni di comprovata eccezionale gravita' ed urgenza, ivi
comprese quelle usufruite dai cittadini che gia' si trovino
all'estero. Tale previsione, tuttavia, non consente - ad avviso della
Corte di cassazione - di ritenere ampliato il novero delle ipotesi
previste dalla censurata disposizione, poiche' essa deve essere
interpretata, in conformita' ad altre pronunce della medesima Corte,
nel senso che il rimborso e' consentito solo in quanto relativo alle
prestazioni di cui all'art. 2 del citato decreto; ne' puo' giungersi
a diversa conclusione in base alle disposizioni del d.P.R. 31 luglio
1980, n. 618 - che riguarda l'assistenza dei cittadini italiani
all'estero - poiche' nel caso di specie si tratta di un cittadino che
si trovava all'estero per motivi diversi da quelli di studio e di
lavoro.
La predetta interpretazione da' conto della rilevanza della
questione, perche' il ricorso della ASL, allo stato attuale del
sistema, dovrebbe essere accolto; ma e' proprio tale interpretazione,
secondo il giudice a quo, a porsi in contrasto con gli invocati
parametri costituzionali. E' vero, infatti, che la giurisprudenza
costituzionale ha affermato che la tutela del diritto alla salute
viene a subire le limitazioni ed i condizionamenti che derivano dalla
limitatezza delle risorse finanziarie; e' altrettanto vero, pero',
che il bilanciamento che il legislatore certamente puo' compiere non
deve assumere «un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo
irriducibile di tale diritto, protetto dalla Costituzione come ambito
inviolabile della personalita' umana». L'ordinanza di rimessione
richiama, in proposito, la sentenza n. 309 del 1999 di questa Corte,
che ha dichiarato l'illegittimita' costituzionale della disposizione
che limitava l'assistenza sanitaria gratuita in favore dei cittadini
italiani all'estero che versano in disagiate condizioni economiche;
d'altra parte, anche il fatto di soggiornare all'estero per motivi
diversi da quelli di studio o di lavoro non puo' implicare, di per
se', una limitazione del predetto diritto.
La disciplina vigente - osserva la Corte di cassazione - ha in se'
una «valenza espansiva», com'e' dimostrato anche dal fatto che la
stessa disposizione censurata rinvia a vari decreti ministeriali che,
nel corso del tempo, le hanno dato attuazione, indicando i tipi di
patologia suscettibili di rimborso in relazione alle spese sanitarie
sostenute all'estero. Tuttavia la lesione del diritto alla salute e'
identica quando la patologia puo' essere curata soltanto all'estero,
presso un centro di altissima specializzazione, e quando - come nella
specie - la patologia sia insorta all'estero e non tolleri alcun
differimento delle necessarie cure, anche presso centri non
rientranti tra quelli di altissima specializzazione. Ne consegue che
e' in contrasto con l'art. 3 Cost. negare l'assistenza indiretta in
relazione a situazioni di malattia le quali, benche' sorte in base a
diversi presupposti, rappresentano un'identica minaccia al diritto
alla salute costituzionalmente protetto, soprattutto quando le
prestazioni sanitarie sono rese indispensabili da «comprovate ragioni
di gravita' e urgenza».
Considerato in diritto
1. - La Corte di cassazione ha rimesso a questa Corte, in
riferimento agli artt. 3 e 32 della Costituzione, la questione di
legittimita' costituzionale dell'art. 3, comma 5, della legge 23
ottobre 1985, n. 595 (Norme per la programmazione sanitaria e per il
piano sanitario triennale 1986-1988), come integrato dagli artt. 2 e
7 del d.m. 3 novembre 1989 e dall'articolo 2 del d.m. 13 maggio 1993,
«nella parte in cui non e' applicabile alle ipotesi di prestazioni
sanitarie ottenute presso strutture estere diverse dai centri di
altissima specializzazione nei casi in cui tali prestazioni siano
l'unica possibilita' per evitare un danno grave e irreversibile alla
salute».
