IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE
Ha pronunciato la presente sentenza sul ricorso numero di registro
generale 516 del 2007, proposto da: Associazione Italiana Ospedalita'
Privata, Casa di Cura Citta' di Udine S.p.A., Politecnico Triestino
S.p.A. - Casa di Cura Salus, rappresentati e difesi dall'avv. Marco
Marpillero, con domicilio eletto presso Alfredo Antonini Avv. in
Trieste, via Lazzaretto Vecchio 2;
Contro Regione Friuli-Venezia Giulia, rappresentata e difesa
dall'avv. Roberto Crucil domiciliata per legge in Trieste, via
Carducci, 6; Asl 104 - Medio Friuli, per l'annullamento previa
sospensione dell'efficacia, della deliberazione della Giunta
regionale n. 704 dd. 29 marzo 2007.
Visto il ricorso con i relativi allegati;
Visto l'atto di costituzione in giudizio di Regione Friuli-Venezia
Giulia;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 21 maggio 2008 il dott.
Vincenzo Farina e uditi per le parti i difensori come specificato nel
verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
F a t t o e d i r i t t o
Con il ricorso giurisdizionale rubricato al n. 516/07 la
Associazione Italiana Ospedalita' Privata (A.I.O.P.) Regione FVG, la
Casa di Cura «Citta' di Udine» S.p.A. ed il Policlinico Triestino
S.p.A. Casa di Cura «SALUS» hanno chiesto l'annullamento della
deliberazione della Giunta regionale del Friuli-Venezia Giulia n. 704
del 29 marzo 2007, con la quale sono state previste talune
disposizioni in merito alla partecipazione dei soggetti erogatori
privati alla spesa sanitaria.
Le ricorrenti appartengono a questa categoria.
La deliberazione ha ad oggetto: «legge n. 296/2006, art. 1 , comma
796, lettere o) e p): norme per l'applicazione degli sconti sulle
prestazioni ambulatoriali e per la gestione della quota di
compartecipazione alla spesa sanitaria da parte dei soggetti
erogatori privati».
La Giunta ha stabilito che: «ai sensi dell'articolo 1 , comma 796,
lettere o) e p) della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Legge
finanziaria 2007), gli sconti sono calcolati e applicati, dal 1°
gennaio 2007 e le quote di partecipazione alla spesa sanitaria per i
soggetti erogatori privati, sono gestite con le seguenti modalita':
a) per la determinazione del valore economico dello sconto si
utilizzano gli importi tariffari per le prestazioni ambulatoriali di
cui al d.m. 22 luglio 1996, cit.;
b) per le prestazioni presenti nel tariffario vigente per la
Regione Friuli-Venezia Giulia che non trovano corrispondenza
nell'elenco di cui al d.m. 22 luglio 1996, cit., lo sconto e'
applicato alle vigenti tariffe regionali diminuite della quota
percentuale pari alla differenza, calcolata sulle tariffe delle
prestazioni che coincidono, tra le tariffe regionali medesime e le
tariffe di cui al decreto ministeriale in argomento;
c) per le prestazioni afferenti alla branca del laboratorio
analisi, il valore economico dello sconto, per singola prestazione,
e' pari al 20 per cento della relativa tariffa di cui sub a) e b),
mentre per le prestazioni afferenti alle altre prestazioni
specialistiche il valore economico dello sconto, per singola
prestazione, e' pari al 2 per cento delle relative tariffe di cui sub
a) e b);
d) per le prestazioni erogate a soggetti esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) l'importo da
fatturare, da parte dei soggetti erogatori privati, alle aziende per
i servizi sanitari e' pari al valore economico delle tariffe vigenti
per la Regione Friuli-Venezia Giulia diminuito del valore economico
(sconto) come determinato sub a), b) e c);
e) per le prestazioni erogate a soggetti non esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria e con valore, a tariffa
vigente per il Friuli-Venezia Giulia, uguale o inferiore ad euro
46,00 per ricetta, non si applica alcuno sconto, in considerazione
del fatto che, in tali casi, il fatturato delle aziende per i servizi
sanitari e' uguale a zero;
f) per le prestazioni erogate a soggetti non esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria e con valore, a tariffa
vigente per il Friuli-Venezia Giulia, superiore ad euro 46,00 per
ricetta, l'importo da fatturare, da parte dei soggetti erogatori
privati, alle aziende per i servizi sanitari e' pari al valore
economico delle tariffe vigenti per la Regione Friuli-Venezia Giulia
diminuito del valore economico (sconto) come determinato sub a), b) e
c) ed ulteriormente diminuito dell'importo del ticket incassato (euro
46,00 per ciascuna ricetta);
g) per le prestazioni erogate nel periodo 1° gennaio - 28
febbraio 2007 si applicano le disposizioni di cui ai punti
precedenti, tenuto conto che il sistema di compartecipazione alla
spesa sanitaria, in vigore prima dell'adozione della d.g.r.
n. 235/2007, cit. (ticket + quota fissa) comporta per i non esenti la
presenza di un fatturato a partire da prestazioni con valore
tariffato superiore a 46,00 € a ricetta; nelle situazioni in cui
l'introito (ticket e quota fissa) eccede il valore della prestazione
non si applica lo sconto e la quota eccedente il valore della
prestazione va rimborsata all'Azienda di residenza del paziente;
h) il riferimento per la fatturazione definitiva sara' il
Sistema informativo regionale specialistica ambulatoriale (SIASA),
che sara' adeguato ai fini dell'applicazione degli algoritmi
derivanti dal presente provvedimento;
i) nel caso in cui siano in vigore. tra singole aziende per i
servizi sanitari e soggetti erogatori privati, accordi che prevedono
la fornitura di pacchetti articolati di servizi, dei quali le
prestazioni ambulatoriali siano solo una partc dell'accordo medesimo,
il presente provvedimento puo' essere applicato limitatamente alle
prestazioni che vengono registrate nel Sistema informativo regionale
dell'assistenza specialistica anibulatoriale (SIASA).
