Ricorso della regione Puglia, in persona del Presidente della
Giunta regionale pro-tempore, prof. Salvatore Distaso, autorizzato
con delibera di Giunta regionale n. 1081 del 3 agosto 1999,
rappresentato e difeso, come da mandato a margine del presente atto,
dal prof. avv. Aldo Loiodice e dal prof. avv. Beniamino Caravita di
Toritto e presso lo studio di quest'ultimo elettivamente domiciliato
in Roma, via di Porta Pinciana, 6;
Contro il Presidente del Consiglio dei Ministri pro-tempore, per la
dichiarazione di illegittimita' costituzionale del d.lgs. 19 giugno
1999, n. 229, recante "Norme per la razionalizzazione del Servizio
sanitario nazionale, a norma dell'art. 1 della legge 30 novembre
1998, n. 419", in toto e in parte qua, relativamente ad alcuni
articoli, pubblicato nel Supplemento ordinario n. 132/L alla Gazzetta
Ufficiale serie generale, n. 165 del 16 luglio 1999.
F a t t o
In attuazione della delega contenuta nella legge 30 novembre 1998,
n. 419, recante "Delega al Governo per la razionalizzazione del
Servizio sanitario nazionale e per l'adozione di un testo unico in
materia di organizzazione e funzionamento del Servizio sanitario
nazionale. Modifiche al d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502", pubblicata
nella Gazzetta Ufficiale serie generale, n. 286 del 7 dicembre 1998,
in data 19 giugno 1999, il Presidente della Repubblica ha emanato il
d.lgs. n. 229/1999.
Il decreto, rappresentando un forte elemento di discontinuita'
rispetto alle riforme introdotte dal d.lgs. n. 502/1992, pone
evidenti ostacoli alla programmazione sanitaria regionale.
Tra gli effetti indotti dal decreto vi sara' quello di un ulteriore
ingiustificato aggravio di spesa: basti qui ricordare gli oneri
derivanti dalla soppressione dei rapporti di lavoro a tempo definito
o quelli conseguenti alle previsioni restrittive sui fondi
integrativi, che negano la possibilita' di ricorrere a strutture
autorizzate. Il Servizio Bilancio del Senato, in una nota sullo
schema di decreto delegato, segnalava l'esistenza di numerose
disposizioni tali da recare aggravio di spesa nel settore sanitario a
seguito della riforma 1).
L'impostazione statalista e centralista del d.lgs. 229 ridimensiona
drasticamente le competenze attribuite alle regioni in materia
sanitaria dagli articoli 117 e 118 della Costituzione.
Basterebbe il semplice dato quantitativo delle 81 pagine di
Gazzetta Ufficiale a rendere evidente come si sia voluto definire
nell'estremo dettaglio moltissimi luoghi e settori di evidente
competenza regionale: cio' e' avvenuto in palese spregio della
volonta' parlamentare, giacche' e' difficile pensare che con il
principio contenuto nell'art. 2, comma 1, lett. b, della legge n. 419
del 1998, relativo al completamento del "processo di
regionalizzazione ... del Servizio Sanitario Nazionale" si volesse
dar mandato al Governo di sommergere i legislatori e le
amministrazioni regionali di 80 pagine fitte di Gazzetta Ufficiale,
piene di norme di dettaglio.
1) La nota e' pubblicata in ASI - Agenzia sanitaria italiana del 20
maggio 1999, n. 20.
L'impostazione del decreto tende, inoltre, a vanificare la parita'
tra pubblico e privato.
In particolare, la nuova disciplina introdotta in materia di
accreditamento, nel subordinare l'esito positivo della relativa
procedura alla previsione di un fabbisogno regionale delle
prestazioni e alla capacita' produttiva massima delle singole
strutture, di fatto, non puo' non condurre al riconoscimento di uno
spazio maggiore e piu' garantito delle strutture pubbliche,
relegando quelle private ad un ruolo meramente sussidiario e
residuale.
Anche sotto questo profilo, viene posta nel nulla la volonta'
parlamentare, giacche' l'art. 2, comma 1, lett. c) della delega
chiede al Governo di "regolare e distribuire i compiti tra i soggetti
pubblici interessati e i soggetti privati".
Infine non si puo' non rilevare l'effetto devastante di una fuga
generalizzata dalle strutture pubbliche dei migliori professionisti,
fuga che le norme sull'incompatibilita' e sull'esclusivita' del
rapporto di lavoro sono suscettibili di produrre.
Il d.lgs. n. 229 del 1999 ha operato novellando il d.lgs. n. 502
del 1992, nel cui testo sono stati inseriti nuovi artt. e commi,
ovvero abrogati commi o parti di essi; nella maggior parte dei casi,
gli artt. 1, 2, 3, 4, 5, del d.lgs. n. 229 hanno modificato i
corrispondenti artt. 1, 2, 3, 4, 5, del d.lgs. n. 502: nel prosieguo
del ricorso si fara' riferimento, nell'epigrafe del motivo e nella
descrizione iniziale della censura, del d.lgs. n. 229, mentre
all'interno dei paragrafi i riferimenti, salva diversa indicazione,
saranno effettuati al testo del d.lgs. n. 502, cosi' come novellato
dal d.lgs. n. 229.
Il d.lgs. 229/1999 invade le competenze costituzionalmente
riconosciute alle regioni in materia sanitaria e risulta pertanto
gravemente illegittimo per i seguenti motivi:
D i r i t t o
1. - Violazione degli artt. 76 e 73 della Costituzione, in
relazione all'art. 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419, per
mancato rispetto dei termini per l'emanazione e pubblicazione
previsti dalla legge delega.
All'art. 1, comma 1, la legge n. 419/98, stabilisce che "il Governo
e' delegato ad emanare, entro centottanta giorni dall'entrata in
vigore della presente legge, uno o piu' decreti legislativi recanti
disposizioni modificative e integrative del d.lgs. 30 novembre 1992,
n. 502 e successive modificazioni, sulla base dei principi e dei
criteri direttivi previsti dall'art. 2".
Affinche' i termini previsti dall'art. 1, comma 1, della legge n.
419/98 fossero da ritenersi rispettati, il Governo avrebbe dovuto
esercitare i poteri delegati entro il 22 giugno 1999.
Tuttavia, se e' vero che il d.lgs. n. 229/99 e' stato emanato dal
Presidente della Repubblica in data 19 giugno 1999, e' anche vero che
esso solo in data 8 luglio 1999 veniva trasmesso al Ministro di
grazia e giustizia, il quale vi apponeva il visto in data 12 luglio
1999. Quanto poi alla data della pubblicazione, il decreto risulta
ufficialmente pubblicato in data 16 luglio 1999: la Gazzetta
Ufficiale, serie generale, n. 165 del 16 luglio 1999 riportava,
infatti, avviso della pubblicazione del d.lgs. n. 229/99 nel
supplemento ordinario, n. 132/L.
Il supplemento ordinario n. 132/L e' stato materialmente
distribuito solo in data 24 luglio 1999.
Il ritardo nella pubblicazione (e nella concreta distribuzione) del
d.lgs. n. 229/99 costituisce una violazione delle disposizioni
dettate dagli artt. 73 e 76 della Costituzione. L'art. 76 Cost.
stabilisce, infatti, che "l'esercizio della funzione legislativa non
puo' essere delegato al Governo se non con la determinazione di
principi e criteri direttivi e soltanto per un tempo limitato e per
oggetti definiti". A sua volta, l'art. 73 Cost., al terzo comma,
stabilisce che: "le leggi sono pubblicate subito dopo la
promulgazione".
L'espressione "leggi" di cui al comma terzo dell'art. 73 Cost.
deve, infatti, intendersi riferita anche agli atti aventi forza di
legge, quali appunto i decreti delegati.
La ricorrente ben conosce la giurisprudenza di codesta ecc.ma Corte
secondo cui i termini per l'esercizio dei poteri delegati devono
intendersi rispettati, e che quindi non sussiste violazione degli
artt. 73 e 76 della Costituzione, nelle ipotesi in cui i decreti
delegati vengano "emanati" nel termine previsto dalla legge di
delega, non essendo necessario che entro tale termine essi vengano
anche "pubblicati" (cfr. per tutte la sent. n. 184 del 10 dicembre
1981).
A questa interpretazione della Corte costituzionale avrebbe dovuto
corrispondere un atteggiamento responsabile dell'amministrazione, la
quale avrebbe dovuto limitare al massimo i tempi necessari per la
pubblicazione successiva all'emanazione.
E invece si e' assistito e si assiste anche in questa situazione ad
un fenomeno di grave degenerazione e lassismo per quanto attiene a(i
tempi de)lla pubblicazione dei decreti delegati (la medesima
situazione qui lamentata si ebbe, ad esempio, per il d.lgs. n. 112
del 1998, che, emanato in data 31 marzo 1998, e' stato pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale del 21 aprile 1998).
