Sentenza
nei giudizi di legittimita' costituzionale dell'articolo 1, commi 4,
5, 6, 7, primo e quarto periodo, 10 e 11, della legge 3 agosto 2007,
n. 120 (Disposizioni in materia di attivita' libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria), e dell'intero testo
dell'art. 1 della medesima legge n. 120 del 2007, promossi,
rispettivamente, dalla Provincia autonoma di Trento e dalla Regione
Lombardia, con ricorsi notificati il 5 ottobre 2007, depositati in
cancelleria il 10 e 15 ottobre 2007 ed iscritti ai numeri 42 e 44 del
registro ricorsi del 2007.
Visti gli atti di costituzione del Presidente del Consiglio dei
ministri;
Udito nell'udienza pubblica del 21 ottobre 2008 il Giudice
relatore Alfonso Quaranta;
Uditi gli avvocati Beniamino Caravita di Toritto per la Regione
Lombardia, Giandomenico Falcon per la Provincia autonoma di Trento e
l'avvocato dello Stato Anna Cenerini per il Presidente del Consiglio
dei ministri.
Ritenuto in fatto
1. - La Provincia autonoma di Trento, con ricorso (reg. ric. n. 42
del 2007) del 5 ottobre 2007, depositato in cancelleria il successivo
10 ottobre, ha promosso questione di legittimita' costituzionale
dell'articolo 1, commi 4, 5, 6, 7, primo e quarto periodo, 10 e 11,
della legge 3 agosto 2007, n. 120 (Disposizioni in materia di
attivita' libero-professionale intramuraria e altre norme in materia
sanitaria).
La ricorrente assume che le impugnate disposizioni contrastino con
gli artt. 8, numero 1), 9, numero 10), e 16 del d.P.R. 31 agosto
1972, n. 670 (Approvazione del testo unico delle leggi costituzionali
concernenti lo statuto speciale per il Trentino-Alto Adige), nonche'
con le relative norme di attuazione dello statuto di autonomia, ed in
particolare, con il d.P.R. 28 marzo 1975, n. 474 (Norme di attuazione
dello statuto per la Regione Trentino-Alto Adige in materia di igiene
e sanita), con il d.P.R. 26 gennaio 1980, n. 197 (Norme di attuazione
dello statuto speciale per il Trentino-Alto Adige concernenti
integrazioni alle norme di attuazione in materia di igiene e sanita'
approvate con d.P.R. 28 marzo 1975, n. 474), con l'art. 8 del d.P.R.
19 novembre 1987, n. 526 (Estensione alla Regione Trentino-Alto Adige
ed alle Province autonome di Trento e Bolzano delle disposizioni del
decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1977, n. 616), e
con gli artt. 2 e 4 del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266
(Norme di attuazione dello statuto speciale per il Trentino-Alto
Adige concernenti il rapporto tra atti legislativi statali e leggi
regionali e provinciali, nonche' la potesta' statale di indirizzo e
coordinamento), e che le stesse, inoltre, violino anche gli artt.
117, 118 e 120 della Costituzione in connessione con l'art. 10 della
legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 (Modifiche al titolo V
della parte seconda della Costituzione).
1.1. - In via preliminare, la ricorrente reputa opportuno
rammentare di essere «dotata di competenza legislativa concorrente in
materia di "igiene e sanita', compresa l'assistenza sanitaria ed
ospedaliera"», ai sensi dell'art. 9, numero 10), del d.P.R. n. 670
del 1972, nonche' «di potesta' legislativa primaria in materia di
"ordinamento degli uffici provinciali e del personale ad essi
addetto"», in forza di quanto previsto dall'art. 8, numero 1), del
medesimo d.P.R., essendo, inoltre, titolare nelle medesime materie
«delle correlative potesta' amministrative», giusta la previsione
dell'art. 16 sempre dello statuto di autonomia.
Deduce, poi, che le predette norme statutarie sono state attuate
dal d.P.R. n. 474 del 1975, il cui art. 2, comma 2, attribuisce alle
Province autonome «le potesta' legislative ed amministrative
attinenti al funzionamento ed alla gestione delle istituzioni ed enti
sanitari» (stabilendo, altresi', che «nell'esercizio di tali potesta'
esse devono garantire l'erogazione di prestazioni di assistenza
igienico-sanitaria ed ospedaliera non inferiori agli standards minimi
previsti dalle normative nazionale e comunitaria»), mentre il
successivo comma 3 prevede che le «competenze provinciali relative
allo stato giuridico ed economico del personale addetto alle
istituzioni ed enti di cui al secondo comma sono esercitate nei
limiti previsti dallo statuto». Ai sensi, inoltre, dell'art. 3 del
medesimo d.P.R. n. 474 del 1975, tra le funzioni per le quali detta
norma tiene ferma la competenza statale «non rientrano» - osserva la
ricorrente - «quelle di organizzazione della libera professione
intramuraria».
Cio' premesso, la Provincia autonoma di Trento evidenzia di aver
recepito la normativa statale, nella materia di cui si tratta, con
l'art. 51 della legge provinciale 27 agosto 1999, n. 3 (Misure
collegate con l'assestamento del bilancio per l'anno 1999),
stabilendo che «per la disciplina dell'attivita' libero professionale
dei dirigenti del ruolo sanitario trovano applicazione, con la
decorrenza fissata dalla normativa statale, le disposizioni di cui
all'articolo 72, commi da 4 a 8 nonche' 11 e 12, della legge 23
dicembre 1998, n. 448 (Misure di finanza pubblica per la
stabilizzazione e lo sviluppo)»; successivamente, pero', la
disciplina di fonte legislativa provinciale e' stata abrogata ed
integralmente sostituita dall'art. 32 della legge provinciale 10
febbraio 2005, n. 1 (Disposizioni per la formazione del bilancio
annuale 2005 e pluriennale 2005-2007 della Provincia autonoma di
Trento - legge finanziaria).
Rammenta, infine, che con diverse deliberazioni della Giunta
provinciale - la n. 1662 del 27 febbraio 1998, la n. 3334 del 15
dicembre 2000, la n. 1758 del 1° settembre 2006 - sono state «assunte
direttive per disciplinare l'esercizio dell'attivita'
libero-professionale intramuraria da parte del personale della
dirigenza del ruolo sanitario dipendente dall'Azienda provinciale per
i servizi sanitari», nonche', in concreto, «disciplinate le modalita'
dell'attivita' libero professionale intramuraria».
La ricorrente evidenzia, pertanto, di disporre «di una propria
compiuta disciplina delle attivita' di libera professione
intramuraria svolta dai medici del servizio pubblico».
1.2. - Cio' premesso, la Provincia autonoma di Trento evidenzia
che il legislatore statale e' intervenuto in materia con la legge
n. 120 del 2007, alcune delle cui disposizioni formano oggetto della
proposta impugnazione.
1.3. - Ricostruito in termini generali il contenuto delle singole
disposizioni censurate, la ricorrente illustra per ciascuna di esse
gli argomenti a sostegno della dedotta illegittimita' costituzionale.
1.3.1. - In relazione, in particolare, al comma 4 dell'art. 1, la
Provincia autonoma di Trento evidenzia come esso, nel primo periodo,
le riconosca la facolta' di acquisire spazi ambulatoriali esterni
alle strutture sanitarie per l'esercizio di attivita' sia
istituzionali sia in regime di libera professione intramuraria, ma
subordinatamente al rispetto di limiti e condizioni procedurali
definiti nella legge statale, atteso che «l'acquisto, la locazione,
la stipula di convenzioni», destinate a tale scopo, avviene «previo
parere vincolante da parte del Collegio di direzione di cui
all'articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni, o, qualora esso non sia costituito, di una
commissione paritetica di sanitari che esercitano l'attivita'
libero-professionale intramuraria, costituita a livello aziendale».
La disposizione in questione, dunque, si rivolge alle Province
autonome ponendo «norme dettagliate sugli strumenti giuridici e sulla
procedura con cui esse possono acquisire spazi ambulatoriali esterni
per l'esercizio delle attivita' sia istituzionali sia di libera
professione intramuraria», sicche', «sotto l'apparenza di una norma
che autorizza», in realta' «comprime la facolta' di scelta della
Provincia», assoggettandola addirittura ad un «parere vincolante».
Essa, pertanto, risulterebbe lesiva delle competenze della
Provincia, e cio' assumendo «a punto di riferimento» tanto la materia
- oggetto di potesta' legislativa primaria - della organizzazione
degli enti provinciali (tra i quali rientra l'azienda sanitaria),
quanto quella della sanita'.