2. - Il valore economico del descritto scostamento tra il
fatturato degli erogatori privati ed il budget loro assegnato e'
utilizzato, al fine di dare concreta risposta alle criticita' dei
tempi di attesa, da parte delle aziende per i servizi sanitari e fino
al raggiungimento del budget specifico gia' definito con i singoli
erogatori privati, realizzando volumi aggiuntivi di attivita'
ambulatoriale, da definirsi con specifici, successivi, accordi».
La gravata deliberazione n. 704 del 29 marzo 2007 trae - dunque -
il suo presupposto nell'art. 1, comma 796 della legge 27 dicembre
2006, n. 296 (Legge finanziaria 2007), in base al quale, dal 1°
gennaio 2007:
«le strutture private accreditate, ai fini della remunerazione
delle prestazioni rese per conto del Servizio sanitario nazionale,
praticano uno sconto pari al 2 per cento degli importi indicati per
le prestazioni specialistiche dal decreto del Ministro della sanita'
22 luglio 1996, pubblicato nel supplemento ordinario n. 150 alla
Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996 e pari al 20 per
cento degli importi indicati per le prestazioni di diagnostica di
laboratorio dal medesimo decreto» (lettera o);
«per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
gli assistiti non esentati dalla quota di partecipazione al costo
sono tenuti al pagamento di una quota fissa sulla ricetta pari a
10,00 euro» (lettera p).
A sostegno del gravame le ricorrenti, appartenenti - come si e'
detto - alla categoria dei «soggetti erogatori privati», hanno
dedotto sei mezzi.
Esse lamentano, innanzitutto, la violazione e falsa applicazione
della normativa regionale riguardante l'assetto organizzativo del
Servizio sanitario regionale, connotato, coerentemente con le
previsioni di riordino del Servizio sanitario regionale tracciate dal
decreto legislativo n. 502/1992 e dalle successive leggi di riforma,
dall'equiparazione tra strutture private e pubbliche: strutture che
concorrerebbero, su un piano di parita', a garantire l'erogazione dei
livelli ordinamentali di assistenza in un sistema peculiarmente
caratterizzato dalla liberta' del cittadino di scegliere il soggetto
destinato ad erogare le prestazioni richieste.
Questo sistema verrebbe ad essere vulnerato nelle sue direttrici
fondamentali dall'imposizione alle strutture private di uno sconto
percentuale sulla remunerazione complessiva loro corrisposta per
l'erogazione delle prestazioni assistenziali e sanitarie richieste
dal Servizio sanitario regionale; in particolare, le ricorrenti
lamentano che il suddetto sconto percentuale sia stato determinato
sulla base del tariffario di cui al decreto ministeriale 22 luglio
1996, i cui importi sarebbero oggettivamente non in linea con
l'attuale valore economico delle prestazioni e sarebbero stati
calcolati sulla base di criteri ritenuti incongrui dalla
giurisprudenza.
Denunciano, altresi', le istanti il vizio di eccesso di potere
sotto il profilo della disparita' di trattamento, contraddittorieta'
ed ingiustizia manifesta in relazione a delle scelte ritenute
discriminatorie nei confronti delle strutture private.
Le istanti denunciano, altresi', la «Violazione e falsa
applicazione dell'art. 3 del d.m. 15 aprile 1994. Violazione degli
artt. 3 e 97 della Costituzione. Eccesso di potere per ingiustizia
manifesta e mancanza di idonei parametri di riferimento.».
Da ultimo, le ricorrenti assumono l'illegittimita' derivata
dell'impugnata deliberazione giuntale n. 704/2007, stante
l'incostituzionalita' della disposizione di cui all'art. 1 , comma
796, della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge finanziaria 2007):
di qui la richiesta di sollevare la questione innanzi alla Corte
costituzionale.
Piu' specificatamente, le ricorrenti hanno dedotto la:
1. «Illegittimita' derivata dalla illegittimita' costituzionale,
per violazione degli artt. 3, 32, 41 , 97 e 117 della Costituzione,
dell'articolo 1 , comma 796, lettera o) della legge 27 dicembre 2006,
n. 296».
La lettera o) del comma 796 dell'art. 1 della legge n. 296 del
2006, cui fa rinvio la deliberazione giuntale qui gravata,
risulterebbe costituzionalmente illegittima nella parte in cui impone
alle regioni di applicare uno sconto percentuale fisso sulla
remunerazione delle prestazioni specialistiche e di diagnostica di
laboratorio nei confronti delle sole strutture sanitarie private
accreditate: cosi' facendo essa opera una evidente ed irrazionale
discriminazione a danno di queste ultime e viola gli artt. 3, 32, 41,
97, 117 e 118 della Costituzione.
2. «Illegittimita' derivata dalla illegittimita' costituzionale,
per violazione degli artt. 3, 97, 24 e 113 della Costituzione,
dell'articolo 1, comma 796, lettera o) della legge 27 dicembre 2006,
n. 296.».
L'art. 1, comma 796, lett. o), della legge finanziaria 2007,
malgrado il riferimento all'esigenza di rispettare un principio di
adeguamento tariffario, ha assunto come parametro per il calcolo
delle tariffe gli importi indicati dal d.m. del 1996, su cui dover
operare ulteriori sconti da parte delle strutture private,
illegittimamente prendendo come parametro su cui calcolare dette
percentuali gli importi indicati da un decreto assai datato e,
oltretutto, annullato dal Consiglio di Stato proprio per
l'illegittima modalita' di determinazione delle tariffe: con cio'
determinando anche sotto questo profilo la incostituzionalita' della
norma.
3. «Illegittimita' derivata dalla illegittimita' costituzionale
per violazione degli artt. 3, 97 e 117 e 119 della Costituzione,
dall'art. 1, comma 796, lettera o) dalla legge 27 dicembre 2006
n. 296».
La disposizione sospettata di incostituzionalita' creerebbe una
vistosa discriminazione tra gli stessi accreditati privati, in
ragione del diverso regime tariffario applicato nelle varie regioni.