Il caso in questione e' esemplare: emanato il 19 giugno 1999 dal
Presidente della Repubblica, il decreto e' stato trattenuto negli
uffici del Ministero della sanita' fino all'8 luglio; ha ricevuto il
visto del Ministro di grazia e giustizia il 12; ne e' stata
comunicata la pubblicazione il 16 luglio. A cio' si aggiunga, a
testimonianza del grave ritardo verificatosi, che la Gazzetta
Ufficiale recante il testo e' stata disponibile solo il 24 luglio a
Roma e il 26 luglio nel resto del paese: che in questa situazione
temporale, stante i lunghissimi tempi di pubblicazione e
distribuzione dell'atto, si sviluppino polemiche politiche circa la
modifica in itinere (per cosi' dire!) del testo, pur dopo
l'emanazione da parte del Presidente della Repubblica, e' evenienza
inevitabile.
Ora, mentre il ritardo nella distribuzione assume in questa sede il
rilievo di un mero fatto, pur se foriero di gravi conseguenze
giuridiche (giacche' la vacatio legis si e', in tal modo, ridotta a
pochissimi giorni e ne subiscono un vulnus anche i gia' ristretti - e
senza sospensione feriale - termini per l'impugnazione regionale!),
il ritardo nella pubblicazione ben puo' essere sanzionato in sede di
legittimita' costituzionale, precisando che anche la pubblicazione
deve intervenire nel termine previsto dalle leggi di delega.
2. - Violazione degli artt. 117 e 118 della Costituzione, in
relazione all'art. 1, comma 3, della legge 30 novembre 1998, n. 419,
al d.lgs. 28 agosto 1997, n. 281 e al principio di leale
collaborazione tra lo Stato e le regioni da parte di numerose
disposizioni del decreto.
2.1. - L'art. 1, comma 3, della legge delega stabilisce che sugli
schemi di decreto legislativo di cui al comma 1, il Governo
acquisisce il parere della Conferenza Unificata di cui all'art. 8 del
d.lgs. 28 agosto 1997, n. 281, che esprime il richiesto parere entro
trenta giorni dalla ricezione degli schemi stessi.
Tale disposizione non e' stata rispettata dal Governo nella
formazione finale del decreto.
Con riferimento ad alcune disposizioni, infatti, il parere della
Conferenza Unificata non e' stato acquisito dal Governo, essendo
stato presentato un testo che non le conteneva; rispetto ad altre,
invece, sebbene il Presidente del Consiglio dei Ministri, in sede di
Conferenza Unificata, avesse assicurato che avrebbe recepito gli
emendamenti proposti in quella sede dalle regioni, di fatto, nella
formulazione finale del decreto, si e' dovuto constatare che il
Governo non ha tenuto conto delle osservazioni regionali.
2.2. - Appartengono al primo gruppo (disposizioni su cui non e'
stato acquisito il parere della Conferenza Unificata):
a) l'art. 3, nella parte in cui introduce l'art. 3-bis, comma 15,
del d.lgs. n. 502/92, dove si stabilisce che: "in sede di prima
applicazione, le regioni possono disporre la proroga dei contratti
con i direttori generali in carica all'atto dell'entrata in vigore
del presente decreto per un periodo massimo di dodici mesi";
b) l'art. 4, comma 2 nella parte in cui aggiunge il comma 1-ter
all'art. 4 del d.lgs. n. 502/92, ultimo periodo, in cui si stabilisce
che: "In ogni caso, non si procede alla costituzione o alla conferma
in azienda ospedaliera qualora questa costituisca il solo presidio
ospedaliero pubblico presente nell'azienda unita' sanitaria locale";
c) l'art. 4, comma 2, nella parte in cui introduce il comma
1-octies all'art. 4 del d.lgs. n. 502, in cui si stabilisce che: "Ai
progetti elaborati dalle regioni e finanziati ai sensi dell'art. 1,
comma 34-bis, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, e successive
modificazioni, hanno titolo a partecipare anche gli enti e gli
istituti di cui al comma 12";
d) l'art. 5, comma 1, nella parte in cui introduce l'art. 5-bis
del d.lgs. n. 502, comma 3, in cui si stabilisce che: "In caso di
mancata attivazione del programma oggetto dell'accordo entro i
termini previsti dal medesimo programma, la copertura finanziaria
assicurata dal Ministero della sanita' viene riprogrammata e
riassegnata, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, in
favore di altre regioni o enti pubblici interessati al programma di
investimenti, tenuto conto della capacita' di spesa e di immediato
utilizzo delle risorse da parte dei medesimi";
e) l'art. 7, comma 1, nella parte in cui introduce l'art.
7-quater del d.lgs. n. 502, comma 2, in cui si stabilisce che: "Le
regioni disciplinano l'articolazione delle aree dipartimentali di
sanita' pubblica, della tutela della salute negli ambienti di lavoro
e della sanita' pubblica veterinaria, prevedendo strutture
organizzative specificatamente dedicate a: igiene e sanita' pubblica;
igiene degli alimenti e della nutrizione; prevenzione e sicurezza
degli ambienti di lavoro; sanita' animale; igiene della produzione,
trasformazione, commercializzazione; conservazione e trasporto degli
alimenti di origine animale e loro derivati; igiene degli allevamenti
e delle produzioni zootecniche".
Tutte le disposizioni indicate non erano presenti nel testo
sottoposto alla Conferenza Unificata.
2.3. - Appartengono al secondo gruppo (disposizioni rispetto alle
quali non ci si e' adeguati alle richieste regionali, nonostante le
assicurazioni rese in Conferenza Unificata) le disposizioni di cui
agli artt. 1, comma 14; 4; 8-quinquies, comma 2 del d.lgs. n. 229,
nonche' l'art. 8-sexies commi 3 e 4 dello schema di decreto (che
corrispondono ai commi 4 e 5 del d.lgs. n. 229).
Con riferimento a tali disposizioni, nei successivi paragrafi,
verranno dettagliatamente indicati gli emendamenti proposti dalla
Conferenza dei Presidenti delle regioni nel parere rilasciato in data
6 maggio 1999, al cui accoglimento era subordinato il parere positivo
della Conferenza, accettati dal Governo stesso in sede di Conferenza
e, infine, sorprendentemente, non accolti dal Governo nella
formulazione definitiva del decreto.
2.4. - Tale comportamento tenuto dal Governo non puo' che
comportare l'illegittimita' costituzionale sia delle disposizioni non
sottoposte al parere della Conferenza, sia di quelle confermate anche
a seguito degli emendamenti proposti dalle regioni.
Se e' vero, infatti, che nella seduta del 6 maggio 1999, la
Conferenza Unificata ha espresso parere favorevole sullo schema di
decreto approvato in via preliminare dal Consiglio dei Ministri in
data 14 aprile 1999, e' anche vero che, nella medesima sede, la
Conferenza dei Presidenti delle regioni aveva subordinato
l'espressione del proprio parere favorevole al recepimento da parte
del Governo delle richieste formulate nel documento del 6 maggio
1999, (allegato al verbale della Conferenza Unificata del 6/5/99), e
che il Ministro della Sanita' si era dichiarato disponibile ad
accoglierle.