Osserva, difatti, la ricorrente - con riferimento a questo secondo
profilo - che la scelta, compiuta dalla legge costituzionale n. 3 del
2001, di attribuire la materia della tutela della salute - «assai
piu' ampia» di quella precedente, costituita dall'assistenza
sanitaria (sono citate, in particolare, le sentenze della Corte
costituzionale n. 134 del 2006 e n. 270 del 2005) - alla potesta'
legislativa concorrente ex art. 117, terzo comma, Cost., esprime
«l'intento di una piu' netta distinzione fra la competenza regionale
a legiferare in questa materia e la competenza statale, limitata alla
determinazione dei principi fondamentali della disciplina» (sentenza
n. 282 del 2002) e comporta anche, in virtu' della previsione
contenuta nell'art. 10, il riconoscimento, «in riferimento alle
attribuzioni proprie delle Province autonome», di una «maggiore
estensione "della tutela della salute" rispetto alle corrispondenti
competenze statutarie in materia sanitaria» (sentenza n. 162 del
2007).
A maggior ragione, poi, l'incostituzionalita' del primo periodo
dell'impugnato comma 4 dovrebbe essere riconosciuta riconducendolo
alla materia dell'organizzazione degli enti paraprovinciali, essendo
la stessa oggetto di potesta' legislativa primaria.
Ne', d'altra parte, l'interferenza statale in tale materia
potrebbe giustificarsi richiamando la previsione contenuta nell'art.
17, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
(Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma
dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421), a norma del
quale spetta, tra l'altro, al Collegio di direzione costituito presso
ogni azienda sanitaria di «concorrere» alla formulazione «delle
soluzioni organizzative per l'attuazione dell'attivita'
libero-professionale intramuraria»; nella specie, infatti, a tale
organo, per effetto dello «strumento del parere vincolante», risulta
demandato «l'esercizio sostanziale della funzione».
Anche il secondo periodo del predetto comma 4 sarebbe
costituzionalmente illegittimo, in quanto stabilisce che, in «ogni
caso», le Province autonome «devono» garantire che le strutture
sanitarie «gestiscano, con integrale responsabilita' propria,
l'attivita' libero-professionale intramuraria, al fine di assicurarne
il corretto esercizio», nel rispetto di talune specifiche modalita';
con la previsione di tali modalita', dunque, il legislatore statale -
osserva la ricorrente - «non si limita a fissare obbiettivi e
disporre principi, ma introduce, sia pure rinviandone l'operativita'
a leggi regionali, disposizioni di dettaglio nella materia "tutela
della salute"».
1.3.2. - Quanto, invece, alle doglianze che investono i commi 5 e
6 dell'art. 1, la ricorrente premette di non contestare il principio
che impone alla strutture sanitarie sia di adottare un piano
aziendale, «concernente, con riferimento alle singole unita'
operative, i volumi di attivita' istituzionale e di attivita'
libero-professionale intramuraria», sia di assicurare ad esso
«adeguata pubblicita' ed informazione».
Reputa, invece, norme di dettaglio quelle, recate dal comma 5, che
«riguardano le modalita' di pubblicita' del piano» (segnatamente
nella parti in cui pongono il vincolo procedurale consistente nella
necessita' di acquisire, alternativamente, il parere dei gia'
menzionati Collegio di direzione e commissione paritetica di
sanitari, ovvero stabiliscono il contenuto delle informazioni alle
quali e' assoggettato il piano stesso).
Analogamente, anche il comma 6 conterrebbe «norme di estremo
dettaglio in quanto regola minuziosamente le singole fasi di
approvazione del piano», subordinandone, oltretutto, l'efficacia
all'assenza di osservazioni da parte del Ministero della salute.
Inoltre, l'illegittimita' del comma 6 deriverebbe anche dal fatto
che le disposizioni da esso recate «pretendono nel loro insieme di
essere immediatamente applicabili nel territorio provinciale»,
sebbene investano una materia di competenza provinciale, con
conseguente violazione, pertanto, delle «regole in tema di rapporti
tra fonti statali e fonti provinciali» poste dall'art. 2 del citato
d.lgs. n. 266 del 1992.
1.3.3. - Oggetto del ricorso sono anche le previsioni del comma 7,
primo e quarto periodo.
Il primo periodo stabilisce che, al fine di assicurare il rispetto
delle previsioni di cui ai commi 1, 2, 4, 5 e 6 del medesimo articolo
1, Regioni e Province autonome possono provvedere all'esercizio di
poteri sostitutivi e, soprattutto, alla «destituzione, nell'ipotesi
di grave inadempienza, dei direttori generali delle aziende,
policlinici ed istituti di cui al comma 5».
In particolare, quest'ultima previsione violerebbe la competenza
legislativa provinciale nella materia della tutela della salute,
presentandosi, inoltre, irragionevolmente lesiva dell'autonomia della
Provincia.
Quanto, invece, alla previsione relativa all'esercizio dei poteri
sostitutivi, essa sarebbe lesiva dell'autonomia della Provincia nella
materia tutela della salute, quale risulta dall'art. 16 dello statuto
e dagli artt. 1, 2 e 3 della legge n. 474 del 1975 e dall'art. 8 del
d.P.R. n. 526 del 1987.
1.3.4. - L'impugnativa proposta dalla Provincia autonoma investe
anche il comma 10 dell'art. 1, norma che stabilisce «il periodo
massimo di efficacia delle convenzioni (autorizzate dalle Regioni e
dalle Province autonome) di cui al primo periodo del comma 4» (vale a
dire le convenzioni aventi ad oggetto «l'acquisizione di spazi
ambulatoriali esterni, aziendali e pluridisciplinari, per l'esercizio
di attivita' sia istituzionali sia in regime di libera professione
intramuraria»). Tale disposizione, pertanto, parteciperebbe degli
stessi vizi che inficiano il primo periodo del comma 4 del medesimo
art. 1.
In particolare, poi, la scelta compiuta dal legislatore statale di
delimitare l'efficacia nel tempo delle suddette convenzioni (le
stesse sono, infatti, autorizzate «per il periodo necessario al
completamento, da parte delle aziende, policlinici o istituti
interessati, degli interventi strutturali necessari ad assicurare
l'esercizio dell'attivita' libero-professionale intramuraria e
comunque non oltre il termine di cui al comma 2, primo periodo», vale
a dire quello di diciotto mesi a decorrere dalla data del 31 luglio
2007), costituirebbe una illegittima limitazione della facolta' «di
ricorrere alle soluzioni organizzative piu' adatte», spettante alla
Provincia autonoma «nell'ambito della sua autonomia legislativa ed
amministrativa».
1.3.5. - Infine, anche il comma 11 dell'art. 1 sarebbe lesivo
«dell'autonomia provinciale in materia di organizzazione degli enti
paraprovinciali», ex art. 8, primo comma, dello statuto di autonomia,
in quanto «non regola aspetti dello status dei dirigenti che
attengono all'erogazione del servizio», bensi' individua «l'organo
competente, all'interno dell'apparato dell'ente a "dirimere le
vertenze dei dirigenti sanitari in ordine all'attivita'
libero-professionale intramuraria"».
Qualora, poi, si volesse individuare la materia interessata
dall'intervento legislativo de quo in quella della tutela della
salute, l'illegittimita' della disposizione deriverebbe dal suo
«carattere dettagliato ed autoapplicativo».
2. - Anche la Regione Lombardia, con ricorso (reg. ric. n. 44 del
2007) del 5 ottobre 2007, depositato in cancelleria il successivo 15
ottobre, ha promosso questione di legittimita' costituzionale
dell'intero articolo 1 della legge n. 120 del 2007.
In via preliminare, la ricorrente evidenzia che la «possibilita'
di ricorrere a prestazioni sanitarie intra moenia ma in regime di
tipo libero-professionale risponde alla necessita' di garantire il
fondamentale diritto alla salute sancito dall'art. 32 della
Costituzione anche sotto il profilo della autodeterminazione dei
singoli». In tale prospettiva, pertanto, gia' l'art. 10, comma 4, del
d.lgs. n. 502 del 1992 aveva stabilito che «all'interno dei presidi
ospedalieri e delle aziende ospedaliere siano riservati spazi
adeguati per consentire la libera professione intramuraria in regime
di degenza con camere a pagamento».
Tuttavia, la legge impugnata recherebbe, all'art. 1, «una
disciplina analitica e di dettaglio sull'attivita'
libero-professionale intramuraria» che «infrange in modo palese il
vigente riparto di competenze tra Stato e Regioni».
2.1. - Alla luce di tale premessa generale, la ricorrente
ipotizza, in primo luogo, la violazione degli artt. 117, quarto
comma, e 118 Cost., nonche' «dei principi di ragionevolezza (art. 3
Cost.), buon andamento (art. 97 Cost.) e leale collaborazione (art.
120 Cost.)».
Essa assume, difatti, che le disciplina in contestazione
inciderebbe «pesantemente all'interno di un settore, l'organizzazione
sanitaria, tradizionalmente affidato alle Regioni», atteso che la
giurisprudenza costituzionale, gia' con riferimento al sistema di
riparto delle competenze legislative delineato dal testo originario
del Titolo V della Parte II della Costituzione, avrebbe «manifestato
chiaramente l'importanza e la necessita' che la gestione e
l'organizzazione della sanita' venisse svolta in modo autonomo dalle
Regioni».