La remittente riferisce che pende davanti ad essa un giudizio
promosso dall'Azienda sanitaria locale n. 3 della Provincia di Milano
per ottenere la cassazione della sentenza della locale Corte
d'appello, che, in riforma della sentenza di primo grado, ha accolto
la domanda di una cittadina italiana diretta ad ottenere il rimborso
delle spese sanitarie sostenute in Messico, dove, a causa di un edema
polmonare acuto, le era stata praticata la tracheotomia.
Nell'ordinanza di rimessione si premette che la normativa
impugnata prevede l'assistenza indiretta soltanto per i cittadini
italiani residenti in Italia che debbono fruire di prestazioni
assistenziali «presso centri di altissima specializzazione
all'estero, che non siano ottenibili nel nostro Paese tempestivamente
o in forma adeguata alla particolarita' del caso clinico». Poiche',
nella fattispecie oggetto del giudizio principale, la prestazione
sanitaria, del cui costo si chiede il rimborso, non e' stata ottenuta
nelle condizioni e circostanze suddette, il ricorso dovrebbe essere
accolto.
Tuttavia la disciplina in scrutinio puo' essere sospettata di
illegittimita' per contrasto con gli artt. 3 e 32 della Costituzione.
Secondo la remittente, il principio generale - il quale prevede
che i presupposti, il tipo e le modalita' di erogazione delle
prestazioni assistenziali, dirette a tutelare il diritto alla salute,
siano stabiliti dal legislatore nell'esercizio della discrezionalita'
di apprezzamento che gli compete nel contemperamento tra le esigenze
degli assistiti e quelle di bilancio - subisce deroga qualora si
tratti del nucleo essenziale del diritto alla salute e la prestazione
in questione sia indispensabile e indifferibile per la sua tutela. A
tal proposito la remittente richiama la sentenza di questa Corte
n. 309 del 1999, con la quale, scrutinando una questione sollevata in
riferimento agli artt. 2, 3 e 32 Cost., fu dichiarata
«l'illegittimita' costituzionale degli articoli 37 della legge 23
dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio sanitario nazionale),
e 1 e 2 del d.P.R. 31 luglio 1980, n. 618 (Assistenza sanitaria ai
cittadini italiani all'estero), nella parte in cui, a favore dei
cittadini italiani che si trovano temporaneamente all'estero, non
appartengano alle categorie indicate nell'art. 2 del medesimo decreto
e versano in disagiate condizioni economiche, non prevedono forme di
assistenza sanitaria gratuita da stabilirsi dal legislatore».
2. - In via preliminare si rileva che, pur facendo parte della
normativa censurata anche disposizioni di atti regolamentari, la
questione e' ammissibile perche' questi, espressamente previsti dalla
disposizione di legge impugnata, di quest'ultima costituiscono
specificazione (sentenze n. 1104 del 1988, n. 456 del 1994, nonche',
in applicazione dello stesso principio, ma in senso negativo nei casi
risolti, sentenza n. 162 del 2008 e ordinanza n. 389 del 2004).
La fattispecie oggetto del giudizio principale e' esaurientemente,
anche se succintamente, descritta con l'indicazione della patologia
di per se' grave (edema polmonare) e della natura e urgenza
dell'intervento (tracheotomia). L'assenza di qualsiasi cenno alle
condizioni economiche della resistente nel giudizio di cassazione,
alle ragioni della sua permanenza in Messico e all'importo delle
spese sostenute per l'intervento subito non si configura come un
difetto di descrizione della fattispecie, ma invece rende certi che
si tratta di persona non indigente (neppure in senso relativo, cioe'
in riferimento al costo del suddetto intervento terapeutico) che si
trovava all'estero non per ragioni di lavoro o per fruire di borsa di
studio. Cio' esclude la rilevanza diretta delle disposizioni del
d.P.R. n. 618 del 1980, sulle quali ha inciso la suddetta sentenza di
questa Corte n. 309 del 1999, la quale, fra l'altro, ha sottolineato
che la mancanza di mezzi economici dell'assistito deve essere
valutata non in assoluto, ma in relazione all'onerosita' della cura.