A conferma della situazione verificatasi si riportano alcuni
stralci del verbale della seduta del 6 maggio 1999 della Conferenza
Unificata, nel quale, in particolare, si legge: "Visto lo schema del
decreto legislativo in oggetto, approvato in via preliminare dal
Consiglio dei Ministri nella seduta del 14 aprile 1999 e trasmesso il
successivo 16 aprile dal Dipartimento per gli affari giuridici e
legislativi della Presidenza del consiglio dei Ministri alle
Segreterie della conferenza stato-regioni e della conferenza
Stato-citta' e autonomie locali;
Considerato che in sede tecnica, il 5 maggio 1999, i rappresentanti
delle regioni, hanno consegnato un documento di osservazioni relative
ad eventuali emendamenti allo schema di decreto, precisando che
alcune di esse erano da considerarsi essenziali e condizionanti il
parere da esprimere; che i rappresentanti dell'ANCI, pur esprimendo
una valutazione complessivamente positiva sullo schema di decreto,
hanno consegnato un documento, ancora in fase di elaborazione, di
osservazioni allo stesso; che il rappresentante dell'UNCEM, che ha
consegnato un documento, e il rappresentante dell'UPI si sono
associati sostanzialmente ai rilievi sollevati dal rappresentante
dell'ANCI, rivendicando, rispettivamente, spazi per le province
soprattutto in materia di pianificazione territoriale, attraverso la
partecipazione dei presidenti delle province alla Conferenza dei
sindaci e una maggiore attenzione per la situazione della montagna,
evidenziando il ruolo svolto dalle comunita' montane, in particolare
nel settore dei servizi sociali ed assistenziali;
Considerato che, nel corso dell'odierna seduta di questa
Conferenza, i Presidenti delle regioni hanno consegnato un documento,
che si allega, di osservazioni e proposte di modifica allo schema di
decreto in esame, alcune delle quali ritenute essenziali per
l'espressione di un parere positivo, avanzando quindi una riserva da
sciogliere al termine del dibattito e sulla scorta delle risposte di
merito da parte del Governo;
Considerato che, nel corso dell'odierna seduta di questa
Conferenza, il Ministro della sanita' si e' dichiarato disponibile ad
esaminare le richieste avanzate se coerenti con i principi della
legge delega e che, sulla scorta dell'esame compiuto in corso di
seduta delle stesse, ha dichiarato di accoglierle, ritenendo soltanto
quella avanzata dal Presidente della regione Lombardia non coerente
con i criteri direttivi recati dalla legge n. 419 del 1998;
Considerato che le regioni, valutate positivamente le assicurazioni
del Ministro della sanita', hanno sciolto in senso positivo la
riserva posta all'inizio della seduta, augurandosi che quanto
concordato venga mantenuto in sede di approvazione definitiva del
provvedimento in esame; che lo stesso avviso e' stato espresso
dall'ANCl, UPI e UNICEM;
Considerato che il Presidente del Consiglio dei Ministri,
nell'affermare la rilevanza dello schema di decreto in esame, ha
dichiarato la volonta' del Governo di mantenere gli impegni assunti
per il rafforzamento del sistema sanitario e ha chiesto la
partecipazione attiva del sistema delle autonomie nei successivi
incontri con le organizzazioni sindacali previsti dalla legge
delega". A ribadire la posizione regionale, il Presidente della
Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome
Vannino Chiti inviava al Presidente del Consiglio dei Ministri, in
data 17 giugno 1999, una nota dal seguente tenore: "Nella fase finale
di approvazione del decreto legislativo previsto dagli artt. 1 e 2
della legge 30 novembre 1998 n. 419, per il riordino del Servizio
sanitario nazionale, ritengo doveroso rappresentarLe nuovamente la
posizione della Conferenza dei presidenti delle regioni e delle
province autonome, attesa la speciale rilevanza che le questioni
sanitarie acquistano sempre di piu' per i governi regionali. Devo
preliminarmente ribadire che le regioni e le province autonome
chiedono, per poter confermare il parere favorevole espresso, alla
Sua presenza, in sede di Conferenza Unificata il 6 maggio u.s., che
siano integralmente recepite nel testo finale le osservazioni
definite essenziali nel documento che contiene tale parere, che ad
ogni buon conto si riporta in allegato 1. Rispetto al testo che ci
risulta essere all'esame del Consiglio dei Ministri, le regioni e le
province autonome chiedono, in particolare, che sia meglio precisato
che la "coerenza" degli schemi o progetti di piani sanitari regionali
rispetto al PSN sia verificata rispetto agli "indirizzi generali"
dello stesso art. 1, comma 12. Analoga richiesta di precisazione si
chiede venga fatta a proposito delle sperimentazioni gestionali (art.
10) le quali si ritiene debbano essere autorizzate dalle Regioni
sulla base di indirizzi e criteri della Conferenza Stato-regioni,
della quale andrebbe enfatizzata la funzione di coordinamento,
verifica ed eventuale intervento correttivo. Anche per quanto
riguarda alcune attivita' centrali, si chiede un piu' forte
recepimento di quanto gia' richiesto dalle regioni, con particolare
riferimento ai compiti dell'Agenzia nazionale per l'Accreditamento,
(art. 19-bis,) che vanno effettivamente demandati all'Agenzia per i
Servizi Sanitari, la quale si avvale di un organismo
tecnico-scientifico dedicato, ed ai compiti e funzioni dell'I.S.S.,
dell'I.S.P.E.S.L. e della stessa A.S.S.R. (Art. 19-sexies, ex
19-quater). Relativamente alle osservazioni definite rilevanti nello
stesso documento di parere sopra richiamato, ritengo di dover ancora
una volta, richiamare l'esigenza posta dalle regioni e province
autonome di introdurre maggiore flessibilita', rispetto all'attuale
testo (addirittura peggiorativo), a proposito della costituzione o
conferma delle Aziende ospedaliere, rilanciando anche una ipotesi
gia' a suo tempo avanzata di Aziende di rilievo regionale che le
regioni e province autonome dovrebbero poter costituire o confermare
in base a criteri analoghi a quelle di rilievo nazionale, tranne il
criterio relativo alla mobilita' interregionale e introducendo
comunque un tetto massimo di posti letto aziendalizzati (apparirebbe
congruo il 30%) in ogni regione, salvo deroga concedibile dalla
Conferenza Stato-regioni. Per quanto attiene ad una serie di
disposizioni normative, presenti nel testo attuale ma mai sottoposte
al parere delle regioni e province autonome se ne chiede la
soppressione e l'eventuale rinvio ad altro provvedimento, salvo
quanto eventualmente recuperabile in un rapido confronto con il
Coordinamento interregionale dell'area sanitaria, con particolare
riferimento a quelle gia' segnalato al Ministro della Sanita' (che,
per snellezza, vengono ricapitolate a parte in apposito allegato 2).
(Omissis)". Ma anche questa autorevole presa di posizione
istituzionale e' stata tenuta dal Governo in assoluto non cale. 2.5.
- Le disposizioni indicate al par. 2 e al par. 3 risultano, pertanto,
poste in violazione degli articoli 117 e 118 della Costituzione e, in
quanto tali, violano anche il principio di leale collaborazione tra
lo Stato e le regioni. Va, infatti, sottolineato, in primo luogo,
come la mancata consultazione delle regioni o la mancata
conformazione alle osservazioni dalle stesse presentate ai fini della
disciplina di materie, quale quelle dell'assistenza sanitaria e
ospedaliera che gli artt. 117 e 118 della Costituzione attribuiscono
alla competenze legislativa e amministrativa regionali, ridonda
inevitabilmente in violazione degli stessi artt. 117 e 118 Cost.
D'altra parte, sussiste nel caso di specie anche la violazione da
parte del Governo del principio di leale collaborazione tra lo Stato
e le regioni: di fatto il Governo, omettendo, rispetto ad alcune
disposizioni del decreto, di acquisire il parere delle regioni e non
tenendo conto, rispetto ad altre, degli emendamenti proposti dalle
regioni, non ha concretamente rispettato le norme di comportamento
che dovrebbero regolare, in attuazione del principio di leale
collaborazione, i rapporti tra lo Stato e le regioni. Nella vicenda
sottoposta alla valutazione di codesta ecc.ma Corte, la violazione
del principio di leale collaborazione appare ancora piu' odiosa,
giacche' il parere positivo e' stato ottenuto grazie ad una
dichiarazione, resa in Conferenza, dal Ministro, alla quale non e'
poi stato dato seguito: il rango costituzionale dei soggetti
coinvolti spingeva a ritenere che una dichiarazione di un Ministro,
resa in Conferenza Stato-regioni-autonomie, avrebbe trovato sicura
attuazione. Non vi e' certo bisogno di ricordare che quello della
leale collaborazione tra Stato e regioni e' un principio
costantemente affermato nella giurisprudenza costituzionale, il cui
presupposto e' stato rinvenuto da codesta ecc.ma Corte nella
coesistenza, l'interferenza, la reciproca indissolubile connessione
di poteri statali e regionali, riconosciuti ed esercitati a diverso
titolo e con differenti finalita', ma vertenti su ambiti e aree
oggettivamente sovrapposte o coincidenti ovvero preordinati al
raggiungimento di compiti comuni, e il cui "fondamento diretto" e'
stato rinvenuto nell'articolo 5 Cost. (cfr., in particolare, sent. n.