2.1.1. - Richiamato, pertanto, quel tradizionale indirizzo secondo
cui, a norma dell'art. 117 Cost., quella dell'assistenza sanitaria ed
ospedaliera e' materia di competenza delle Regioni, le quali possono
quindi, secondo le previsioni costituzionali, regolarla variamente
nel quadro dei principi delle leggi statali, la ricorrente evidenzia
come - secondo la giurisprudenza costituzionale formatasi
anteriormente alla riforma del titolo V della Costituzione - nella
materia «assistenza sanitaria ed ospedaliera», nella quale alle
Regioni risultava anche «riservata la generalita' delle correlative
funzioni amministrative» (sentenza n. 307 del 1983), fosse da
includere pure la «disciplina dell'organizzazione sanitaria»
(sentenza n. 214 del 1988).
2.1.2. - Inoltre, se per effetto della riforma del titolo V della
parte II della Costituzione la materia della tutela della salute e'
divenuta oggetto di potesta' legislativa concorrente, statale e
regionale, nulla e' stato, invece, disposto - osserva la ricorrente -
«rispetto alla "vecchia" materia dell'"assistenza sanitaria e
ospedaliera"».
La Regione Lombardia ritiene, pertanto, che la stessa, non essendo
«piu' contemplata nell'elenco delle materie su cui insiste la
competenza concorrente», vada «ricondotta alla competenza esclusiva
delle Regioni».
La conclusione proposta sarebbe suffragata anche dalla
giurisprudenza costituzionale, secondo cui - osserva la ricorrente -
la tutela della salute dovrebbe ritenersi ripartita «fra la materia
di competenza regionale concorrente della "tutela della salute"
(terzo comma), la quale deve essere intesa come "assai piu' ampia
rispetto alla precedente materia assistenza sanitaria e ospedaliera"
(sentenze n. 181 del 2006 e n. 270 del 2005), e quella
dell'organizzazione sanitaria, in cui le Regioni possono adottare
"una propria disciplina anche sostitutiva di quella statale"
(sentenza n. 510 del 2002)» (e' citata la sentenza n. 328 del 2006).
2.1.3. - Tutto cio' premesso, la ricorrente evidenzia come le
disposizioni censurate rivelino in modo inequivocabile «la volonta'
di comprimere gli spazi di autonomia regionale in materia di
organizzazione sanitaria».
Se, infatti, lo Stato, in questa materia, ha unicamente titolo per
intervenire - come avrebbe chiarito la sentenza della Corte
costituzionale n. 88 del 2003 - per la determinazione dei livelli
essenziali di assistenza, ponendosi gli stessi come «un fondamentale
strumento per garantire il mantenimento di una adeguata uniformita'
di trattamento sul piano dei diritti di tutti i soggetti, pur in un
sistema caratterizzato da un livello di autonomia regionale e locale
decisamente accresciuto», deve riconoscersi che nella disciplina in
contestazione «non vi e' traccia di alcun elemento attinente alla
garanzia dell'uniformita' dei diritti e delle prestazioni».
Ed invero, l'art. 1 della legge n. 120 del 2007: «impone la
ristrutturazione edilizia per garantire l'esercizio dell'attivita'
libero professionale intramuraria»; «definisce le modalita' di
acquisizione degli spazi ambulatoriali esterni, aziendali e
pluridisciplinari»; «impone la determinazione, in accordo con i
professionisti, di tariffe idonee ad assicurare l'integrale copertura
dei costi correlati alla gestione delle attivita'
libero-professionali intramurarie».
In conclusione, essa incide in un ambito - quello
dell'organizzazione sanitaria - sul quale le Regioni gia'
«esercitavano precise funzioni normative ed amministrative», oggetto
di «un sostanziale ampliamento e rinvigorimento» dopo la riforma
operata dalla legge costituzionale n. 3 del 2001, essendo stata la
stessa affidata «alla competenza residuale esclusiva delle Regioni».
2.2. - E' solo, quindi, in via di subordine - per il caso in cui
si ritenesse di identificare la materia oggetto delle disposizioni
impugnate in quella non dell'organizzazione sanitaria ma della tutela
della salute - che viene dedotta la violazione degli artt. 117, terzo
comma, e 118 Cost., nonche' «dei principi di ragionevolezza (art. 3
Cost.), buon andamento (art. 97 Cost.) e leale collaborazione (art.
120 Cost.)».
2.2.1. - Difatti, secondo la ricorrente, la disciplina in
contestazione risulta «estremamente dettagliata e minuziosa non
lasciando alcun margine discrezionale all'ente regionale».
La ricorrente, difatti, deduce che - come avrebbe chiarito la
giurisprudenza costituzionale, a partire dalla sentenza n. 510 del
2002 - nella materia della tutela della salute, venendo in rilievo
un'ipotesi di competenza legislativa ripartita tra Stato e Regioni,
«spetta al primo la fissazione dei principi fondamentali, mentre alle
seconde compete dettare la disciplina attuativa di tali principi con
l'autonomia e l'autodeterminazione che, nel disegno costituzionale,
ad esse sono state riconosciute».
Inoltre, talune piu' recenti pronunce avrebbero non solo ribadito
tale affermazione, ma anche precisato che «la materia della sanita',
dopo la riforma del titolo V della parte II della Costituzione,
ricomprende sia la tutela della salute, che assume oggi un
significato piu' ampio rispetto alla precedente materia
dell'assistenza sanitaria e ospedaliera, sia l'organizzazione
sanitaria in senso stretto, nella quale le Regioni possono adottare
una disciplina anche sostitutiva di quella statale» (cosi' la
sentenza n. 105 del 2007, ma nello stesso senso anche la successiva
sentenza n. 162 del 2007).
Conforme sarebbe, inoltre, la stessa giurisprudenza amministrativa
(e' citata, in particolare, la decisione n. 398 del 2004 del
Consiglio di Stato, Sezione IV).
Cio' premesso, la ricorrente sottolinea che nessuna delle
disposizioni contenute nell'art. 1 della legge n. 120 del 2007 «e'
configurabile come "principio fondamentale"» della materia tutela
della salute.
Difatti, dopo la riforma operata dalla legge costituzionale n. 3
del 2001, spetta allo Stato, nella materia suddetta, «predisporre un
quadro normativo di base capace di assicurare un indirizzo generale
alle diverse Regioni che, nell'ambito del relativo territorio,
potranno disciplinare l'organizzazione e la fornitura dei servizi
sanitari in autonomia e nel rispetto di tali principi fondamentali
statali».
Sulla base, pertanto, di tali rilievi la ricorrente evidenzia che,
nel caso di specie, le censurate disposizioni siano ben lontane,
proprio in ragione del loro carattere dettagliato ed autoapplicativo,
dal configurarsi come principi fondamentali, essendo per tale motivo
costituzionalmente illegittime.
3. - Si e' costituito in entrambi i giudizi - con atti depositati
in cancelleria il 23 ottobre 2007 - il Presidente del Consiglio dei
ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello
Stato, chiedendo che i ricorsi siano rigettati perche' inammissibili
e comunque non fondati.
3.1. - La difesa statale reputa opportuno evidenziare, in via
preliminare, come la Corte costituzionale, con sentenza n. 50 del
2007, abbia avuto modo di pronunciarsi sul tema delle modalita' di
esercizio, da parte dei sanitari, dell'attivita' libero-professionale
intramuraria.
Essa, infatti, nel pronunciarsi sulla legittimita' costituzionale
dell'articolo 14, comma 1, lettera i), della legge della Provincia
autonoma di Bolzano 10 agosto 1995, n. 16 (Riforma dell'ordinamento
del personale della Provincia), «pur riconoscendo all'istituto
dell'esclusivita' del rapporto di lavoro del dirigente sanitario»
l'idoneita' ad «incidere contestualmente su una pluralita' di
materie», ha individuato nella tutela della salute - sottolinea
l'Avvocatura generale dello Stato - «l'ambito materiale prevalente».
In particolare, la citata sentenza avrebbe chiarito «che le
disposizioni regolanti la facolta' di scelta tra i due regimi di
lavoro, esclusivo e non esclusivo, costituiscono espressione di un
principio fondamentale, volto a garantire una tendenziale uniformita'
tra le diverse legislazioni e i sistemi sanitari delle Regioni e
delle Province autonome in ordine ad un profilo qualificante del
rapporto tra sanita' ed utenti».
Tali rilievi, sottolinea la difesa statale, costituirebbero «un
punto fondamentale a dimostrazione della perfetta coerenza con la
Carta costituzionale delle disposizioni censurate».
Ed invero, l'impugnata legge n. 120 del 2007 non farebbe che
reiterare «la possibilita' di utilizzo degli studi privati in caso di
carenze di strutture e spazi idonei alle necessita' connesse allo
svolgimento dell'attivita' libero professionale dei medici del
servizio sanitario nazionale».