Infatti, la piena consapevolezza dimostrata dalla remittente in
merito al contenuto della suddetta sentenza, unitamente all'esplicito
riferimento effettuato nell'ordinanza alla «vocazione espansiva»
della tutela del diritto alla salute «indipendentemente dalle
condizioni economiche dei cittadini interessati», sono il chiaro
sintomo dell'individuazione di una situazione diversa da quella
esaminata nella suddetta decisione, nella quale alle condizioni
economiche dell'assistito e' stato attribuito decisivo rilievo, ai
sensi dell'art. 32 della Costituzione.
Pertanto, anche sotto i profili indicati, non si ravvisano ragioni
di inammissibilita' della questione.
3. - E' opportuno premettere che essa venne gia' proposta a questa
Corte dal Tribunale di Sondrio e risolta con ordinanza di manifesta
inammissibilita' n. 78 del 1996. Tale provvedimento fu motivato con
il rilievo che l'estensione della disciplina impugnata ad una ipotesi
del tutto diversa da quella cui si riferisce la norma stessa avrebbe
imposto «di definire condizioni, limiti e modalita' di un'ipotesi
nuova di assistenza indiretta da dispensare all'estero, aspetti
rispetto ai quali non e' possibile individuare un'unica soluzione, ma
che dovrebbero formare oggetto di scelte affidate alla
discrezionalita' del legislatore ed eventualmente dell'autorita'
amministrativa».
Successivamente, con la citata sentenza n. 309 del 1999,
richiamata nell'ordinanza di rimessione a conforto del giudizio di
non manifesta infondatezza, questa Corte, scrutinando una questione
diversa, ma connotata da elementi di analogia con la presente, la
risolse nel merito, emettendo il dispositivo sopra riferito e quindi
una pronuncia additiva di principio. La remittente ipotizza una
pronuncia di questo tipo.
Conseguentemente, anche da questo punto di vista, la questione,
come proposta, non puo' essere ritenuta inammissibile in linea di
principio.
4. - Per l'esame del merito della questione va precisato che essa
non riguarda i trattamenti sanitari fruibili dai cittadini italiani
negli Stati membri dell'Unione europea (disciplinati dal regolamento
CEE del Consiglio 14 giugno 1971, n. 1408 e dal regolamento CE del
Parlamento europeo e del Consiglio 29 aprile 2004, n. 833), dello
Spazio economico europeo e della Svizzera (cui si riferisce la legge
di ratifica 28 luglio 1993, n. 300) e neppure concerne quelli
garantiti da altri Stati in base ad accordi bilaterali o
multilaterali (fatti salvi dall'art. 2 del d.P.R. 31 luglio 1980,
n. 618).
Cosi' definitone l'ambito, la questione non e' fondata.
E' necessario richiamare gli orientamenti piu' volte enunciati da
questa Corte, anche con la sentenza n. 309 del 1999, secondo i quali,
da un lato, la tutela del diritto alla salute nel suo aspetto di
pretesa all'erogazione di prestazioni «non puo' non subire i
condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le
risorse finanziarie delle quali dispone»; dall'altro, le «esigenze
della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del
legislatore, un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo
irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come
ambito inviolabile della dignita' umana» (in questo senso, oltre alla
citata sentenza, ex plurimis: sentenze n. 455 del 1990; n. 267 del
1998; n. 509 del 2000; n. 252 del 2001; n. 432 del 2005).
Ora, come risulta dall'art. 37 della legge n. 833 del 1978,
l'assistenza sanitaria agli italiani all'estero costituisce oggetto
di una disciplina specifica rispetto a quella che regola l'assistenza
a favore di coloro che si trovano nel territorio dello Stato.
Specificita' che deriva dal fatto che il servizio sanitario, come in
genere i servizi pubblici, incontra di norma i limiti territoriali
propri dello Stato, sicche' le prestazioni vengono erogate
direttamente mediante strutture pubbliche organizzate nel territorio
oppure da soggetti con i quali le pubbliche amministrazioni stipulano
convenzioni (si vedano, in particolare, gli artt. 19 e 25 della legge
n. 833 del 1978).