Si e' costituita in giudizio l'intimata Regione Friuli-Venezia
Giulia, chiedendo il rigetto del gravame.
Quest'ultimo e' stato introitato dal Collegio ed e' passato in
decisione nella pubblica udienza del 21 maggio 2008.
In rito, il Collegio deve darsi carico di esaminare la eccezione
con la quale la resistente regione ha dedotto la inammissibilita' del
ricorso per carenza di un interesse, sull'assunto che non
risulterebbe comprovata la doglianza delle ricorrenti in merito gli
assenti effetti negativi provocati dall'applicazione dello sconto, e,
segnatamente, lo squilibrio all'interno della rete ospedaliera, in
relazione al fatto che si richiederebbe alle sole strutture private
di sostenere maggiori costi, con conseguente riduzione dell'offerta.
In particolare, la regione precisa che:
la d.g.r. n. 704/2007 prevede che venga mantenuto il budget
assegnato agli erogatori privati nonche' la crescita del 3%
concordata nell'accordo 17 marzo 2006, approvato con la d.g.r.
n. 1508/2006;
come previsto nel provvedimento impugnato al punto 2 del
dispositivo, il valore economico relativo allo scostamento tra il
fatturato degli erogatori privati ed il budget loro assegnato e'
utilizzato al fine di rispondere alle criticita' dei tempi d'attesa,
realizzando volumi maggiori di prestazione fino al raggiungimento
dell'ammontare del suddetto budget;
non viene meno il riconoscimento della crescita del tre% annuo
per gli anni 2006, 2007 e 2008, al netto delle variazioni tariffarie
stabilite nell'anzidetto accordo.
Lo svantaggio economico derivante dallo sconto verrebbe, quindi,
ad essere integralmente compensato dal mantenimento del medesimo
livello di risorse gia' assegnate e dalla possibilita' di effettuare
volumi di prestazione aggiuntivi fino al raggiungimento del budget.
La deliberazione giuntale non produrrebbe, pertanto, effetti
negativi sul fatturato delle strutture private ne' sulla paventata
riduzione dell'ofterta del servizio da parte degli erogatori privati.
Va da se' - conclude la regione - che a maggior ragione non viene
violata la liberta' di scelta da parte del cittadino circa la
struttura cui rivolgersi per la prestazione sanitaria.
L'eccezione non ha pregio.
In via prioritaria ed assorbente va detto che sussiste nel caso di
specie un evidente interesse di natura morale, individuabile nella
penalizzazione complessiva del comparto sanitario privato, il quale
vedrebbe ridimensionata l'offerta dei servizi, con indubbi riflessi
negativi anche sulla immagine esterna del comparto stesso (e quindi
degli attuali ricorrenti).
E' ravvisabile, peraltro, anche un interesse di natura economica.
Osserva, infatti, il Collegio che il pregiudizio lamentato dalle
istanti non e' suscettibile di venire compensato dalle previsioni
giuntali richiamate dalla resistente regione, posto che in base al
combinato disposto degli arti. 5 e 9 dell'accordo del 17 marzo 2006,
recepito con la deliberazione giuntale 30 giugno 2006, n. 1508,
recante la «Approvazione della programmazione annuale 2006 del
servizio sanitario regionale» - accordo di cui e' cenno nella
impugnata deliberazione n. 704/2007 - si e' stabilito che:
a) la regione riconosce ai privati aderenti ad AIOP o ad ANISAP
una quota minima di crescita dell'attivita', anche al fine di ridurre
i tempi di attesa, pari al 3% annuo, per gli anni 2006, 2007 e 2008,
al netto delle variazioni tariffarie che saranno previste dalla
programmazione regionale (punto n. 5);
b) «gli erogatori privati che sono gia' temporaneamente
accreditati e che aderiscono all'AIOP ed all'ANISAP applicano le
tariffe di volta in volta deliberate dalla regione sia per le
prestazioni specialistiche ambulatoriali, compresa la diagnostica
strumentale e di laboratorio, sia per le prestazioni di assistenza
ospedaliera» (punto n. 9).
Ora, e' evidente che l'applicazione delle percentuali di sconto
rispetto a tariffe risalenti a piu' di dieci anni prima ovvero
derivanti da una riduzione del tariffario regionale non consentirebbe
di garantire un incremento minimo dell'attivita' e delle entrate
degli erogatori privati.
Questa conclusione non puo' - de plano - venire infirmata dalla
previsione del punto 2) della gravata deliberazione, secondo cui il
valore economico relativo allo scostamento tra il fatturato degli
erogatori privati ed il budget loro assegnato e' utilizzato al fine
di rispondere alle criticita' dei tempi d'attesa, realizzando volumi
maggiori di prestazione fmo al raggiungimento dell'ammontare del
suddetto budget.
Infatti, questo particolare meccanismo non incide sulla
prevedibile riduzione dell'offerta del servizio da parte degli
erogatori privati, in relazione all'applicazione del meccanismo dello
sconto; inoltre, esso si affida a «specifici, successivi, accordi»,
con cio' introducendo un elemento di fluidita' che impinge sulla
operativita' del meccanismo stesso.
Sgombrato il campo dalla eccezione pregiudiziale sollevata dalla
resistente regione ed entrando nel merito del gravame, e' d'uopo
prendere le mosse dalla impugnata deliberazione della Giunta
regionale n. 704 del 29 marzo 2007.
Essa e' cosi' testualmente formulata: «d.g.r. n. 704 dd. 29 marzo
2007, premesso che l'articolo 1, comma 796 della legge 27 dicembre
2006, n. 296 (Legge finanziaria 2007) prevede che, dal 1° gennaio
2007:
“le strutture private accreditate, ai fini della
remunerazione delle prestazioni rese per conto del Servizio sanitario
nazionale, praticano uno sconto pari al 2 per cento degli importi
indicati per le prestazioni specialistiche dal decreto del Ministro
della sanita' 22 luglio 1996, pubblicato nel supplemento ordinario
n. 150 alla Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996 e pari al
20 per cento degli importi indicati per le prestazioni di diagnostica
di laboratorio dal medesimo decreto” (lettera o);
“per le prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale gli assistiti non esentati dalla quota di
partecipazione al costo sono tenuti al pagamento di una quota fissa
sulla ricetta pari a 10,00 euro” (lettera p).