Difatti, la disciplina in contestazione si sarebbe resa necessaria
in quanto e' rimasta lungamente priva di attuazione la
«predisposizione di spazi adeguati per consentire l'esercizio della
libera professione in strutture aziendali», e cio' malgrado
l'attivazione di tali strutture costituisse uno dei principi cardine
fissati dall'art. 1, commi 8, 10 e 11, della legge 23 dicembre 1996,
n. 662 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica).
Conseguentemente, lo Stato, «di fronte all'inerzia di quasi tutte le
Regioni e le Province autonome, si e' limitato a prorogare di anno in
anno la possibilita' di esercizio in intra moenia allargata»
dell'attivita' libero-professionale dei sanitari.
Orbene, «di fronte all'inerzia di buona parte delle Regioni» il
Parlamento ha deliberato di concedere un'ulteriore proroga, dettando
al contempo norme stringenti finalizzate ad assicurare il
conseguimento dell'obiettivo.
In forza, dunque, di tali considerazioni, l'Avvocatura generale
dello Stato ha concluso affinche' i ricorsi siano rigettati perche'
inammissibili o non fondati.
4. - In prossimita' dell'udienza pubblica, il Presidente del
Consiglio dei ministri, in data 7 ottobre 2008, ha depositato memorie
in ordine ad entrambi i ricorsi, deducendo in particolare che
l'attivita' libero-professionale intramuraria sarebbe riconducibile,
per alcuni profili, alla fissazione dei livelli essenziali di
assistenza, per altri, alla tutela della salute.
Le norme impugnate - secondo la difesa statale - tendono, inoltre,
a salvaguardare le risorse pubbliche da un uso improprio, garantendo
che i costi che lo Stato sostiene per lo svolgimento dell'attivita'
intra moenia siano integralmente finanziati dalle tariffe poste a
carico dei cittadini. Cio', quale manifestazione specifica del
generale principio di economicita' della gestione, alla cui
osservanza e' tenuto il Servizio sanitario nazionale.
L'Avvocatura generale dello Stato ribadisce, altresi', richiamando
lo specifico contenuto precettivo delle disposizioni impugnate, che
le stesse sono dirette a fissare principi generali, al fine di
garantire che: l'attivita' in questione si svolga in spazi adeguati e
specifici; non diventi prevalente rispetto all'attivita'
istituzionale e dunque potenzialmente sostitutiva di questa; prevenga
situazioni di potenziale conflitto di interessi e di concorrenza
sleale; sia esercitata in modo da non interferire negativamente con
l'ordinario svolgimento dell'attivita' istituzionale; sia tariffata
in modo da comportare l'integrale copertura dei relativi oneri
diretti ed indiretti.
La fissazione dei suddetti principi, in particolare, costituisce
diretta conseguenza del fatto che l'attivita' in esame concorre, a
tutti gli effetti, alla formazione dell'offerta sanitaria pubblica,
determinando, in termini quantitativi e qualitativi, il livello delle
prestazioni fruibili dai cittadini.
Si sarebbe, quindi, in un contesto che, stabilendo limiti
dimensionali entro i quali possono essere validamente erogate
prestazioni in regime di intra moenia, tutela l'erogazione di
prestazioni nell'ambito del regime istituzionale e rientra nella
sfera della fissazione dei livelli essenziali di assistenza.
Infine, la difesa statale rileva come la previsione del potere
sostitutivo tenda a garantire il rispetto del generale principio di
economicita' della gestione, che deve essere osservato dal Servizio
sanitario nazionale.
5. - In data 8 ottobre 2008 entrambe le ricorrenti hanno
depositato una memoria, insistendo nelle conclusioni gia' proposte e
confutando la tesi difensive dell'Avvocatura generale dello Stato.
Considerato in diritto
1. - La Provincia autonoma di Trento ha promosso questione di
legittimita' costituzionale dell'articolo 1, commi 4, 5, 6, 7, primo
e quarto periodo, 10 e 11, della legge 3 agosto 2007, n. 120
(Disposizioni in materia di attivita' libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria).
Nel ricorso si deduce che le impugnate disposizioni contrastano
con gli artt. 8, numero 1), 9, numero 10), e 16 del d.P.R. 31 agosto
1972, n. 670 (Approvazione del testo unico delle leggi costituzionali
concernenti lo statuto speciale per il Trentino-Alto Adige), nonche'
con le relative norme di attuazione dello statuto di autonomia ed, in
particolare, con il d.P.R. 28 marzo 1975, n. 474 (Norme di attuazione
dello statuto per la regione Trentino-Alto Adige in materia di igiene
e sanita), con il d.P.R. 26 gennaio 1980, n. 197 (Norme di attuazione
dello statuto speciale per il Trentino-Alto Adige concernenti
integrazioni alle norme di attuazione in materia di igiene e sanita'
approvate con d.P.R. 28 marzo 1975, n. 474), con l'art. 8 del d.P.R.
19 novembre 1987, n. 526 (Estensione alla regione Trentino-Alto Adige
ed alle province autonome di Trento e Bolzano delle disposizioni del
decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1977, n. 616), con
gli artt. 2 e 4 del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266 (Norme
di attuazione dello statuto speciale per il Trentino-Alto Adige
concernenti il rapporto tra atti legislativi statali e leggi
regionali e provinciali, nonche' la potesta' statale di indirizzo e
coordinamento) e che le stesse, inoltre, violano anche gli artt. 117,
118 e 120 della Costituzione in connessione con l'art. 10 della legge
costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 (Modifiche al titolo V della
parte seconda della Costituzione).
Sul presupposto di essere titolare, in forza dello statuto di
autonomia (e delle norme che ad esso danno attuazione), di
«competenza legislativa concorrente in materia "di igiene e sanita',
compresa l'assistenza sanitaria ed ospedaliera"», nonche' «di
potesta' legislativa primaria in materia di "ordinamento degli uffici
provinciali e del personale ad essi addetto"», oltre che, nelle
stesse materie, delle «correlative potesta' amministrative», la
ricorrente lamenta la violazione di tali norme ad opera della
disciplina in contestazione.
2. - Anche la Regione Lombardia ha promosso questione di
legittimita' costituzionale dell'intero articolo 1 della legge n. 120
del 2007, ipotizzando, in primo luogo, la violazione degli artt. 117,
quarto comma, e 118 Cost., nonche' «dei principi di ragionevolezza
(art. 3 Cost.), buon andamento (art. 97 Cost.) e leale collaborazione
(art. 120 Cost.)», sul presupposto che la disciplina in contestazione
inciderebbe «pesantemente all'interno di un settore, l'organizzazione
sanitaria, tradizionalmente affidato alle Regioni».
Soltanto in subordine - per il caso in cui si ritenesse di
identificare la materia oggetto delle disposizioni impugnate in
quella della tutela della salute - la ricorrente deduce la violazione
degli artt. 117, terzo comma, e 118 Cost., nonche' «dei principi di
ragionevolezza (art. 3 Cost.), buon andamento (art. 97 Cost.) e leale
collaborazione (art. 120 Cost.)», assumendo che la disciplina in
contestazione sarebbe «estremamente dettagliata e minuziosa non
lasciando alcun margine discrezionale all'ente regionale».
3. - Preliminarmente, poiche' i predetti ricorsi pongono questioni
analoghe, deve essere disposta la riunione dei relativi giudizi ai
fini di un'unica decisione.
4. - Ancora in via preliminare, per individuare quale sia l'ambito
materiale interessato dalle disposizioni di cui all'art. 1 della
legge n. 120 del 2007, e' necessario specificare il loro contenuto.
I commi 1 e 2 del citato art. 1 fanno carico alle Regioni e alle
Province autonome di Trento e di Bolzano di assumere, entro il
termine di diciotto mesi decorrente dal 31 luglio 2007, allo scopo di
garantire l'esercizio dell'attivita' libero-professionale
intramuraria dei sanitari, «le piu' idonee iniziative volte ad
assicurare gli interventi di ristrutturazione edilizia, presso le
aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende
ospedaliere universitarie, i policlinici universitari a gestione
diretta e gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico
(IRCCS) di diritto pubblico».
In particolare, il comma 2 stabilisce che, limitatamente allo
stesso periodo e agli ambiti in cui non siano ancora state adottate
le iniziative sopra descritte, «in deroga a quanto disposto dal comma
2 dell'articolo 22-bis del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223,
convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248»
(che ha prorogato fino al 31 luglio 2007 la facolta' spettante ai
dirigenti sanitari, «in caso di carenza di strutture e spazi idonei
alle necessita' connesse allo svolgimento delle attivita'
libero-professionali in regime ambulatoriale», di avvalersi «del
proprio studio professionale»), «continuano ad applicarsi i
provvedimenti gia' adottati per assicurare l'esercizio dell'attivita'
libero-professionale intramuraria»; nel medesimo periodo, inoltre, le
Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano debbono
procedere «all'individuazione e all'attuazione delle misure dirette
ad assicurare, in accordo con le organizzazioni sindacali delle
categorie interessate e nel rispetto delle vigenti disposizioni
contrattuali, il definitivo passaggio al regime ordinario del sistema
dell'attivita' libero-professionale intramuraria della dirigenza
sanitaria, medica e veterinaria del Servizio sanitario nazionale e
del personale universitario di cui all'articolo 102 del decreto del
Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 382».