19 del 1997). Una sintesi della interpretazione, fornita da codesta
ecc.ma Corte in ordine a tale principio, si trova nella recente
sentenza n. 242 del 1997, nella quale si afferma che il principio di
leale cooperazione "deve governare i rapporti fra lo Stato e le
regioni nelle materie e in relazione alle attivita' in cui le
rispettive competenze concorrano o s'intersechino, imponendo un
contemperamento dei rispettivi interessi ... Tale regola, espressione
del principio costituzionale fondamentale per cui la Repubblica,
nella salvaguardia della sua unita', "riconosce e promuove le
autonomie locali", alle cui esigenze "adegua i principi e i metodi
della sua legislazione" (art. 5 Cost.) va al di la' del mero riparto
costituzionale delle competenze per materia ed opera dunque su tutto
l'arco delle relazioni istituzionali fra Stato e regioni, senza che a
tal proposito assuma rilievo diretto la distinzione fra competenze
esclusive, ripartite o integrative, o fra competenze amministrative
proprie e delegate". 2.6. - Le disposizioni indicate, per il modo
con cui si e' giunti alla loro formulazione, si pongono, inoltre, in
contrasto con la giurisprudenza costituzionale in materia di intese e
di pareri con gli organismi rappresentativi delle Regioni e degli
enti locali. In particolare, recentemente, codesta ecc.ma Corte,
chiamata a pronunciarsi in ordine alla legittimita' costituzionale
dell'articolo 3, comma 4, del d.lgs. n. 281/97 - che prevede, per le
ipotesi di urgenza, la possibilita' di non ricorrere all'intesa con
la Conferenza Stato-regioni - ha specificato che l'omissione della
partecipazione previa in caso d'urgenza, cosi' come posta dalla norma
impugnata, deve ritenersi "non illegittima" soltanto se "la
previsione del parere o dell'intesa, pur giustificata dagli interessi
costituzionali in gioco, discende da una scelta del legislatore
statale non direttamente imposta da norme costituzionali o comunque
sovraordinate (...). Nei casi, invece, in cui il parere della
conferenza o l'intesa con la medesima si configuri, in concreto, come
espressione di un vincolo costituzionale discendente dalla
particolarita' dell'oggetto, o di obblighi comunque non derogabili
dal legislatore ordinario, non potrebbe lasciarsi alla determinazione
del Governo, nemmeno in nome di ragioni di urgenza, la scelta fra la
sottoposizione dell'atto alla conferenza in via preventiva, ai fini
del parere o dell'intesa, e sottoposizione ad essa, in via successiva
dell'atto adottato senza previo parere o previa intesa". La
statuizione della Corte, sebbene intervenuta in ordine ad una
fattispecie diversa da quella in questione - derogabilita' del
parere/intesa con la Conferenza Stato-regioni per motivi di urgenza
-, puo' tuttavia ritenersi ad essa applicabile. Nel caso di specie,
infatti, la "particolarita' dell'oggetto" - materia espressamente
attribuita dall'art. 117 Cost. alla competenza delle regioni -
imponeva, senza possibilita' di deroghe, che il parere delle regioni,
nel caso di specie della Conferenza Stato-regioni - quale organismo
facente parte, ai sensi dell'art. 8, comma 1, del d.lgs. n. 281/97,
con la Conferenza Stato-citta', della Conferenza Unificata - fosse
acquisito obbligatoriamente, su tutte le disposizioni e nel rispetto
delle volonta' e delle dichiarazioni rese in Conferenza.
3. - Violazione degli artt. 117, 118 e 3 della Costituzione, anche
in relazione al d.lgs. n. 112/98, al d.lgs. n. 281/97, alla
giurisprudenza costituzionale in materia di leale collaborazione tra
lo Stato e le regioni, nonche' dell'art. 76 Cost., in relazione
all'art. 2, comma 1, lett. b) e lett. h) della legge n. 419 del 1998,
da parte dell'art. 1, recante "Modificazioni all'art. 1 del d.lgs. 30
dicembre 1992, n. 502". L'art. 1 del d.lgs. n. 229/99 sostituisce
l'art. 1 del d.lgs. n. 502/92. 3.1. - Nell'introdurre il comma 10
del nuovo art. 1, l'art. 1 del d.lgs n. 502/92, indica, alle lettere
da a) ad i), i contenuti del Piano sanitario nazionale. Alle lett.
b) ed h) del comma 10, si prevede, rispettivamente che il Piano
sanitario nazionale indichi i "livelli essenziali di assistenza
sanitaria da assicurare per il triennio di validita' del Piano" e le
"linee guida e i percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di
favorire, all'interno di ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di
modalita' sistematiche di revisione e valutazione della pratica
clinica e assistenziale e di assicurare l'applicazione dei livelli
essenziali di assistenza". Tali disposizioni disciplinano con
estremo dettaglio materie di sicura competenza regionale violando,
conseguentemente, gli artt. 117 e 118 della Costituzione, anche in
relazione a quanto stabilito dalla giurisprudenza costituzionale in
materia (cfr. per tutte la sentenza n. 355/95). La lett. h) del
comma 10, oltre a contenere una previsione (come dire?) presuntuosa
(come puo' mai un Piano di livello nazionale indicare "percorsi
diagnostico-terapeutici" applicabili o comunque validi "all'interno
di ciascuna struttura sanitaria"?), viola gravemente la lett. h) del
comma 1 dell'art. 2 della legge delega, che, piu' saggiamente, aveva
dato mandato al Governo di "definire linee guida al fine di
individuare le modalita' di controllo e verifica, da attuare secondo
il principio di sussidiareta' istituzionale e sulla base anche di
appositi indicatori, dell'appropriatezza delle prescrizioni e delle
prestazioni di prevenzione, di diagnosi, di cura e di
riabilitazione...". 3.2. - Nell'introdurre il comma 14 del nuovo
articolo 1 del d.lgs. n. 502/92, l'art. 1 del d.lgs. n. 229 prevede
l'obbligo per le regioni di trasmettere al Ministro della sanita' gli
schemi dei piani sanitari regionali allo scopo di acquisire il parere
dello stesso per quanto attiene alla coerenza dei medesimi con gli
indirizzi del Piano sanitario nazionale. Tale disposizione,
imponendo alle regioni di adeguare i loro piani sanitari agli
indirizzi fissati dal Piano sanitario nazionale e prevedendo, per di
piu', che la conformita' dei suddetti piani al Piano sanitario
nazionale venga verificata dal Ministro della sanita', risulta
fortemente invasiva delle competenze costituzionalmente riconosciute
in materia alle regioni e recentemente confermate dal d.lgs. n.
112/98 che, all'art. 115, comma 2, lett. a), ha trasferito alle
regioni le funzioni e i compiti relativi "all'approvazione dei piani
e dei programmi di settore non aventi rilievo e applicazione
nazionale". Tale disposizione, inoltre, disattende il parere
espresso dalla Conferenza dei Presidenti in data 6 maggio 1999. Tra
le osservazioni relative ad emendamenti da apportare ritenuti
essenziali vi era infatti la seguente: "Le regioni ritengono che il
parere del Governo sul Piano sanitario regionale non debba estendersi
oltre la valutazione della corrispondenza generale dei contenuti dei
piani sanitari regionali ai principi ed agli indirizzi del P.S.N.".
Vanno, inoltre, mosse rispetto a tale disposizione le censure gia'
rivolte al par. 2 a tutte quelle disposizioni del decreto nella cui
formulazione non si e' tenuto conto delle osservazioni regionali.
3.3. - Al comma 17 dell'art. 1 del d.lgs. n. 502/92, l'art. 1 del
d.lgs. n. 229 stabilisce che "trascorso un anno dall'entrata in
vigore del Piano sanitario nazionale senza che la regione abbia
adottato il piano sanitario regionale, alla regione stessa non e'
consentito l'accreditamento di nuove strutture". Tale disposizione
va censurata sotto molteplici profili. In primo luogo risulta lesiva
delle competenze riconosciute alle regioni in materia di assistenza
sanitaria e ospedaliera dagli articoli 117 e 118 della Costituzione e
confermate dalla giurisprudenza costituzionale in materia di
accreditamento. A tal proposito, codesta ecc.ma Corte,
pronunciandosi in ordine alla legittimita' costituzionale
dell'accreditamento transitorio disposto dalla legge n. 724/94, con
sentenza n. 416/95, aveva statuito che "Premesso che l'accreditamento
delle strutture sanitarie consiste nel riconoscimento, ad opera delle
regioni, del possesso, in capo ad organismi sanitari di cura, di
specifici requisiti - c.d. "standard" di qualificazione - e si
risolve nell'iscrizione in un elenco al quale gli utenti delle
prestazioni sanitarie possono attingere, l'art. 6, comma 6, legge 23
dicembre 1994 n. 724, che prevede un diritto di accreditamento -
automatico per il biennio 1995-1996 - delle strutture in possesso dei
requisiti di cui all'art. 8 comma 4 d.-l. 30 dicembre 1992 n. 502,
come stabiliti con atto di indirizzo e coordinamento governativo
emanato d'intesa con la Conferenza permanente Stato-regioni, non
contrasta con gli artt. 117, 118 e 119 cost.; tale sistema non
altera, infatti, gli equilibri attualmente esistenti nel settore, ne'
incide, scavalcandoli, sui poteri amministrativi regionali, in quanto
il diritto e' pur sempre subordinato all'accettazione del nuovo
meccanismo della remunerazione delle prestazioni su base di tariffe
ed all'espletamento dei poteri di autotutela e di verifica regionale
sul rispetto della predetta condizione e sul permanere dei requisiti,
salva inoltre la facolta' delle regioni di aumentare, con nuovi
accertamenti, il numero degli accreditamenti in atto". D'altra parte
lo stesso d.lgs. n. 112/98 appare rispettoso delle competenze
regionali in materia di accreditamento: l'art. 115, comma 1, lett.