Vista la deliberazione giuntale 30 giugno 2006, n. 1508 di
“Approvazione della programmazione annuale 2006 del servizio
sanitario regionale” con la quale e' stato recepito, nel
Documento 6, l'accordo 17 marzo 2006, di durata triennale,
intervenuto tra l'Assessore regionale alla salute e protezione
sociale, il Presidente dell'“Associazione italiana ospedalita'
privata” (AIOP) ed il Presidente dell'“Associazione
nazionale istituzioni sanitarie ambulatoriali private” (ANISAP)
e con la quale, in particolare:
si stabilisce che “nella programmazione regionale i
soggetti privati che sono gia' temporaneamente accreditati, e che
sono rappresentati da AIOP ed ANISAP, sono considerati pienamente
integrati nella rete ospedaliera e territoriale esistente ed in
quanto tali la loro attivita' viene presa in considerazione per
singola funzione nell'ambito della trattazione complessiva
dell'offerta, ospedaliera, ambulatoriale e territoriale” (punto
n. 3);
si approvano, individuate per singolo erogatore privato e,
in via indicativa, in quota parte per singola azienda per i servizi
sanitari, le risorse economiche minime assegnate per l'anno 2006.
Inoltre, Ia regione riconosce ai privati aderenti ad AIOP o ad ANISAP
una quota minima di crescita dell'attivita', anche al fine di ridurre
i tempi di attesa, pari al 3% annuo, per gli anni 2006, 2007 e 2008,
al netto delle variazioni tariffarie che saranno previste dalla
programmazione regionale (punto n. 5);
si prevede che “gli erogatori privati che sono gia'
temporaneamente accreditati e che aderiscono all'AIOP ed all'ANISAP
applicano le tariffe di volta in volta deliberate dalla regione sia
per le prestazioni specialistiche ambulatoriali, compresa la
diagnostica strumentale e di laboratorio, sia per le prestazioni di
assistenza ospedaliera” (punto n. 9);
si prevede la costituzione della Commissione Mista, i cui
componenti sono rappresentanti delle aziende sanitarie regionali,
dell'Agenzia regionale della sanita', nonche' delle associazioni AIOP
ed ANISAP, con il compito di effettuare un monitoraggio periodico al
fine di “cogliere precocemente le criticita' di domanda e
offerta che dovessero insorgere, per garantire la compatibilita'
economica del sistema, per rimuovere gli eventuali ostacoli che
dovessero rallentare gli interventi previsti nel triennio 2006-2008 e
per sorvegliare l'applicazione della metodologia prevista” in
relazione allo sviluppo dell'offerta in termini di nuove attivita'.
La Commissione in parola dovra' “affrontare e risolvere
situazioni di non conformita', mancati accordi, rispetto degli
accordi generali, criticita' locali (verifiche su prestazioni,
codifiche, appropriatezza ecc.)” (punto n. 12);
Richiamate le deliberazioni della Giunta regionale:
d.g.r. 24 novembre 2006, n. 2843, con la quale e' stato adottato
il “Piano sanitario e sociosanitario regionale per il triennio
2006-2008” che prevede la realizzazione di una rete integrata
di servizi sanitari della quale fanno parte anche soggetti erogatori
privati, gia' temporaneamente accreditati, organizzata per funzione e
per area vasta;
d.g.r. 22 dicembre 2006, n. 3163, con la quale sono state
adottate le “Linee annuali per la gestione del servizio
sanitario regionale nel 2007”, le quali prevedono la
prosecuzione dell'attuazione, nel corso del 2007, del surrichiamato
accordo 17 marzo 2006 e ne richiamano, in particolare, il punto 5, in
base al quale la Regione Friuli-Venezia Giulia “riconosce alle
strutture private che sono temporaneamente accreditate, una quota
minima di crescita dell'attivita' e della complessita' delle
prestazioni erogate, pari al 3% annuo, al netto delle variazioni
tariffarie che saranno previste dalla programmazione regionale. Cio'
significa che l'importo complessivo regionale minimo 2007 da
assegnare alle suddette strutture, riguardante sia l'attivita' di
ricovero che ambulatoriale, e' quello derivante dall'accordo, con
valenza triennale, per il 2006 incrementato del 3%. Eventuali
variazioni derivanti dalla revisione delle tariffe saranno
riconosciute a partire dalla data di entrata in vigore del nuovo
tariffario”;
d.g.r. 8 febbraio 2007, n. 235, relativa alle
“Disposizioni transitorie in tema di revisione del sistema
regionale di partecipazione alla spesa sanitaria (ticket)”, con
la quale e' stata fissata ad euro 46,00 la somma massima dovuta dal
cittadino a titolo di compartecipazione alla spesa sanitaria,
indipendentemente dal valore della prestazione e per effetto della
quale deliberazione (anche) le strutture private registrano un
incremento degli importi incassati e, pertanto, una corrispondente
reale diminuzione degli importi potenzialmente fatturabili alle
aziende per i servizi sanitari;
d.g.r. 16 febbraio 2007, n. 288, con la quale e' stato adottato,
in attuazione al Piano nazionale, il Piano regionale di contenimento
dei tempi d'attesa per il triennio 2006-2008, il quale, evidenziando
tra gli obiettivi la razionalizzazione dell'offerta, declina le
azioni per il raggiungimento della medesima evidenziate, per quanto
in questa sede rileva:
nell'incremento delle prestazioni erogate, tenuti conto i
criteri di appropriatezza;
nell'incremento dei volumi di offerta, ove le situazioni siano
critiche;
nella programmazione per area vasta della distribuzione di
apparecchiature e di prestazioni, sulla base di accessibilita' ed
equita';
Ritenuto, pertanto, di dover applicare gli sconti di cui alla
surrichiamata legge finanziaria nazionale, nella misura percentuale
cola' indicata, agli importi di cui al d.m. 22 luglio 1996, cit.,
stabilendo che:
a) per la determinazione del valore economico dello sconto si
utilizzano gli importi tariffari per le prestazioni ambulatoriali di
cui al d.m. 22 luglio 1996, cit.;
b) per le prestazioni presenti nel tariffario vigente per la
Regione Friuli-Venezia Giulia che non trovano corrispondenza
nell'elenco di cui al d.m. 22 luglio 1996, cit., lo sconto e'
applicato alle vigenti tariffe regionali diminuite della quota
percentuale pari alla differenza, calcolata sulle tariffe delle
prestazioni che coincidono, tra le tariffe regionali medesime e le
tariffe di cui al decreto ministeriale in argomento;
c) per le prestazioni afferenti alla branca del laboratorio
analisi, il valore economico dello sconto, per singola prestazione,
e' pari al 20 per cento della relativa tariffa di cui sub a) e b),
mentre per le prestazioni afferenti alle altre prestazioni
specialistiche il valore economico dello sconto, per singola
prestazione, e' pari al 2 per cento delle relative tariffe di cui sub
a) e b);
d) per le prestazioni erogate a soggetti esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) l'importo da
fatturare, da parte dei soggetti erogatori privati, alle aziende per
i servizi sanitari e' pari al valore economico delle tariffe vigenti
per la Regione Friuli-Venezia Giulia diminuito del valore economico
(sconto) come determinato sub a), b) e c);
e) per le prestazioni erogate a soggetti non esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria e con valore, a tariffa
vigente per il Friuli-Venezia Giulia, uguale o inferiore ad euro
46,00 per ricetta, non si applica alcuno sconto, in considerazione
del fatto che, in tali casi, il fatturato delle aziende per i servizi
sanitari e' uguale a zero;
f) per le prestazioni erogate a soggetti non esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria e con valore, a tariffa
vigente per il Friuli-Venezia Giulia, superiore ad euro 46,00 per
ricetta, l'importo da fatturare, da parte dei soggetti erogatori
privati, alle aziende per i servizi sanitari e' pari al valore
economico delle tariffe vigenti per la Regione Friuli-Venezia Giulia
diminuito del valore economico (sconto) come determinato sub a), b) e
c) ed ulteriormente diminuito dell'importo del ticket incassato (euro
46,00 per ciascuna ricetta);
g) per le prestazioni erogate nel periodo 1° gennaio-28 febbraio
2007 si applicano le disposizioni di cui ai punti precedenti, tenuto
conto che il sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria, in
vigore prima dell'adozione della d.g.r. n. 235/2007, cit. (ticket +
quota fissa) comporta per i non esenti la presenza di un fatturato a
partire da prestazioni con valore tariffato superiore a 46,00 €
a ricetta; nelle situazioni in cui l'introito (ticket e quota fissa)
eccede il valore della prestazione non si applica lo sconto e la
quota eccedente il valore della prestazione va rimborsata all'Azienda
di residenza del paziente;
h) il riferimento per la fatturazione definitiva sara' il
Sistema informativo regionale specialistica ambulatoriale (SIASA),
che sara' adeguato ai fini' dell'applicazione degli algoritmi
derivanti dal presente provvedimento;
i) nel caso in cui siano in vigore, tra singole azienda per i
servizi sanitari e soggetti erogatori' privati, accordi che prevedono
la fornitura di pacchetti articolati di servizi, dei quali le
prestazioni ambulatoriali siano solo una parte dell'accordo medesimo,
il presente provvedimento puo' essere applicato limitatamente alle
prestazioni che vengono registrate nel SIASA;
Rilevato che si configura uno scostamento tra il fatturato delle
prestazioni storicamente effettuate dai singoli erogatori privati
accreditati ed il budget economico complessivo come loro definito ed
assegnato nella d.g.r. n. 1508/2006, cit., per effetto
dell'applicazione:
della surrichiamata legge n. 296/2006, in quanto la quota di
compartecipazione alla spesa sanitaria sostenuta dai cittadini ed
incassata dai soggetti erogatori privati viene aumentata sin dal mese
di gennaio 2007 e tale incremento, sebbene in misura minore, e'
confermato dalla d.g.r. n. 235/2007, cit., relativa al ticket
sanitario;
del presente provvedimento, che comporta, indirettamente, una
riduzione del tariffato;
Precisato che la d.g.r. n. 288/2007, cit., prevede che, in caso di
mancato rispetto dei tempi massimi di attesa ivi previsti, venga
attivata, tra le altre previste, l'iniziativa dell'aumento del volume
delle prestazioni erogate, la quale richiede un adeguato
finanziamento regionale;
Ritenuto che il valore economico del descritto scostamento tra il
fatturato degli erogatori privati ed il budget loro assegnato debba
essere utilizzato, al fine di dare concreta risposta alle criticita'
dei tempi di attesa, da parte delle aziende per i servizi sanitari e
fino al raggiungimento del budget specifico gia' definito con i
singoli erogatori privati, realizzando volumi aggiuntivi di attivita'
ambulatoriale, da definirsi con specifici, successivi, accordi;
Su proposta dell'Assessore alla salute e protezione sociale, la
Giunta regionale, all'unanimita' delibera:
1. Ai sensi dell'articolo 1, comma 796, lettere o) e p) della
legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Legge finanziaria 2007), gli sconti
sono calcolati e applicati, dal 1° gennaio 2007 e le quote di
partecipazione alla spesa sanitaria per i soggetti erogatori privati,
sono gestite con le seguenti modalita':
a) per la determinazione del valore economico dello sconto si
utilizzano gli importi tariffari per le prestazioni ambulatoriali di
cui al d.m. 22 luglio 1996, cit.;