Ai sensi del comma 3, poi, la «risoluzione degli accordi di
programma di cui all'articolo 1, comma 310, della legge 23 dicembre
2005, n. 266, si applica anche alla parte degli accordi di programma
relativa agli interventi di ristrutturazione edilizia» sopra
indicati, per i quali la Regione «non abbia conseguito il collaudo
entro il termine stabilito dal comma 2, primo periodo».
A sua volta, il successivo comma 4, innanzitutto, individua - tra
le misure che le Regioni e le Province autonome possono assumere allo
scopo di garantire l'esercizio dell'attivita' libero-professionale
intramuraria dei sanitari, sempre che «ne sia adeguatamente
dimostrata la necessita' e nell'ambito delle risorse disponibili» -
«l'acquisizione di spazi ambulatoriali esterni, aziendali e
pluridisciplinari, per l'esercizio di attivita' sia istituzionali sia
in regime di libera professione intramuraria, i quali corrispondano
ai criteri di congruita' e idoneita' per l'esercizio delle attivita'
medesime, tramite l'acquisto, la locazione, la stipula di
convenzioni, previo parere vincolante da parte del Collegio di
direzione di cui all'articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, e successive modificazioni, o, qualora esso non sia
costituito, di una commissione paritetica di sanitari che esercitano
l'attivita' libero-professionale intramuraria, costituita a livello
aziendale».
Inoltre, il medesimo comma 4 fa comunque carico alle Regioni ed
alle Province autonome di «garantire che le aziende sanitarie locali,
le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie, i
policlinici universitari a gestione diretta e gli IRCCS di diritto
pubblico gestiscano, con integrale responsabilita' propria,
l'attivita' libero-professionale intramuraria, al fine di assicurarne
il corretto esercizio, in particolare nel rispetto delle seguenti
modalita':
a) affidamento a personale aziendale, o comunque dall'azienda a
cio' destinato, senza ulteriori oneri aggiuntivi, del servizio di
prenotazione delle prestazioni, da eseguire in sede o tempi diversi
rispetto a quelli istituzionali, al fine di permettere il controllo
dei volumi delle medesime prestazioni, che non devono superare,
globalmente considerati, quelli eseguiti nell'orario di lavoro;
b) garanzia della riscossione degli onorari relativi alle
prestazioni erogate sotto la responsabilita' delle aziende,
policlinici e istituti di cui al comma 1. Agli eventuali oneri si
provvede ai sensi della lettera c);
c) determinazione, in accordo con i professionisti, di un
tariffario idoneo ad assicurare l'integrale copertura di tutti i
costi direttamente e indirettamente correlati alla gestione
dell'attivita' libero-professionale intramuraria, ivi compresi quelli
connessi alle attivita' di prenotazione e di riscossione degli
onorari;
d) monitoraggio aziendale dei tempi di attesa delle prestazioni
erogate nell'ambito dell'attivita' istituzionale, al fine di
assicurare il rispetto dei tempi medi fissati da specifici
provvedimenti; attivazione di meccanismi di riduzione dei medesimi
tempi medi; garanzia che, nell'ambito dell'attivita' istituzionale,
le prestazioni aventi carattere di urgenza differibile vengano
erogate entro 72 ore dalla richiesta;
e) prevenzione delle situazioni che determinano l'insorgenza di
un conflitto di interessi o di forme di concorrenza sleale e
fissazione delle sanzioni disciplinari e dei rimedi da applicare in
caso di inosservanza delle relative disposizioni, anche con
riferimento all'accertamento delle responsabilita' dei direttori
generali per omessa vigilanza;
f) adeguamento dei provvedimenti per assicurare che
nell'attivita' libero-professionale intramuraria, ivi compresa quella
esercitata in deroga alle disposizioni di cui al comma 2
dell'articolo 22-bis del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223,
convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248,
siano rispettate le prescrizioni di cui alle lettere a), b) e c) del
presente comma, anche nel periodo di operativita' transitoria delle
convenzioni di cui all'alinea, primo periodo, del presente comma, e
fermo restando il termine di cui al comma 2, primo periodo, e al
comma 10;
g) progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle
prestazioni nell'ambito dell'attivita' istituzionale ai tempi medi di
quelle rese in regime di libera professione intramuraria, al fine di
assicurare che il ricorso a quest'ultima sia conseguenza di libera
scelta del cittadino e non di carenza nell'organizzazione dei servizi
resi nell'ambito dell'attivita' istituzionale. A tal fine, il
Ministro della salute presenta annualmente al Parlamento una
relazione sull'esercizio della libera professione medica
intramuraria, ai sensi dell'articolo 15-quaterdecies del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, con particolare riferimento
alle implicazioni sulle liste di attesa e alle disparita'
nell'accesso ai servizi sanitari pubblici».
Quanto al contenuto del comma 5, esso fa carico a ciascuna delle
strutture sanitarie di cui ai commi precedenti di predisporre «un
piano aziendale, concernente, con riferimento alle singole unita'
operative, i volumi di attivita' istituzionale e di attivita'
libero-professionale intramuraria». Di tale piano deve essere
assicurata «adeguata pubblicita' ed informazione»; in particolare,
ciascun ente sanitario deve provvedere alla esposizione del piano
«nell'ambito delle proprie strutture ospedaliere ed all'informazione
nei confronti delle associazioni degli utenti, sentito il parere del
Collegio di direzione di cui all'articolo 17 del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, o, qualora esso
non sia costituito, della commissione paritetica di sanitari» di cui
al comma 4 del medesimo articolo 1. Lo stesso comma precisa, poi, che
le informazioni suddette debbono riguardare, in particolare, «le
condizioni di esercizio dell'attivita' istituzionale e di quella
libero-professionale intramuraria, nonche' i criteri che regolano
l'erogazione delle prestazioni e le priorita' di accesso».
La procedura di approvazione dei piani e' disciplinata dal comma
6, il quale stabilisce che essi debbano essere presentati alla
Regione o alla Provincia autonoma competente, «in fase di prima
applicazione, entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore
della presente legge e, successivamente, entro un limite massimo di
tre anni dall'approvazione del piano precedente». Ciascuna Regione o
Provincia autonoma «approva il piano, o richiede variazioni o
chiarimenti, entro sessanta giorni dalla presentazione»; in
quest'ultimo caso le variazioni o i chiarimenti «sono presentati
entro sessanta giorni dalla richiesta medesima» ed esaminati «entro i
successivi sessanta giorni». Infine, subito dopo l'approvazione, la
Regione o Provincia autonoma «trasmette il piano al Ministero della
salute»; decorsi sessanta giorni dalla trasmissione, «in assenza di
osservazioni da parte del Ministero della salute, i piani si
intendono operativi».
In base al comma 7, inoltre, Regioni e Province autonome
«assicurano il rispetto delle previsioni di cui ai commi 1, 2, 4, 5 e
6 anche mediante l'esercizio di poteri sostitutivi e la destituzione,
nell'ipotesi di grave inadempienza, dei direttori generali delle
aziende, policlinici ed istituti di cui al comma 5». E' previsto
anche che sia il Governo ad esercitare, a propria volta, i poteri
sostitutivi «ai sensi e secondo la procedura di cui all'articolo 8
della legge 5 giugno 2003, n. 131», e cio' «in caso di
inadempimento», pure «con riferimento alla destituzione di cui al
primo periodo del presente comma», da parte delle Regioni e delle
Province autonome, alle quali e', per l'effetto, anche «precluso
l'accesso ai finanziamenti a carico dello Stato integrativi rispetto
ai livelli di cui all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 207 del 6 settembre 2001».
Il comma 8 fa carico alle Regioni e Province autonome di
trasmettere al Ministro della salute «una relazione sull'attuazione
dei commi 1, 2, 4, 5, 6 e 7, con cadenza trimestrale fino al
conseguimento effettivo, da parte della stessa, del definitivo
passaggio al regime ordinario di cui al comma 2, e successivamente
con cadenza annuale».
Limitatamente, poi, all'attivita' clinica e di diagnostica
ambulatoriale, il comma 9 dispone che «gli spazi e le attrezzature
dedicati all'attivita' istituzionale possono essere utilizzati anche
per l'attivita' libero-professionale intramuraria, garantendo la
separazione delle attivita' in termini di orari, prenotazioni e
modalita' di riscossione dei pagamenti».
In stretta connessione con la previsione di cui al comma 4, primo
periodo, del medesimo art. 1, il comma 10 stabilisce che le
convenzioni ivi menzionate vengano autorizzate dalle Regioni e dalle
Province autonome «per il periodo necessario al completamento, da
parte delle aziende, policlinici o istituti interessati, degli
interventi strutturali necessari ad assicurare l'esercizio
dell'attivita' libero-professionale intramuraria e comunque non oltre
il termine di cui al comma 2, primo periodo» (e cioe', diciotto mesi
a decorrere dalla data del 31 luglio 2007).