Cio' non puo' non riflettersi sulla disciplina delle condizioni
alla cui sussistenza e' subordinato il diritto alle prestazioni e sul
tipo, entita' e modalita' della loro erogazione e, quindi, anche sui
criteri cui ci si attiene nell'operare il bilanciamento di cui si e'
detto tra tutela del diritto alla salute ed esigenze dello Stato di
natura finanziaria e, piu' in generale, organizzativa.
Tali considerazioni spiegano perche' il legislatore, nel
disciplinare l'assistenza agli italiani all'estero esercitando la
delega di cui all'art. 37 della legge n. 833 del 1978, abbia
richiesto che la presenza all'estero fosse motivata da ragioni di
lavoro o da particolari motivi di studio (fruizione di borse di
studio) ritenendo che, in tali casi, l'espatrio realizzasse non
soltanto l'interesse individuale dei singoli, ma anche un interesse
generale e, come tale, meritevole di trattamenti idonei a non
ostacolarlo.
5. -- Ragioni diverse, ma pur sempre ispirate a valutazioni di
interesse generale, sono alla base della normativa impugnata e della
quale si postula l'integrazione per ricondurla a legittimita'
costituzionale.
Il legislatore, preso atto della impossibilita' o della eccessiva
onerosita' di predisporre nel territorio nazionale strutture di
altissima specializzazione in grado di fornire particolari
prestazioni o della impossibilita' di assicurare un'organizzazione
tale da fornire, per ogni evenienza, in tempo utile le necessarie
terapie, ha previsto la facolta' dei residenti in Italia di recarsi
all'estero in luoghi dove sia possibile fruire delle prestazioni
richieste dal caso sotto i profili qualitativo e temporale, sia pure
entro determinati limiti e a precise condizioni.
La remittente invoca la sentenza di questa Corte n. 309 del 1999
per sostenere che da essa si deduce l'affermazione del principio
generale secondo il quale, ogni qual volta sia in pericolo il nucleo
essenziale del diritto alla salute, il cittadino italiano, anche se
si trovi all'estero, quali che siano le ragioni che l'abbiano indotto
all'espatrio, abbia comunque diritto ad ottenere che il costo delle
necessarie prestazioni sanitarie sia sostenuto dal Servizio sanitario
nazionale o, quanto meno, con il contributo di questo. In realta', la
suddetta pronuncia e' stata emessa sul fondamento che l'art. 32,
primo comma, Cost. «garantisce cure gratuite agli indigenti» e in
considerazione del fatto che, per costoro, l'insufficienza delle
condizioni economiche, unitamente alla mancata previsione del diritto
di ottenere il rimborso delle spese necessarie, potrebbe determinare
l'impossibilita' di procurarsi le indispensabili prestazioni
sanitarie e risolversi, quindi, in un pregiudizio diretto e immediato
del diritto alla salute. Infatti, in essa la Corte ha precisato come
il richiedere, anche per gli indigenti (nel senso suddetto), che la
presenza all'estero fosse motivata da ragioni di lavoro o da
particolari ragioni di studio avrebbe costituito «aggravamento di una
condizione materiale negativa; aggravamento che al legislatore e'
vietato introdurre».
Per altro verso, dalla sentenza richiamata non si ricava l'
equiparazione dei motivi del soggiorno al di fuori del territorio
nazionale diversi da quelli di lavoro o di studio a questi ultimi, ma
soltanto che ai primi non e' consentito «collegare una aprioristica
valutazione negativa», tale da escludere qualsiasi intervento
pubblico anche nel caso di persona indigente.
In conclusione, alla stregua dell'art. 32 Cost., non puo' essere
affermato in modo assoluto il principio secondo il quale, in caso di
gravita' della malattia e di urgenza dell'intervento terapeutico, il
costo di quest'ultimo deve essere rimborsato pure a coloro che non si
trovino in una condizione di indigenza anche in senso relativo.