g), ha, infatti, riservato allo Stato esclusivamente "la definizione
di un modello di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e
private". In secondo luogo viola l'art. 3 della Costituzione,
creando ingiustificate situazioni di disparita' di trattamento tra le
diverse regioni in ordine all'accreditamento delle strutture
sanitarie. In terzo luogo si pone in palese contrasto con gli
obiettivi fissati dal decreto stesso all'art. 8, nella parte in cui
introduce l'art. 8-ter, commi 3 e 4. Tale disposizione, infatti,
nel subordinare i progetti per la realizzazione di strutture
sanitarie alla verifica di compatibilita' da parte delle Regioni,
stabilisce che tale verifica deve essere effettuata in rapporto al
fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle
strutture presenti in ambito regionale, "anche al fine di meglio
garantire l'accessibilita' ai servizi e valorizzare le aree di
insediamento prioritario di nuove strutture". Evidente e' poi ancora
una volta la violazione del criterio direttivo (art. 2, comma 1,
lett. b), della legge delega) di "completare la regionalizzazione ...
del Servizio sanitario nazionale".
4. - Violazione degli articoli 5, 76, 117 e 118 della Costituzione,
in relazione all'art. 2, comma 1, lett. b, della legge n. 419 del
1998 e agli artt. 115 e 5 del d.lgs. 31 marzo 1998, n. 112, da parte
dell'art. 2, recante "Modificazioni all'articolo 2 del d.lgs. 30
dicembre 1992, n. 502". 4.1. - L'art. 2, nell'introdurre dopo il
comma 2 dell'art. 2 del d.lgs. n. 502/92 ulteriori commi, detta una
serie di disposizioni in ordine ai Piani sanitari regionali. In
particolare, al comma 2-ter, l'art. 2 stabilisce che il Piano
sanitario regionale e' sottoposto alla Conferenza permanente per la
programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale, ed e' approvato
previo esame delle osservazioni eventualmente formulate dalla
Conferenza. Tale disposizione prevede, inoltre, che la Conferenza
partecipa alla verifica della realizzazione del Piano attuativo
locale da parte delle Aziende ospedaliere e dei piani attuativi
locali. Il comma 2-quinquies prevede, inoltre, che "la legge
regionale disciplina il rapporto tra programmazione regionale e
programmazione attuativa locale, definendo in particolare la
procedura di proposta, adozione e approvazione del piano attuativo
locale e le modalita' di partecipazione ad esse degli enti locali
interessati. Nelle aree metropolitane il piano attuativo
metropolitano e' elaborato dall'organismo di cui al comma 2-quater,
ove costituito". Tali disposizioni eccedono, in maniera evidente, la
delega contenuta nell'art. 2, comma 1, lett. aa), della legge n.
419/98. L'art. 2, comma 1, lett. aa), della legge n. 419/98, delega,
infatti, il Governo a "ridefinire il ruolo del Piano sanitario
nazionale, nel quale sono individuati gli obiettivi di salute, i
livelli uniformi ed essenziali di assistenza e le prestazioni
efficaci ed appropriate da garantire a tutti i cittadini a carico del
Fondo sanitario nazionale; demandare ad appositi organismi
scientifici del Servizio sanitario nazionale l'individuazione dei
criteri di valutazione qualitativa e quantitativa delle prestazioni
sanitarie, disciplinando la partecipazione a tali organismi delle
societa' scientifiche accreditate, anche prevedendo sistemi di
certificazione della qualita'". Nel dettare la disciplina relativa
alla programmazione sanitaria regionale e alle forme di coordinamento
di questa con quella regionale, le norme indicate eccedono i limiti
della delega posti dall'art. 2, comma 1, lett. aa), della legge n.
419/98, ed interferiscono indebitamente sulle competenze
costituzionalmente riconosciute alle regioni, ponendosi in aperta
violazione con gli articoli 76, 117 e 118 della Costituzione. Nulla
si dispone, infatti, nella legge delega in ordine ad un ripensamento
e ad una riorganizzazione dei piani sanitari regionali; nulla ancora
si dice in ordine alle modalita' di approvazione del piano regionale;
nulla infine si prevede in ordine alla strutturazione della
pianificazione sanitaria infraregionale. E' peraltro giurisprudenza
consolidata quella secondo cui nelle materie regionali le forme di
coinvolgimento degli enti locali e le forme di pianificazione
infraregionale sono di spettanza della potesta' legislativa regionale
(v. da ultimo sent. n. 408 del 1998). Cosi', anche a voler concedere
che i commi 2-ter e 2-quinquies non esorbitino dalla delega, rimane
comunque incontestabile la violazione dell'autonomia regionale nella
parte in cui si pretende di disegnare procedure e strumenti per la
pianificazione sanitaria regionale e infraregionale. D'altra parte
lo stesso d.lgs. n. 112/98, recante "Conferimento di funzioni e
compiti amministrativi dallo Stato alle regioni e agli enti locali in
attuazione del Capo I della legge n. 59/97, all'art. 115, comma 2,
lett. a), ha conferito alle regioni le funzioni concernenti
"l'approvazione dei piani e dei programmi di settore non aventi
rilievo e applicazione nazionale", riservando allo Stato, al comma 1,
lett. a), l'adozione del Piano sanitario nazionale d'intesa con la
Conferenza unificata. 4.2. - L'art. 2, nella parte in cui aggiunge
il comma 2-octies all'art. 2 del d.lgs. n. 502/92, stabilisce che
"salvo quanto diversamente disposto, quando la regione non adotta i
provvedimenti previsti dai commi 2-bis e 2-quinques, il Ministro
della sanita', sentite la regione interessata e l'agenzia per i
servizi sanitari regionali, fissa un congruo termine per provvedere;
decorso tale termine, il Ministro della sanita', sentito il parere
della medesima agenzia e previa consultazione della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano, propone al Consiglio dei Ministri
l'intervento sostitutivo, anche sotto forma di nomina di un
Commissario ad acta. L'intervento adottato dal Governo non preclude
l'esercizio delle funzioni regionali per le quali si e' provveduto in
via sostitutiva ed e' efficace fino a quando i competenti organi
regionali abbiano provveduto". Tale disposizione non rispetta le
norme procedurali - espressione di principi consolidati nella
giurisprudenza della Corte costituzionale - dettate dal d.lgs. n.
112/98 in materia di poteri sostitutivi statali nei confronti delle
regioni, violando conseguentemente gli artt. 5, 117 e 118 della
Costituzione. A tal proposito il d.lgs. n. 112/98, che ha conferito
alle regioni, ad eccezione di quelle riservate allo Stato
dall'articolo 115, comma 1, le funzioni e i compiti amministrativi in
materia di "salute umana", all'art. 5, commi 1 e 2, nel disciplinare
l'esercizio dei poteri sostitutivi statali nei confronti delle
regioni, prevede che "con riferimento alle funzioni e ai compiti
spettanti alle regioni e agli enti locali, in caso di accertata
inattivita' che comporti inadempimento agli obblighi derivanti
dall'appartenenza all'Unione europea o pericolo di grave pregiudizio
agli interessi nazionali, il Presidente del Consiglio dei Ministri,
su proposta del Ministro competente per materia, assegna all'ente
inadempiente un congruo termine per provvedere. Decorso inutilmente
tale termine, sentito il soggetto inadempiente, nomina un Commissario
che provvede in via sostitutiva". Dal confronto delle due norme
risulta evidente che l'art. 2 del d.lgs. n. 229, nella parte in cui
aggiunge il comma 2-octies all'art. 2 del d.lgs. n. 502/92, nel
prevedere che sia il Ministero della Sanita' a fissare un termine
affinche' la regione provveda ai sensi dei commi 2-bis e 2-quinquies,
non rispetta l'art. 5 del d.lgs. n. 112/98 che, al contrario,
attribuisce tale potere al Presidente del Consiglio dei Ministri. La
giurisprudenza della Corte costituzionale e' comunque consolidata nel
senso che i poteri sostitutivi devono essere esercitati da
un'autorita' di Governo (v. sent. n. 386 del 1991). D'altra parte,
un vizio non dissimile era stato censurato gia' dalla sentenza n. 335
del 1993, che aveva dichiarato l'illegittimita' costituzionale
dell'art. 3, comma 6, del d.lgs. n. 502, nella parte in cui
attribuiva il potere sostitutivo al Ministro della Sanita': in quel
caso, il vizio fatto valere era l'eccesso di delega, giacche' la
legge delega stessa attribuiva potere sostitutivo e diffida al
Consiglio dei Ministri; in questo caso, nulla dicendo la delega in
proposito, non possono non rimanere fermi i principi consolidati
della giurisprudenza della Corte, cosi' come recepiti dal d.lgs. n.