Il comma 11 affida, poi, al Collegio di direzione o, qualora esso
non sia costituito, alla commissione paritetica di sanitari di cui al
comma 4 del medesimo art. 1, «anche il compito di dirimere le
vertenze dei dirigenti sanitari in ordine all'attivita'
libero-professionale intramuraria».
Il comma 12, viceversa, pone a carico di Regioni e Province
autonome il compito di «definire le modalita' per garantire
l'effettuazione, da parte dei dirigenti veterinari del Servizio
sanitario nazionale, delle prestazioni libero-professionali che per
la loro particolare tipologia e modalita' di erogazione esigono una
specifica regolamentazione».
Ai sensi del comma 13 e' stabilita l'attivazione, entro tre mesi
dalla data di entrata in vigore legge n. 120 del 2007, di un
«Osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dei programmi di
adeguamento degli ospedali e sul funzionamento dei meccanismi di
controllo a livello regionale e aziendale, come previsto
dall'articolo 15-quaterdecies del citato decreto legislativo n. 502
del 1992».
Infine, il comma 14 dispone che dalla «eventuale costituzione» e
«dal funzionamento delle commissioni paritetiche di cui ai commi 4, 5
e 11, nonche' dall'attuazione del medesimo comma 11, non devono
derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica».
5. - Cosi' precisato il contenuto delle disposizioni impugnate,
occorre preliminarmente procedere alla individuazione della materia
entro la quale esse devono essere collocate, almeno in prevalenza.
Al riguardo, la ricorrente Provincia autonoma di Trento prospetta
la tesi della loro riconducibilita' alle materie dell'ordinamento del
personale provinciale o dell'igiene e sanita', con particolare
riferimento alla organizzazione della libera professione
intramuraria, richiamando norme dello statuto speciale o di
attuazione di questo e, in alternativa, le disposizioni degli artt.
117 e 118 Cost.
La Regione Lombardia, dal canto suo, fa riferimento alla materia
dell'organizzazione sanitaria che sarebbe di esclusiva competenza
regionale ai sensi dell'art. 117, quarto comma, Cost.
Solo in via subordinata entrambe le ricorrenti, sul presupposto
dell'appartenenza delle norme censurate alla materia della tutela
della salute, lamentano la eccessiva specificita' ed analiticita'
delle stesse, che non potrebbero essere considerate espressione di
principi fondamentali di competenza statale ai sensi del terzo comma
della citata disposizione costituzionale.
L'Avvocatura generale dello Stato nelle sue difese, a sua volta,
ha insistito nella tesi secondo cui le disposizioni in questione
rientrerebbero nella competenza esclusiva dello Stato a fissare i
livelli essenziali di assistenza in materia sanitaria. In ogni caso,
anche a volerle considerare rientranti nella materia della tutela
della salute, esse conterrebbero principi fondamentali di detta
materia, come tali di competenza concorrente statale.
Cio' premesso, deve innanzitutto chiarirsi che, per la Provincia
autonoma di Trento, non vengono in rilievo norme dello statuto
speciale del Trentino-Alto Adige/Südtirol (o delle relative
disposizioni di attuazione), bensi' l'art. 117 Cost., pure invocato
nel ricorso e nelle successive difese.
Questa Corte, infatti, nella sentenza n. 50 del 2007 - oltre ad
aver escluso che l'art. 2 del d.lgs. n. 474 del 1975 abbia integrato
la competenza legislativa delle Province autonome di Trento e Bolzano
in materia sanitaria (negando, cosi', che con esso si sia inteso
«assimilare, quanto alla natura primaria della potesta' legislativa,
le competenze provinciali ivi contemplate alla competenza della
Regione Trentino-Alto Adige») - ha anche ribadito che «l'unica
competenza legislativa della Provincia in materia sanitaria (quella
appunto di cui all'art. 9, numero 10, dello Statuto regionale)» si
configura «come una competenza di tipo concorrente». E nella stessa
sentenza la Corte ha ulteriormente precisato che «nessuna norma di
attuazione, pur notoriamente dotata di un potere interpretativo ed
integrativo del dettato statutario (si vedano, fra le altre, le
sentenze di questa Corte n. 51 del 2006, n. 249 del 2005 e n. 341 del
2001), potrebbe trasformare una competenza di tipo concorrente in una
competenza di tipo esclusivo, cosi' violando lo statuto regionale».
La giurisprudenza costituzionale ha, altresi', affermato che i
poteri delle Province autonome in materia sanitaria si radicano
direttamente nel terzo comma dell'art. 117 Cost., il quale prevede
una loro competenza in tale materia, attraverso il riferimento alla
tutela della salute, sicche' - a norma dell'art. 10 della legge
costituzionale n. 3 del 2001 - e' alla disposizione costituzionale di
cui al citato art. 117 che occorre fare riferimento (sentenze n. 162
del 2007 e n. 134 del 2006).
Cio' chiarito, le tesi sostenute, in via principale, dalle parti
contendenti, nella loro assolutezza, non sono condivisibili.
In particolare, non lo e' quella che colloca le norme censurate
nella materia dell'ordinamento degli uffici regionali o provinciali
ovvero nell'ambito dell'organizzazione sanitaria locale. Tale ultimo
ambito, peraltro, neppure puo' essere invocato come «materia» a se'
stante, agli effetti del novellato art. 117 Cost., in quanto
l'organizzazione sanitaria e' parte integrante della «materia»
costituita dalla «tutela della salute» di cui al terzo comma del
citato art. 117 Cost.
Neppure puo' ritenersi fondata la tesi della difesa dello Stato
che riconduce, in toto, le norme stesse ai livelli essenziali di
assistenza (cosidetti LEA), in quanto la determinazione di tali
livelli presuppone la individuazione di prestazioni sanitarie
essenziali da assicurare agli utenti del Servizio sanitario
nazionale.
Occorre in proposito ricordare, infatti, che nella giurisprudenza
di questa Corte la fissazione dei livelli essenziali di assistenza si
identifica esclusivamente nella «determinazione degli standard
strutturali e qualitativi delle prestazioni, da garantire agli aventi
diritto su tutto il territorio nazionale», non essendo «pertanto
inquadrabili in tale categoria le norme volte ad altri fini, quali,
ad esempio, l'individuazione del fondamento costituzionale della
disciplina, da parte dello Stato, di interi settori materiali
(sentenze n. 383 e n. 285 del 2005) o la regolamentazione
dell'assetto organizzativo e gestorio degli enti preposti
all'erogazione delle prestazioni (sentenza n. 120 del 2005)» (cosi',
da ultimo, la sentenza n. 237 del 2007).
In realta', e' indubbio che l'art. 1 della legge impugnata - anche
in ragione dell'eterogeneita' del suo contenuto - investa, nel
complesso, una pluralita' di ambiti materiali, ivi compresi quelli
cui hanno fatto riferimento le parti del giudizio. Tuttavia, questa
Corte ritiene che la materia sulla quale le disposizioni de quibus,
in via prevalente, incidono sia quella della tutela della salute, di
competenza ripartita tra lo Stato e le Regioni.
D'altronde, la Corte ha gia' sottolineato - nello scrutinare un
intervento operato dal legislatore statale proprio sul rapporto di
lavoro dei dirigenti sanitari, relativo anche ad aspetti attinenti
all'attivita' libero-professionale da essi svolta - che il «nuovo
quadro costituzionale», delineato dalla legge di riforma del titolo V
della parte II della Costituzione, recepisce, come si e' sopra
precisato, una nozione della materia «tutela della salute» «assai
piu' ampia rispetto alla precedente materia "assistenza sanitaria e
ospedaliera"», con la conseguenza che le norme attinenti allo
svolgimento dell'attivita' professionale intramuraria, «sebbene si
prestino ad incidere contestualmente su una pluralita' di materie (e
segnatamente, tra le altre, su quella della organizzazione di enti
"non statali e non nazionali")», vanno «comunque ascritte, con
prevalenza, a quella della "tutela della salute"». Rileva, in tale
prospettiva, «la stretta inerenza che tutte le norme de quibus
presentano con l'organizzazione del servizio sanitario regionale e,
in definitiva, con le condizioni per la fruizione delle prestazioni
rese all'utenza, essendo queste ultime condizionate, sotto molteplici
aspetti, dalla capacita', dalla professionalita' e dall'impegno di
tutti i sanitari addetti ai servizi, e segnatamente di coloro che
rivestono una posizione apicale» (sentenze n. 181 del 2006 e n. 50
del 2007).
6. - Ancora in via preliminare, devono essere dichiarate
inammissibili le questioni proposte dalla Regione Lombardia con
riferimento alla violazione dei principi di ragionevolezza (art. 3
Cost.) e di buon andamento (art. 97 Cost.).