b) per le prestazioni presenti nel tariffario vigente per la
Regione Friuli-Venezia Giulia che non trovano corrispondenza
nell'elenco di cui al d.m. 22 luglio 1996, cit., lo sconto e'
applicato alle vigenti tariffe regionali diminuite della quota
percentuale pari alla differenza, calcolata sulle tariffe delle
prestazioni che coincidono, tra le tariffe regionali medesime e le
tariffe di cui al decreto ministeriale in argomento;
c) per le prestazioni afferenti alla branca del laboratorio
analisi, il valore economico dello sconto, per singola prestazione,
e' pari al 20 per cento della relativa tariffa di cui sub a) e b),
mentre per le prestazioni afferenti alle altre prestazioni
specialistiche il valore economico dello sconto, per singola
prestazione, e' pari al 2 per cento delle relative tariffe di cui sub
a) e b);
d) per le prestazioni erogate a soggetti esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) l'importo da
fatturare, da parte dei soggetti erogatori privati, alle aziende per
i servizi sanitari e' pari al valore economico delle tariffe vigenti
per la Regione Friuli-Venezia Giulia diminuito del valore economico
(sconto) come determinato sub a), b) e c);
e) per le prestazioni erogate a soggetti non esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria e con valore, a tariffa
vigente per il Friuli-Venezia Giulia, uguale o inferiore ad euro
46,00 per ricetta, non si applica alcuno sconto, in considerazione
del fatto che, in tali casi, il fatturato delle aziende per i servizi
sanitari e' uguale a zero;
f) per le prestazioni erogate a soggetti non esenti dalla
compartecipazione alla spesa sanitaria e con valore, a tariffa
vigente per il Friuli-Venezia Giulia, superiore ad euro 46,00 per
ricetta, l'importo da fatturare, da parte dei soggetti erogatori
privati, alle aziende per i servizi sanitari e' pari al valore
economico delle tariffe vigenti per la Regione Friuli-Venezia Giulia
diminuito del valore economico (sconto) come determinato sub a), b) e
c) ed ulteriormente diminuito dell'importo del ticket incassato (euro
46,00 per ciascuna ricetta);
g) per le prestazioni erogate nel periodo 1° gennaio-28
febbraio 2007 si applicano le disposizioni di cui ai punti
precedenti, tenuto conto che il sistema di compartecipazione alla
spesa sanitaria, in vigore prima dell'adozione della d.g.r.
n. 235/2007, cit. (ticket + quota fissa) comporta per i non esenti la
presenza di un fatturato a partire da prestazioni con valore
tariffato superiore a 46,00 € a ricetta; nelle situazioni in cui
l'introito (ticket e quota fissa) eccede il valore della prestazione
non si applica lo sconto e la quota eccedente il valore della
prestazione va rimborsata all'Azienda di residenza del paziente;
h) il riferimento per la fatturazione definitiva sara' il
Sistema informativo regionale specialistica ambulatoriale (SIASA),
che sara' adeguato ai fini dell'applicazione degli algoritmi
derivanti dal presente provvedimento;
i) nel caso in cui siano in vigore, tra singole aziende per i
servizi sanitari e soggetti erogatori privati, accordi che prevedono
la fornitura di pacchetti articolati di servizi, dei quali le
prestazioni ambulatoriali siano solo una parte dell'accordo medesimo,
il presente provvedimento puo' essere applicato limitatamente alle
prestazioni che vengono registrate nel Sistema in formativo regionale
dell'assistenza specialistica ambulatoriale (SIASA).
2. Il valore economico del descritto scostamento tra il
fatturato degli erogatori privati ed il budget loro assegnato e'
utilizzato, al fine di dare concreta risposta alle criticita' dei
tempi di attesa, da parte delle aziende per i servizi sanitari e fino
al raggiungimento del budget specifico gia' definito con i singoli
erogatori privati, realizzando volumi aggiuntivi di attivita'
ambulatoriale, da definirsi con specifici, successivi, accordi».
Questo il testo della impugnata deliberazione giuntale n. 704 del
2007.
Come si e' visto sopra, a sostegno del gravame le ricorrenti,
appartenenti alla categoria dei «soggetti erogatori privati» hanno
dedotto sei mezzi.
Esse lamentano, innanzitutto, la violazione e falsa applicazione
della normativa regionale riguardante l'assetto organizzativo del
Servizio sanitario regionale, connotato, coerentemente con le
previsioni di riordino del Servizio sanitario regionale tracciate dal
d.lgs. n. 502/1992 e dalle successive leggi di riforma,
dall'equiparazione tra strutture private e pubbliche: strutture che
concorrerebbero, su un piano di parita', a garantire l'erogazione dei
livelli ordinamentali di assistenza in un sistema peculiarmente
caratterizzato dalla liberta' del cittadino di scegliere il soggetto
erogatore delle prestazioni richieste.
Questo sistema verrebbe ad essere vulnerato nelle sue direttrici
fondamentali dall'imposizione alle strutture private di uno sconto
percentuale sulla remunerazione complessiva loro corrisposta per
l'erogazione delle prestazioni assistenziali e sanitarie richieste
dal S.S.R. In particolare, le ricorrenti lamentano che il suddetto
sconto percentuale sia stato determinato sulla base del tariffario di
cui al decreto ministeriale 22 luglio 1996, i cui importi sono
reputati dalle ricorrenti medesime non in linea con l'attuale valore
economico delle prestazioni, oltre che calcolati sulla base di
criteri ritenuti incongrui dalla giurisprudenza.
Denunciano, altresi', le istanti il vizio di eccesso di potere
sotto il profilo della disparita' di trattamento, contraddittorieta'
ed ingiustizia manifesta per le scelte ravvisate discriminatorie nei
confronti delle strutture private.