112, secondo cui l'intervento sostitutivo e' di spettanza del
Consiglio dei Ministri. La diffida e' evidentemente strumentale
all'esercizio del potere sostitutivo e non puo' non soggiacere alle
stesse regole procedimentali e sostanziali dell'intervento
sostitutivo: per queste ragioni, l'attribuzione del potere di diffida
al Ministro della Sanita' appare in palese violazione dei consolidati
principi in materia. 4.3. - Devono, inoltre, ritenersi insussistenti
nel caso di specie le condizioni alla presenza delle quali l'art. 5
del d.lgs. n. 112/98 subordina l'esercizio dei poteri sostitutivi
statali: va assolutamente escluso, infatti, che dalla mancata
attuazione da parte delle regioni delle disposizioni di cui ai commi
2-bis e 2-quinquies possano derivare forme di inadempimento agli
obblighi derivanti dall'appartenenza alla Unione europea o pericolo
di grave pregiudizio agli interessi nazionali. A tal proposito il
comma 2-bis prevede la costituzione, da parte delle regioni, della
Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e
sociosanitaria regionale, individuandone quali componenti il sindaco
del comune, nel caso in cui l'ambito territoriale dell'ASL coincida
con quello del comune; il presidente della Conferenza dei sindaci,
ovvero il sindaco o i presidenti di circoscrizione, nei casi in cui
l'ambito territoriale dell'ASL sia, rispettivamente, superiore o
inferiore al territorio del Comune, nonche' rappresentanti regionali
delle autonomie locali. Il successivo comma 2-quinquies
attribuisce, rispettivamente, alle regioni il compito di disciplinare
il rapporto tra programmazione regionale e programmazione attuativa
locale, nonche' quello di definire la procedura di proposta, adozione
e approvazione del piano attuativo locale e le modalita' di
partecipazione ad esse degli enti locali interessati, e ad un
apposito organismo, da costituire ai sensi del comma 2-quater,
l'elaborazione del piano attuativo metropolitano. Si tratta di
procedure e strumenti che attengono, per definizione, all'interesse
regionale e infraregionale, e, come tali, non possono coinvolgere
l'appartenenza all'Unione Europea, ne' mettere in pericolo gli
interessi nazionali (cfr. sentenza n. 126 del 1996).
5. - Violazione degli artt. 5, 117 e 118 e 97 della Costituzione in
relazione all'art. 5 d.lgs. n. 112/98 da parte dell'art. 3, recante
"Modificazioni all'art. 3 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502".
L'art. 3 modifica l'art. 3 del d.lgs. n. 502/92 e aggiunge ad esso
gli articoli da 3-bis a 3-sexies.
5.1 - All'art. 3-bis, l'art. 3 del d.lgs. n. 229 detta disposizioni
in ordine ai direttori generali amministrativi e sanitari. Al comma
2 dell'art. 3-bis si stabilisce che "la nomina del direttore generale
deve essere effettuata nel termine perentorio di sessanta giorni
dalla data di vacanza dell'ufficio. Scaduto tale termine si applica
l'art. 2, comma 2-octies. Anche in questo caso il decreto sanziona
l'inerzia regionale con la previsione dei poteri sostitutivi statali,
stabilendo, per l'ipotesi in cui la regione non provveda alla nomina
dei direttori generali nel termine di sessanta giorni dalla vacanza
dell'ufficio, l'applicazione della procedura delineata dall'art. 2,
nella parte in cui aggiunge il comma 2-octies all'art. 2 del d.lgs.
n. 502/92. Vanno, pertanto, mosse alla disposizione in oggetto le
censure rivolte supra sub par. 4.2. e 4.3. alla disposizione
dell'art. 2 del d.lgs. n. 229/99 nella parte in cui aggiunge il comma
2-octies all'art. 2 del d.lgs. n. 502/92. L'art. 3, nella parte in
cui aggiunge all'art. 3-bis, comma 2, all'art. 3 del d.lgs. n. 502/92
viola, pertanto gli artt. 5, 117 e 118 della Costituzione in
relazione al d.lgs. n. 112/98. Anche nel caso di specie, infatti, il
decreto non rispetta le norme procedurali fissate dall'art. 5 del
d.lgs. n. 112/98. Inoltre, la mancata nomina del direttore generale
nel termine individuato da tale disposizione, non risulta, anche nel
caso in questione, idonea a generare il pericolo di un grave
pregiudizio agli interessi nazionali, o l'inadempimento agli obblighi
derivanti dall'appartenenza all'Unione europea. A cio' si aggiunga
che l'attribuzione ad un commissario ad acta dei poteri di nomina dei
direttori generali falsa gravemente la collocazione di questi ultimi,
impedendo alla regione una seria programmazione sanitaria. Ne' si
rinvengono nell'art. 3 meccanismi attraverso i quali la regione possa
manifestare la propria valutazione rispetto alla nomina effettuata
dal Commissario ad acta. Sarebbe stato opportuno, a tal proposito,
prevedere quantomeno un termine ragionevole, trascorso il quale, in
mancanza di una revoca espressa, si potesse dimostrare il silenzio
assenso della regione. Tale previsione risulta, pertanto, idonea a
ledere, oltre le competenze costituzionalmente riconosciute alle
regioni in materia sanitaria, anche il principio di buon andamento
della pubblica amministrazione sancito dall'art. 97 Cost..
6. - Violazione degli artt. 76, 117 e 118, 3 e 97 della
Costituzione, del d.lgs. n. 269/93 e del d.lgs. n. 112/98 del d.lgs.
28 agosto 1997, n. 281 e del principio costituzionale di leale
collaborazione tra Stato e regioni, da parte dell'art. 4, recante
"Modifica dell'art. 4 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502". 6.1. -
Nel sostituire l'art. 4 del d.lgs. n. 502/92, l'art. 4, al comma 1
primo periodo, stabilisce che "per specifiche esigenze assistenziali,
di ricerca scientifica nonche' di didattica del Servizio sanitario
nazionale, nel rispetto dei criteri e modalita' di cui ai commi 1-bis
e seguenti, possono essere costituiti o confermati in aziende,
disciplinate dall'art. 3, gli istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico di diritto pubblico, con le particolarita' procedurali ed
organizzative previste dalle disposizioni attuative dell'art. 11,
comma 1, lett. b) della legge n. 59/97. Sempre al comma 1 si
stabilisce che "Sino all'emanazione delle disposizioni attuative
sugli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, ad essi si
applicano le disposizioni del presente decreto relative alla
dirigenza sanitaria, ai dipartimenti, alla direzione sanitaria ed
amministrativa aziendale e al collegio di direzione". Tale
disposizione, nel prevedere che la conferma o la costituzione di tali
istituti in azienda ospedaliera debba avvenire nel rispetto delle
disposizioni di cui ai commi 1-bis e seguenti dell'art. 4 del d.lgs.