Ed invero, quanto all'ipotizzato contrasto con i citati parametri
costituzionali, deve ribadirsi il consolidato orientamento di questa
Corte (ex multis, sentenze n. 216 del 2008 e 401 del 2007) secondo il
quale «le Regioni sono legittimate a censurare, in via di
impugnazione principale, leggi dello Stato esclusivamente per
questioni attinenti al riparto delle rispettive competenze»,
essendosi «ammessa la deducibilita' di altri parametri costituzionali
soltanto ove la loro violazione comporti una compromissione delle
attribuzioni regionali costituzionalmente garantite»; evenienza,
questa, neppure ipotizzata nel caso di specie.
Non fondata e', invece, la dedotta violazione del principio di
leale collaborazione, atteso che costituisce «giurisprudenza pacifica
di questa Corte che l'esercizio dell'attivita' legislativa sfugge
alle procedure di leale collaborazione» (cosi', da ultimo, sentenze
n. 222 del 2008 e n. 401 del 2007).
7. - Nel merito, le questioni prospettate dalle ricorrenti sono in
parte fondate, per violazione dell'art. 117, terzo comma, Cost., in
relazione al riparto della competenza concorrente dello Stato e delle
Regioni e Province autonome nella materia in questione.
Risulta, in particolare, costituzionalmente illegittimo l'intero
testo dei commi 6 e 11 dell'impugnato art. 1, nonche', ma soltanto in
parte qua, quello dei commi 4, 7 e 10 del medesimo articolo.
Si presentano, invece, esenti dai denunciati vizi di
costituzionalita' i restanti commi 1, 2, 3, 5, 8, 9, 12, 13 e 14.
8. - Non e' fondata - come si e' appena rilevato - la questione,
proposta dalla sola Regione Lombardia, avente ad oggetto i commi 1, 2
e 3 dell'impugnato art. 1.
Le disposizioni ivi contenute lasciano alla piu' ampia
discrezionalita' delle Regioni e delle Province autonome di Trento e
di Bolzano (salva l'enunciazione di alcuni criteri, quali quelli
ricavabili dagli stessi commi 2 e 3, che hanno comunque carattere
generale) l'assunzione delle iniziative che esse reputino piu' idonee
ad assicurare l'effettuazione di quegli interventi di
ristrutturazione edilizia, presso le strutture sanitarie pubbliche,
occorrenti per la predisposizione dei locali da destinare allo
svolgimento dell'attivita' libero-professionale intramuraria. Esse,
pertanto, si pongono l'obbiettivo di garantire l'effettivita' del
diritto, spettante ai sanitari che abbiano optato per l'esclusivita'
del rapporto di lavoro, di svolgere la sola tipologia di attivita'
libero-professionale loro consentita, cioe' quella intramuraria.
Giova, in proposito, ricordare che, ai sensi dell'art.
15-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
(Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma
dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421), se gli
«incarichi di direzione di struttura, semplice o complessa, implicano
il rapporto di lavoro esclusivo» del sanitario (comma 5), l'opzione
per tale tipologia comporta «il diritto all'esercizio di attivita'
libero-professionale individuale, al di fuori dell'impegno di
servizio, nell'ambito delle strutture aziendali individuate dal
direttore generale d'intesa con il collegio di direzione» (comma 2,
lettera a).
Nella stessa prospettiva, del resto, deve osservarsi che la
«facolta' di scelta tra i due regimi di lavoro dei dirigenti sanitari
(esclusivo e non esclusivo)», e' essa stessa «espressione di un
principio fondamentale, volto a garantire una tendenziale uniformita'
tra le diverse legislazioni ed i sistemi sanitari delle Regioni e
delle Province autonome in ordine ad un profilo qualificante del
rapporto tra sanita' ed utenti» (sentenza n. 50 del 2007).
Ne consegue, pertanto, che e' destinata a partecipare di questo
stesso carattere di normativa di principio anche quella volta ad
assicurare che non resti priva di conseguenze, in termini di concrete
possibilita' di svolgimento dell'attivita' libero-professionale
intramuraria, l'opzione compiuta dal sanitario in favore del rapporto
di lavoro esclusivo.
In forza di tali rilievi deve, quindi, concludersi per la non
fondatezza della censura che investe i primi tre commi dell'impugnato
art. 1.
9. - Deve ritenersi parzialmente illegittimo, invece, il comma 4
dell'art. 1.
Sul punto e' necessario esaminare partitamente - seguendo, del
resto, la prospettazione contenuta nel ricorso della Provincia
autonoma di Trento - il contenuto della norma, giacche' esso forma
oggetto di due censure.
Il comma in questione stabilisce, per un verso, che «puo' essere
prevista» - tra le misure idonee a garantire il reperimento di locali
destinati allo svolgimento dell'attivita' libero-professionale intra
moenia - anche «l'acquisizione di spazi ambulatoriali esterni,
aziendali e pluridisciplinari, per l'esercizio di attivita' sia
istituzionali sia in regime di libera professione intramuraria, i
quali corrispondano ai criteri di congruita' e idoneita' per
l'esercizio delle attivita' medesime, tramite l'acquisto, la
locazione, la stipula di convenzioni»; cio' «previo parere vincolante
da parte del Collegio di direzione di cui all'articolo 17 del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, o,
qualora esso non sia costituito, di una commissione paritetica di
sanitari che esercitano l'attivita' libero-professionale
intramuraria, costituita a livello aziendale».
Per altro verso, lo stesso comma dispone che Regioni e Province
autonome devono garantire che tutte le strutture sanitarie,
individuate nel comma stesso, «gestiscano, con integrale
responsabilita' propria, l'attivita' libero-professionale
intramuraria, al fine di assicurarne il corretto esercizio»,
attenendosi, in particolare, ad una serie di specifiche prescrizioni,
indicate nelle lettere da a) a g) del medesimo comma 4.
Orbene, la censura che investe la previsione da ultimo indicata,
contenuta nella seconda parte del comma in esame, non e' fondata, in
quanto il legislatore statale ha inteso fissare soltanto alcuni
criteri di carattere generale attinenti al corretto svolgimento
dell'attivita' libero-professionale intramuraria dei sanitari,
nell'ambito della disciplina, ad esso spettante per le motivazioni
gia' in precedenza indicate, di questo peculiare aspetto del loro
rapporto di lavoro.
Tali criteri attengono, nell'ordine: al «servizio di prenotazione
delle prestazioni» ed al loro volume (lettera a); alla «riscossione
degli onorari relativi alle prestazioni erogate» (lettera b); al
«tariffario» (lettera c); al «monitoraggio aziendale dei tempi di
attesa delle prestazioni erogate nell'ambito dell'attivita'
istituzionale» (lettera d); alla «prevenzione delle situazioni che
determinano l'insorgenza di un conflitto di interessi o di forme di
concorrenza sleale» (lettera e); ai «provvedimenti per assicurare che
nell'attivita' libero-professionale intramuraria» siano «rispettate
le prescrizioni di cui alle lettere a), b) e c)» sopra indicate
(lettera f); al «progressivo allineamento dei tempi di erogazione
delle prestazioni nell'ambito dell'attivita' istituzionale ai tempi
medi di quelle rese in regime di libera professione intramuraria »
(lettera g).
Merita, viceversa, parziale accoglimento la censura che investe la
prima parte del comma 4, giacche' - nell'ambito di una disposizione
che pur riconosce un'ampia facolta' a Regioni e Province autonome
nella scelta degli strumenti piu' idonei ad assicurare il reperimento
dei locali occorrenti per lo svolgimento della attivita' intra moenia
- si prevede un parere «vincolante» (da esprimersi da parte del
Collegio di direzione di cui all'art. 17 del d.lgs. n. 502 del 1992,
o, in mancanza, della commissione paritetica dei sanitari che
esercitano l'attivita' libero-professionale intramuraria) ai fini
dell'acquisto, della locazione o della stipula delle convenzioni
finalizzate al reperimento di quegli spazi ambulatoriali esterni,
aziendali e pluridisciplinari, da adibire anche allo svolgimento
dell'attivita' libero-professionale intramuraria.
In tal modo e' stata posta una prescrizione che, lungi dall'essere
espressiva di un principio fondamentale, regola in modo dettagliato
ed autoapplicativo l'attivita' di reperimento dei locali in
questione. Cosi' disponendo, pero', la norma statale opera una
eccessiva compressione della facolta' di scelta spettante alle
Regioni e alle Province autonome. Essa e', quindi, lesiva della loro
potesta' di disciplinare aspetti relativi alle modalita' di
organizzazione dell'esercizio della libera professione intra moenia
da parte dei sanitari che abbiano optato per il tempo pieno.
Pertanto, deve essere dichiarata l'illegittimita' costituzionale
dell'art. 1, comma 4, della legge n. 120 del 2007, limitatamente alla
parola «vincolante».
10. - In relazione a quanto sopra, deve ritenersi fondata, e per
le medesime ragioni, anche la questione di costituzionalita' proposta
dalle ricorrenti nei confronti del comma 10, che viene esaminato qui
per la sua connessione con quanto previsto dal comma 4.