Da ultimo, le ricorrenti assumono l'illegittimita' derivata
dell'impugnata deliberazione giuntale n. 704/2007, stante
l'incostituzionalita' della disposizione di cui all'art. 1, comma
796, della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge finanziaria 2007),
asseritamente violativa di diverse norme costituzionali: di qui la
richiesta di sollevare la questione innanzi alla Corte
costituzionale.
Il Collegio rileva, in linea generale, che la deliberazione della
Giunta regionale del Friuli-Venezia Giulia n. 704 del 29 marzo 2007
da' puntuale applicazione sul territorio regionale alle disposizioni
di cui all'art. 1, comma 796, lettere o) e p) della legge finanziaria
2006; quanto ai moduli gestionali istituiti per l'applicazione degli
sconti sulla remunerazione delle prestazioni erogate dalle strutture
sanitarie private a carico del Servizio sanitario regionale,
anch'essi si appalesano in linea con le prescrizioni contenute nella
normativa della legge finanziaria.
Cio' precisato, i dubbi di costituzionalita' sollevati dalle parti
ricorrenti in ordine all'art. 1, comma 796, lett. o) della legge
statale n. 296/2006 sono rilevanti: infatti, l'oggetto del giudizio
e' costituito dalla deliberazione della Giunta regionale recante
specificamente: «legge n. 296/2006, art. 1, comma 796, lettere o) e
p): norme per l'applicazione degli sconti sulle prestazioni
ambulatoriali e per la gestione della quota di compartecipazione alla
spesa sanitaria da parte dei soggetti erogatori privati», cioe' la
deliberazione regionale che ha dato specifica attuazione a detta
disposizione, con l'effetto che l'eventuale illegittimita'
costituzionale di quest'ultima si tradurrebbe in un vizio di
illegittimita' derivata dell'atto impugnato e che il Collegio non
puo' decidere il ricorso in esame prescindendo dalla soluzione della
questione di costituzionalita'.
L'art. 1, comma 796, lett. o) della legge statale n. 296/2006
prevede che «fatto salvo quanto previsto in materia di aggiornamento
dei tariffari delle prestazioni sanitarie dall'articolo 1, comma 170,
quarto periodo, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, come modificato
dalla presente lettera, a partire dalla data di entrata in vigore
della presente legge le strutture private accreditate, ai fini della
remunerazione delle prestazioni rese per conto del Servizio sanitario
nazionale, praticano uno sconto pari al 2 per cento degli importi
indicati per le prestazioni specialistiche dal decreto del Ministro
della sanita' 22 luglio 1996, pubblicato nel supplemento ordinario
n. 150 alla Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996, e pari
al 20 per cento degli importi indicati per le prestazioni di
diagnostica di laboratorio dal medesimo decreto».
Detta norma, ad avviso del Collegio, solleva dei dubbi di
legittimita' costituzionale che appaiono non manifestamente infondati
nei termini che saranno di seguito esposti.
Occorre premettere che il rapporto di accreditamento con il
Servizio sanitario regionale (art. 8-quater e s.s. del d.lgs.
n. 502/1992 e s.m.i.) presuppone:
la fissazione da parte dell'Azienda sanitaria locale competente
per territorio nei confronti delle strutture accreditate dei c.d.
tetti di spesa annuali, i quali esprimono il limite massimo di
prestazioni che l'amministrazione sanitaria ritiene di acquistare
dagli operatori privati nell'anno di riferimento, nei limiti delle
risorse assegnate dalla regione ed in conformita' alle vigenti
disposizioni normative nazionali e regionali;
la remunerazione di queste prestazioni a tariffa
(art.8-quinquies, lett. d) e art. 8-sexies del d.lgs. n. 502/1992).
Con d.m. 22 luglio 1996 il Ministero della sanita' aveva stabilito
le tariffe massime relative alle prestazioni di specialistica
ambulatoriale che le regioni erano libere di recepire
pedissequamente, o, al contrario, di prendere a base per un'autonoma
determinazione dei corrispettivi dovuti alle strutture private,
sopportando pero' gli eventuali costi differenziali.
La deliberazione giuntale n. 704 del 2007 qui gravata, in piena
applicazione dell'art. 1, comma 796, lett. o) della legge
n. 296/2006, determinerebbe la remunerazione delle prestazioni rese
nel 2007 dalle strutture private convenzionate, odierne ricorrenti,
in base alle tariffe fissate dal d.m. 22 luglio 1996, sulle quali
dovrebbe altresi' applicarsi uno sconto del 2% per le prestazioni di
specialistica e del 20% per le prestazioni di diagnostica di
laboratorio.
Il risultato della applicazione di tale deliberazione, che viene
impugnata davanti a questo tribunale amministrativo regionale con
l'odierno ricorso, sarebbe costituita dal pagamento delle
prestazioni, rese nel 2007 dalle strutture in regime di
accreditamento, in misura assai ridotta rispetto alle legittime
aspettative ed insufficiente a coprire i costi, con il rischio
verosimile di cessazione dell'attivita' per esposizione debitoria.
Vero e' che la Corte costituzionale (cfr., tra le piu' recenti, le
sentenze nn. 111/2005 e 257/2007) ha ritenuto costituzionalmente
legittima la scelta discrezionale di politica sanitaria e di
contenimento della spesa pubblica volta ad ancorare l'ammontare della
spesa sanitaria a dati storici relativi agli stanziamenti previsti
per gli anni precedenti; tuttavia, nel caso di cui alla attuale
controversia la questione non attiene al volume quantitativo delle
prestazioni sanitarie che possono essere acquistate dalle strutture
convenzionate, ovvero all'importo complessivo della spesa da
sostenere, ma alla remunerazione di tali prestazioni ad un prezzo
manifestamente inadeguato a coprirne i costi, per essere ragguagliato
a tariffe di dieci anni prima.
Detto questo, ritiene il Collegio che siano stati violati gli
artt. 24 e 113 della Carta costituzionale, nella parte in cui l'art.
1, comma 796, della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Legge finanziaria
2007) stabilisce l'applicazione del d.m. del 22 luglio 1996,
annullato in via definitiva dal Consiglio di Stato con decisione
della IV sezione del 29 marzo 2001 , n. 1839.