n. 502/92, cosi' come modificato dal d.lgs. n. 229/99, nonche'
uniformando, seppure temporaneamente, la disciplina dettata dal
decreto in ordine alla dirigenza sanitaria, ai dipartimenti, alla
direzione sanitaria ed amministrativa aziendale e al collegio di
direzione viola le competenze costituzionalmente riconosciute alle
regioni in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, cosi' come
attuate dalla legislazione statale in materia di Istituti di ricovero
e cura a carattere scientifico. A tal proposito il d.lgs. 30 giugno
1993, n. 269, recante "Riordinamento degli Istituti di ricovero e
cura a carattere scientifico, a norma dell'art. 1, comma 1, lett. h),
della legge 23 ottobre 1992, n. 42", all'art. 2, ha individuato le
competenze statali in ordine agli istituti di ricovero e cura di
carattere scientifico, stabilendo al primo comma, che al Ministero
della sanita' compete: a) il riconoscimento del carattere scientifico
degli istituti e la relativa revoca; b) la definizione dei criteri
generali per la redazione degli statuti e dei regolamenti degli
istituti; c) l'attivita' di controllo e vigilanza. Al comma 2,
l'art. 2 ha, inoltre, stabilito che "I provvedimenti di cui alla
lettera a) del comma 1, sono emanati sentiti il Ministro del tesoro,
il Ministro dell'universita' e della ricerca scientifica e
tecnologica e la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,
le regioni e le province autonome". Tale ultima disposizione e'
stata, tra l'altro dichiarata costituzionalmente illegittima da
codesta ecc.ma Corte nella parte in cui non prevede che per il
riconoscimento del carattere scientifico degli istituti e la relativa
revoca e' sentita la regione interessata (cfr. sentenza 19-25 luglio
1994, n. 338). Il comma 3 di tale disposizione ha, inoltre, affidato
ad un regolamento da emanarsi con decreto del Presidente della
Repubblica, il compito di disciplinare: a) i criteri generali per il
riconoscimento degli Istituti e la definizione delle strutture e
attrezzature destinate all'attivita' di ricerca biomedica,
organizzativa e gestionale dei servizi sanitari, nonche'
dell'attivita' di ricerca ed assistenza svolta, necessarie per il
riconoscimento; b) le procedure per il riconoscimento e la revoca del
carattere scientifico degli istituti; c) le norme transitorie per la
revisione dei riconoscimenti gia' concessi; d) gli atti degli
Istituti sottoposti al controllo e il relativo procedimento; e) i
criteri generali per l'adeguamento degli statuti e dei regolamenti da
parte degli Istituti; f) l'istituzione e la disciplina in ciascun
istituto di comitati per la valutazione etica della attivita' di
ricerca e di sperimentazione clinica; g) le convenzioni fra istituti
per realizzare programmi comuni nel settore della ricerca biomedica,
nella organizzazione e gestione dei servizi sanitari, nella
sperimentazione di interesse generale e nella formazione continua
professionale; h) le procedure per lo svolgimento di ricerche
finalizzate e a pagamento; i) i criteri per la valutazione dei costi
e dei rendimenti e per l'utilizzazione delle risorse, allo scopo di
ridurre l'onere a carico dei bilanci pubblici; l) l'attivita' del
direttore scientifico che assume la responsabilita' complessiva delle
attivita' di ricerca anche per quanto attiene alla gestione delle
risorse ad essa destinate nel quadro della programmazione
dell'istituto. L'art. 3 ha individuato i seguenti organi degli
istituti: 1) il consiglio di amministrazione; 2) il direttore
generale; 3) il collegio dei revisori; 4) il comitato tecnico
scientifico. Al comma 2 dell'art. 3 il d.lgs. n. 269 ha stabilito
che con successivo decreto del Presidente della Repubblica avrebbero
dovuto essere disciplinate "modalita' di nomina, composizione,
durata, attribuzioni e funzionamento degli organi" nonche' "le
modalita' di nomina del direttore scientifico e le relative
attribuzioni". Anche tale disposizione e' stata dichiarata
costituzionalmente illegittima da codesta ecc.ma Corte nella parte in
cui non prevede che del consiglio di amministrazione e del collegio
dei revisori degli istituti di ricovero e cura con personalita'
giuridica di diritto pubblico fanno parte, rispettivamente, due
rappresentanti ed un rappresentante della regione. Il comma 3
dell'art. 3 ha disposto il rinvio alle disposizioni del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, per gli organi di cui al comma
1, numeri 2) e 3). I successivi articoli 4, 5 e 6 del d.lgs. 269
hanno dettato norme specifiche per gli Istituti di ricovero e cura a
carattere scientifico in ordine al personale, al patrimonio, alla
contabilita', all'attivita' di ricerca e ai relativi finanziamenti.
Recentemente il d.lgs. n. 112/98, all'art. 121, comma 2, ha stabilito
che: "Ferme restando le competenze regionali aventi ad oggetto
l'attivita' assistenziale degli Istituti di ricovero e cura a
carattere scientifico e le attivita' degli Istituti zooprofilattici
sperimentali, sono conservati allo Stato il riconoscimento, il
finanziamento, la vigilanza ed il controllo, in particolare
sull'attivita' di ricerca corrente finalizzata, degli Istituti di
ricovero e cura a carattere scientifico pubblici e privati e degli
Istituti zooprofilattici sperimentali". Dunque, in ordine agli
Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico rimangono ferme
in capo alle regioni le competenze gia' riconosciute dal d.lgs. n.
269/1993, nonche' quelle in materia di assistenza ospedaliera
confermate dal d.lgs. n. 112/98. L'art. 4, comma 1, nella parte in
cui dispone in ordine agli istituti di ricovero e cura di carattere
scientifico risulta, pertanto, costituzionalmente illegittimo per
violazione degli artt. 117 e 118 della Costituzione in relazione al
d.lgs. n. 269/93 e al d.lgs. n. 112/98. 6.2. - L'art. 4, al comma 3,
del d.lgs. n. 229 abroga il comma 4 dell'art. 4 del d.lgs. n. 502/92.
Il comma 4 dell'art. 4 del d.lgs. n. 502/92 prevedeva la facolta'
delle regioni di "costituire in azienda i presidi ospedalieri in cui
insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico
della facolta' di medicina e chirurgia, i presidi ospedalieri che
operano in strutture di pertinenza dell'universita', nonche' gli
ospedali destinati a centro di riferimento della rete di servizi di
emergenza, dotati del dipartimento di emergenza come individuata ai
sensi dell'art. 9 del d.P.R. 27 marzo 1992, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 76 del 31 marzo 1992 e successive modificazioni e
integrazioni, e che siano, di norma, anche dotati di elisoccorso".
L'abrogazione di tale disposizione sembrerebbe comportare il venir
meno della possibilita' da parte delle regioni di costituire Aziende
ospedaliere di rilievo regionale. Il tenore delle altre disposizioni
dell'art. 4 del d.lgs. n. 229, che dettano essenzialmente la
disciplina delle Aziende ospedaliere di rilievo nazionale o
interregionale, comporterebbe secondo una interpretazione
filogovernativa l'intenzione del legislatore delegato di vietare la
costituzione di Aziende ospedaliere regionali. Tale divieto, posto
dal Governo, non trova peraltro alcun fondamento nelle indicazioni
fornite dal Parlamento nella legge delega. L'art. 2, comma 1, lett.
ii), della legge n. 419/98, delega, infatti, il Governo
esclusivamente a "precisare i criteri distintivi e gli elementi
caratterizzanti per l'individuazione delle aziende unita' sanitarie
locali e delle aziende ospedaliere, con particolare riguardo alle
caratteristiche organizzative minime delle stesse e al rilievo
nazionale o interregionale delle aziende ospedaliere". Ora, se si
tiene a mente che l'art. 4 del d.lgs. n. 502/92 disciplinava
l'istituzione delle Aziende Ospedaliere sulla base della
individuazione degli ospedali di rilievo nazionale e di alta
specializzazione, fissandone i requisiti, e prevedeva altresi' la
costituzione in aziende da parte delle regioni di alcuni presidi
ospedalieri, appare evidente che l'interpretazione che il legislatore
delegato ha dato della delega e' del tutto fuorviante (oltre ad
essere, come si vedra' piu' avanti, totalmente infondata nel merito e
lesiva dell'autonomia regionale). E, infatti, il legislatore
delegato, con riferimento alle aziende ospedaliere, deve: precisarne
i criteri distintivi e gli elementi caratterizzanti; individuare le
caratteristiche organizzative minime; individuare, infine, i casi e
le tipologie in cui si ha rilievo nazionale o interregionale delle
aziende ospedaliere. L'interpretazione letterale permette (anzi,
impone) di ritenere che l'individuazione delle "caratteristiche
organizzative minime" si riferisca anche alle aziende ospedaliere,
cosicche' esistono presidi ospedalieri che hanno "caratteristiche
organizzative minime", tali da permetterne l'istituzione in azienda
ospedaliera, diversi da quelli che possono, con procedura
particolare, essere riconosciuti come aziende di rilievo nazionale o
interregionale. Il testo della legge delega permette (anzi, impone),
dunque, di ritenere che tra le aziende ospedaliere di rilievo
nazionale o interregionale e quelle non aventi le caratteristiche
organizzative minime (fissate a livello centrale) vi sia uno spazio
che ben puo' (continuare ad) essere disciplinato dalle regioni, nella
loro autonomia. Nulla autorizza ad interpretare la legge delega come
fonte di un divieto di istituzione di aziende ospedaliere regionali;
nulla permette di dedurre una riduzione dei poteri regionali; in ogni
caso, trattandosi di una facolta' regionale, ricadente in materia
tipicamente regionale quale quella della sanita', un siffatto divieto
avrebbe dovuto essere posto esplicitamente. Un evidente sintomo
della forzatura compiuta dal Governo e' dato dal fatto che il decreto
ha dovuto provvedere ad abrogare esplicitamente il comma 4 dell'art.