Il citato comma 10 stabilisce che le «convenzioni di cui al comma
4, primo periodo» debbano essere autorizzate dalle Regioni e dalle
Province autonome di Trento e di Bolzano «per il periodo necessario
al completamento, da parte delle aziende, policlinici o istituti
interessati, degli interventi strutturali necessari ad assicurare
l'esercizio dell'attivita' libero-professionale intramuraria e
comunque non oltre il termine di cui al comma 2, primo periodo» (e
cioe', diciotto mesi a decorrere dalla data del 31 luglio 2007).
Anche la fissazione di questo termine, che risulta eguale per
tutte le realta' territoriali, senza che sia possibile tenere conto,
se del caso, delle peculiarita' di ciascuna di esse, costituisce un
intervento di dettaglio, essendo tale termine riferito (diversamente
da quello previsto dal comma 2, che presenta portata generale) ad un
adempimento specifico, l'autorizzazione alla stipula delle
convenzioni finalizzate all'acquisizione degli spazi ambulatoriali
esterni, aziendali e pluridisciplinari, occorrenti per l'esercizio di
attivita' sia istituzionali, sia in regime di libera professione
intramuraria. Esso, pertanto, avrebbe dovuto essere lasciato alla
potesta' legislativa delle Regioni e delle Province autonome.
Il comma in esame deve, pertanto, essere dichiarato
costituzionalmente illegittimo nella parte in cui cosi' dispone: «e
comunque non oltre il termine di cui al comma 2, primo periodo».
11. - Merita, inoltre, accoglimento, tra le questioni relative ai
commi 5 e 6, esclusivamente quella concernente il secondo.
Ed invero, il comma 5 detta - come e' riconosciuto, del resto,
dalla stessa Provincia autonoma di Trento (che, coerentemente, omette
di impugnarlo, sotto questo specifico profilo) - una norma di
principio, facendo carico a ciascuna «azienda sanitaria locale,
azienda ospedaliera, azienda ospedaliera universitaria, policlinico
universitario a gestione diretta ed IRCCS di diritto pubblico», di
predisporre un piano aziendale, concernente, con riferimento alle
singole unita' operative, i volumi di attivita' istituzionale e di
attivita' libero-professionale intramuraria. Il successivo comma 6,
invece, nel disciplinare minuziosamente le modalita' di approvazione
dello stesso, integra un non consentito intervento legislativo di
dettaglio; cio' che invece non puo' ritenersi per le modalita' di
pubblicazione ed informazione del piano stesso previste dal gia'
citato comma 5. D'altronde, la stessa eccessiva
procedimentalizzazione indicata dal comma in esame si presenta
incompatibile con la fissazione di un principio fondamentale della
materia, appartenendo - per sua stessa natura - all'ambito della
disciplina meramente attuativa, come tale rientrante nella sfera di
competenza legislativa concorrente delle Regioni e delle Province
autonome.
12. â Costituzionalmente illegittimo, in parte qua, e' anche il
successivo comma 7.
Deve premettersi, innanzitutto, che puo' ritenersi esente
dall'ipotizzato vizio di costituzionalita' il primo periodo del comma
in esame, nella parte in cui fa carico alle Regioni ed alle Province
autonome di assicurare il rispetto delle previsioni di cui ai
precedenti commi sia attraverso l'esercizio di poteri sostitutivi nei
confronti delle strutture di sanita' pubblica, sia attraverso
l'irrogazione della sanzione della destituzione, per grave
inadempienza, dei direttori generali delle aziende, policlinici ed
istituti di cui al comma 5.
Ed invero, quanto alla censura che investe la seconda parte del
comma 7, deve rilevarsi che si mantiene nell'ambito dell'enunciazione
di un principio fondamentale la scelta del legislatore statale di
ricollegare alla «grave inadempienza» dei direttori generali delle
strutture sanitarie pubbliche la misura della destituzione. Resta
invece ferma, ovviamente, la competenza di Regioni e Province
autonome - nell'esercizio della potesta' legislativa ad esse
spettante - di stabilire i casi in cui sia ravvisabile una «grave
inadempienza», di disciplinare il procedimento finalizzato
all'applicazione della suddetta misura sanzionatoria, nonche' di
fissare le altre sanzioni irrogabili in presenza di inadempienze di
minore rilievo.
Deve ritenersi, invece, costituzionalmente illegittima la
previsione, contenuta nel medesimo comma 7, secondo cui, in «caso di
mancato adempimento degli obblighi a carico delle Regioni e delle
Province autonome di cui al presente comma, e' precluso l'accesso ai
finanziamenti a carico dello Stato integrativi rispetto ai livelli di
cui all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di
Trento e di Bolzano, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 207 del 6
settembre 2001».
Si tratta, infatti, di una disposizione che puo' essere
qualificata come di dettaglio, giacche' incide su profili che
attengono direttamente all'organizzazione del servizio sanitario;
profili che rientrano nella competenza organizzativa delle Regioni e
delle Province autonome data la stretta inerenza tra l'organizzazione
sanitaria regionale e provinciale e i flussi finanziari necessari per
assicurare il regolare espletamento del servizio sanitario in sede
locale.
E', infine, lesiva dell'art. 120 Cost. la previsione - contenuta
nell'ultimo periodo del comma in esame - relativa all'esercizio dei
poteri sostitutivi, da parte del Governo, nei confronti delle Regioni
e delle Province autonome, giacche' destinata ad operare al di fuori
dei casi espressamente contemplati dalla norma costituzionale. Non vi
e' dubbio al riguardo che l'art. 120 Cost. trovi applicazione, nel
caso di specie, anche nei confronti della Provincia autonoma di
Trento, avendo affermato questa Corte che e' «da respingere la tesi
secondo la quale i principi dell'art. 120 Cost. non sarebbero in
astratto applicabili alla Regioni speciali» (o alla Province
autonome), dovendo invece «concludersi che un potere sostitutivo
potra' trovare applicazione anche nei loro confronti», giacche' la
sua previsione e' diretta a fare «sistema con le norme costituzionali
di allocazione delle competenze» (sentenza n. 236 del 2004).
Resta, invece, salva la facolta' delle Regioni e delle due
Province autonome, prevista nel medesimo comma 7, prima parte, di
esercitare poteri sostitutivi nell'ipotesi in cui le singole
strutture di sanita' pubblica non assicurino il rispetto delle
prescrizioni contenute nei commi precedenti.
13. â Merita accoglimento anche la censura proposta, nei
confronti del comma 11, da entrambe le ricorrenti.
La norma impugnata, in primo luogo, investe profili che attengono
strettamente all'organizzazione del servizio sanitario, incidendo,
cosi', sull'autonomia delle scelte organizzative delle Regioni e
delle Province autonome.
Essa, inoltre, anche in ragione delle incertezze che circondano la
qualificazione giuridica da riservare all'attivita' affidata al
Collegio di direzione o alla commissione paritetica di sanitari
(«dirimere le vertenze dei dirigenti sanitari in ordine all'attivita'
libero-professionale intramuraria»), nonche' alla natura di tali
controversie e dei soggetti «contraddittori» dei dirigenti sanitari,
si presenta troppo generica per poter essere ritenuta espressiva di
un principio fondamentale della materia «tutela della salute».
14. â Infine, non fondate devono ritenersi le questioni -
promosse dalla sola Regione Lombardia - aventi ad oggetto le restanti
disposizioni di cui ai commi 8, 9, 12, 13 e 14.
Viene nuovamente in rilievo, al riguardo, l'enunciazione di
principi generali, attinenti ora alle informazioni che Regioni e
Province autonome dovranno fornire al Ministro della salute in ordine
alla piena attuazione del regime dell'intra moenia (comma 8), ora
alla separazione che dovra' essere assicurata tra l'attivita'
istituzionale espletata presso le strutture sanitarie pubbliche e
quella libero-professionale destinata a svolgersi nei loro spazi
(comma 9), ora, infine, alla necessita' di prevedere un'attivita' di
monitoraggio attraverso l'istituzione di un apposito Osservatorio
nazionale (comma 13).
Infine, non assistiti da fondamento devono ritenersi i dubbi di
costituzionalita' prospettati con riferimento ai restanti commi 12 e
14, dal momento che il primo riconosce a Regioni e Province autonome
un'amplissima facolta' di regolamentazione dell'attivita'
libero-professionale dei dirigenti veterinari (senza, invero, dettare
prescrizioni di sorta in grado di limitare l'autonomia delle
ricorrenti), mentre il secondo si limita a stabilire che dalla
costituzione e dal funzionamento delle piu' volte menzionate
commissioni paritetiche di sanitari che esercitano l'attivita'
libero-professionale intramuraria «non devono derivare nuovi o
maggiori oneri a carico della finanza pubblica». Trattandosi di norme
che possono essere qualificate come espressive di principi
fondamentali della materia, esse non sono suscettibili di apportare
alcuna lesione alla potesta' spettante alle ricorrenti di intervenire
con legislazione di dettaglio nella materia della tutela della
salute.