L'annullamento era stato motivato con la circostanza che le
tariffe per la remunerazione delle prestazioni erano state fissate
senza una previa ed adeguata valutazione della loro congruita'.
A distanza di dieci anni il legislatore recepisce le tariffe,
obliterando un giudicato e senza offrire una traccia argomentativa
delle ragioni per le quali dette tariffe avrebbero potuto mantenere
un qualche valore remunerativo delle prestazioni indicate.
Al riguardo - osserva il Collegio - e' di evidente applicazione il
principio (cfr. Corte cost., sentenza 15 luglio 2005, n. 282) per
cui, tra i limiti posti al legislatore vi e' quello del rispetto
delle funzioni costituzionalmente riservate al potere giudiziario,
essendo comunque precluso al legislatore stesso di intervenire con
norme aventi portata tale da annullare gli effetti di un giudicato.
Non solo.
La disposizione di legge sospettata di incostituzionalita' sembra
impingere negativamente anche sul principio di ragionevolezza insito
nel paradigma dell'art. 3 Cost., nella parte in cui finisce con
l'imporre tariffe non remunerative rispetto ai costi di produzione a
quelle strutture che, in forza di un impegno contrattuale con
l'amministrazione sanitaria, si sono vincolate a fornire agli utenti
del Servizio sanitario nazionale un certo numero di prestazioni: e'
di intuitiva percezione il pregiudizio che verrebbero a subire le
strutture in parola, le cui prestazioni, rese nel 2007, sarebbero
remunerate con importi gia' ritenuti inadeguati nel 1996, a fronte di
un aumento consistente dei costi e del valore della moneta in dieci
anni.
Il solco argomentativo sin qui svolto porta a concludere anche per
la violazione del principio di eguaglianza sancito dall'art. 3 della
Costituzione, in relazione sia alle strutture private che forniscono
identici servizi a cittadini paganti, che alle strutture pubbliche,
le quali continuerebbero a essere remunerate senza alcuna
decurtazione.
Inutile aggiungere che la applicazione di tariffe cosi' risalenti,
gia' giudicate inadeguate nel 1996 e appesantite da uno sconto, per
alcune, del 20%, per altre, del 2%, non puo' essere giustificata solo
con la esigenza di razionalizzare la spesa pubblica: il meccanismo,
in realta', non si sottrae, quindi, alla censura di
incostituzionalita' per violazione del diritto di libera iniziativa
economica privata di cui all'art. 41 Cost.
E' inconfutabile l'irragionevolezza di tale previsione - peraltro
non assistita da una puntuale istruttoria - alla luce dell'oggettivo
diminuito potere d'acquisto della moneta.
La disposizione di cui all'art. 1, comma 796, della legge
n. 296/2006 si appalesa, altresi', violativa dell'art. 32 Cost.,
ossia del diritto alla salute, sotto il versante del diritto a
ottenere le prestazioni sanitarie e sotto quello della libera scelta
degli assistiti.
Ed invero, il meccanismo legislativo de quo, che costringe le
strutture private convenzionate a fornire prestazioni sanitarie a
prezzi insufficienti a coprire i costi, e' suscettivo di pregiudicare
l'erogazione di quelle prestazioni che - pacificamente - le strutture
pubbliche non sono in grado di fornire o non sono in grado di fornire
con quel livello di eccellenza che, invece, sono in grado di fornire
determinate strutture private.
Sotto l'aspetto piu' propriamente istruttorio, poi, e' d'uopo
ricordare che l'art. 8-sexies del d.lgs. n. 502/1992, ai commi 5 e 6,
prevede espressamente che: «...5. Il Ministro della sanita', sentita
l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
Province autonome di Trento e di Bolzano, ai sensi dell'art. 120,
comma 1, lettera g), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112,
con apposito decreto individua i sistemi di classificazione che
definiscono l'unita' di prestazione o di servizio da remunerare e
determina le tariffe massime da corrispondere alle strutture
accreditate, in base ai costi standard di produzione e di quote
standard di costi generali, calcolati su un campione rappresentativo
di strutture accreditate, preventivamente selezionate secondo criteri
di efficienza, appropriatezza e qualita' della assistenza. Lo stesso
decreto stabilisce i criteri generali in base ai quali le regioni
adottano il proprio sistema tariffario, articolando tali tariffe per
classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative e
di attivita', verificati in sede di accreditamento delle strutture
stesse.
6. Con la procedura di cui al comma 5, sono effettuati
periodicamente la revisione del sistema di classificazione delle
prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, tenendo conto
della definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza e
delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e
organizzativa, nonche' dell'andamento del costo dei principali
fattori produttivi...».
Ora - osserva il Collegio - l'art. 8-sexies del d.lgs.
n. 502/1992, ai commi 5 e 6, fa leva, nella determinazione delle
tariffe, sui costi di produzione, o, nello spirito della tariffa, su
di una quota di essi, contemplando un preciso modulo istruttorio,
incentrato sulla rilevazione periodica dei costi nonche' sulla
revisione dei c.d. LEA - Livelli Essenziali di Assistenza) ed
ispirato a criteri di logicita'.
Come gia' si e' accennato sopra, l'obliterazione di una compiuta
istruttoria, o, tampoco, la non menzione della sua effettuazione,
vulnera l'art. 97 Cost., non avendo l'Autorita' procedente dato conto
dell'iter procedimentale seguito al fine di pervenire alle
determinazioni adottate.
In conclusione, ritenendo che la questione di legittimita'
costituzionale per violazione da parte dell'art. 1, comma 796, lett.
o) della legge 27 dicembre 2006, n. 296 degli artt. 3, 41, 32, 97
della Costituzione, sia rilevante e non manifestamente infondata, il
Collegio sospende il giudizio e, riservata ogni altra decisione,
rimette alla Corte costituzionale la questione stessa.
Rinvia al definitivo la statuizione sulle spese di causa.