4 del d.lgs. n. 502: se l'esclusione delle aziende ospedaliere
regionali fosse discesa direttamente dalla legge di delega,
l'abrogazione del comma 4 da parte del testo governativo non sarebbe
stata necessaria. Ne' valga dire che la previsione abrogatrice serve
a rendere piu' chiara la voluntas legis: il legislatore delegato non
puo' effettuare operazioni abrogatrici che non siano gia' ricomprese
nella delega; e, come si e' visto, nulla autorizza ad interpretare la
legge n. 419 del 1998 siccome fonte di un divieto di istituire
aziende ospedaliere regionali. Non diversamente ha argomentato la
sentenza n. 355 del 1993, dichiarando l'incostituzionalita' dell'art.
4, comma 3, del d.lgs. n. 502 del 1992, nella parte in cui prevedeva
la costituzione in aziende ospedaliere di ospedali diversi da quelli
previsti dalla legge delega. Il principio, in quello, come in questo
caso, e' quello dell'interpretazione stretta della legge delega: se,
in quel caso, la ratio era quella della creazione di "un sistema
chiuso per gli ospedali di rilievo nazionale"; in questo caso, non
esiste nella legge delega una ratio tendente a limitare i poteri
regionali. L'art. 4, comma 3, del d.lgs. n. 229/99, risulta,
pertanto viziato di eccesso di delega e, come tale, si pone in aperta
violazione dell'art. 76 della Costituzione. 6.3. - L'art. 4 del
d.lgs. n. 229/99 viola, inoltre, gli artt. 117 e 118 della
Costituzione in relazione al d.lgs. 28 agosto 1997, n. 281, e alla
giurisprudenza costituzionale in ordine al principio di leale
collaborazione tra lo Stato e le regioni, in quanto, nella sua
formulazione, il Governo non ha preso in considerazione il parere
espresso dalle regioni in data 6 maggio 1999. Al par. 2, tra le
"Osservazioni relative ad emendamenti da apportare ritenuti
rilevanti", del parere espresso in tale data dalla Conferenza dei
presidenti delle regioni e delle province autonome con riguardo
all'art. 4 dello schema di decreto, infatti, si legge: "va
salvaguardata la facolta' delle regioni di confermare o meno le
aziende ospedaliere gia' costituite o, in subordine, il raccordo di
tali esperienze con le sperimentazioni gestionali di cui all'art.
9-bis del d.lgs. n. 502/92 e 517/93 come modificato dall'art. 10
dello schema di decreto in esame". Ne' puo' dirsi che la facolta'
delle regioni di confermare o meno le aziende ospedaliere gia'
costituite possa ritenersi salvaguardata dalla disposizione dell'art.
4, comma 2, nella parte in cui aggiunge al comma 1 dell'art. 4 del
d.lgs. n. 502/92, il comma 1-sexies, in base al quale "i presidi
attualmente costituiti in aziende ospedaliere, con esclusione dei
presidi di cui al comma 6, per i quali viene richiesta la conferma e
che non soddisfano i requisiti di cui al comma 1-bis, possono essere
confermati per un periodo massimo di tre anni dall'entrata in vigore
del presente decreto, che modifica il d.lgs. 30 novembre 1992, n.
502, sulla base di un progetto di adeguamento presentato dalla
regione, con la procedura di cui al comma 1-quater. Alla scadenza
del termine previsto nel provvedimento di conferma, ove permanga la
carenza dei requisiti, le regioni e il ministero della sanita'
attivano la procedura di cui al comma 1-quinquies (revoca
dell'azienda), ove i requisiti sussistano, si procede ai sensi del
comma 1-quater". La conferma per un periodo di tre anni delle
aziende ospedaliere gia' costituite, che non posseggono i requisiti
di cui al comma 1-ter, infatti, soddisfa solo per un periodo di tempo
limitato (tre anni) la richiesta avanzata dalle regioni per il
tramite della Conferenza dei Presidenti in data 6 maggio 1999: al
termine dei tre anni, infatti, le aziende confermate transitoriamente
dovranno adeguarsi ai requisiti richiesti dal decreto per le aziende
ospedaliere di rilievo nazionale o interregionale, in caso contrario
tali aziende saranno revocate secondo la procedura individuata dal
comma 1-quinques. Vanno, pertanto, mosse all'art. 4 le censure gia'
rivolte al par. 2 in generale rispetto a tutte quelle disposizioni
del d.lgs. n. 229/99, nella cui formulazione definitiva non si e'
tenuto conto delle osservazioni regionali. 6.4. - Le disposizioni
dell'art. 4 rendono piu' difficile e macchinosa l'istituzione di
aziende ospedaliere, vietano le aziende ospedaliere regionali,
impongono la presenza, nell'ambito della ASL, di almeno un presidio
ospedaliero: in tal modo, limitano fortemente e, di fatto,
impediscono la separazione, a livello regionale, tra il soggetto
erogatore delle prestazioni sanitarie (ASL) e il soggetto produttore
delle stesse. Cosi' operando, esse sono gravemente lesive
dell'autonomia regionale ex artt. 117 e 118 Cost.; violano, altresi',
il principio del buon andamento della pubblica amministrazione,
sancito dall'articolo 97 della Costituzione, precludendo, di fatto,
gli effetti benefici in termini di incremento della produttivita',
innovazione e qualita' derivanti dalla suddetta separazione; limitano
il principio della libera scelta da parte del cittadino utente della
struttura erogatrice delle prestazioni sanitarie, giacche' la ASL,
possedendo propri presidi ospedalieri, non potra' che favorirli nella
stesura degli accordi contrattuali previsti dal decreto. Invero, tra
le idee forti alle quali si ispirano i progetti di riforma sanitaria
dei paesi dell'Oecd, come risulta da una sintesi delle stesse redatta
dall'Oecd 2) vi e' proprio quella dello "sviluppo della
contrattazione tra acquirenti e produttori di prestazioni sanitarie":
indubbiamente non in linea con tale principio appare la riduzione
della possibilita' di istituzione di aziende ospedaliere autonome e
la conseguente configurazione di una ASL erogatore e produttore delle
prestazioni sanitarie (dovendo essere necessariamente presente,
nell'ambito della ASL, almeno un presidio ospedaliero). 2) Oecd
1996, Health care Reform in Light of Changing Funding Incentives and
Production Potterns, Parigi, Workings Papers, 18. Lo stesso parere
del Senato della Repubblica sullo schema di decreto legislativo aveva
sottolineato che "occorre inoltre evitare che le pur condivisibili
esigenze di razionalizzazione del sistema sia ospedaliero che della
medicina territoriale ambulatoriale siano perseguite con criteri tali
da ridurre la possibilita' di concorrenza virtuosa tra soggetti
erogatori di prestazioni sanitarie" (parere della Commissione igiene
e sanita' del Senato del 26 maggio 1999) 3). E' ancora, in un
articolo apparso nell'"Economist" del 19 marzo 1999, che riporta un
intervento di Josef Figueras, Regional Adviser dell'Organizzazione
Mondiale della Sanita' (WHO), dal titolo "Chi decide e chi paga nel
sistema sanitario europeo: verso un bilanciamento tra Stato e
mercato", si sottolinea che "la separazione delle funzioni di
produzione e di acquisto dei servizi in sistemi sanitari con modello
S.S.N. sembra poter dare risultati in termini di incremento della
produttivita', innovazione e qualita'". A favore della separazione
tra ASL e AO si e' recentemente espressa anche l'Autorita' Garante
per la concorrenza ed il mercato. Nella comunicazione del 26 giugno
1998, prot. 22579, infatti, l'Autorita' garante, nel rispondere a
numerose segnalazioni da parte di case di cura, laboratori di
diagnostica, studi medici, singoli assistiti, che lamentavano la
violazione da parte delle regioni, nell'attuazione della riforma
sanitaria introdotta dal d.lgs. n. 502/1992, dei principi ispiratori
della riforma e delle regole della libera concorrenza, indicava tra i
possibili rimedi normativi ed attuativi ai profili distorsivi della
concorrenza, la separazione strutturale tra la figura della ASL,
nella sua qualita' di soggetto erogatore delle prestazioni sanitarie,
e la figura della ASL, nella sua qualita' di soggetto acquirente
pagatore delle medesime prestazioni. L'Autorita' motivava l'utilita'
del rimedio suggerito osservando che "l'attuazione del principio di
libera scelta del paziente, in coerenza con il rispetto delle regole
di funzionamento del mercato, richiede che si operi la separazione
tra soggetto erogatore e soggetto pagatore, al fine di introdurre
elementi di reale indipendenza nei rapporti che intercorrono tra chi
fornisce e chi rimborsa le prestazioni sanitarie". Secondo
l'Autorita' garante "tale rapporto consentirebbe di attuare un
meccanismo, in virtu' del quale le prestazioni sanitarie vengono
erogate dalle strutture, pubbliche o private, in grado di offrirle
garantendo il migliore rapporto tra costo della prestazione e
qualita' della stessa".
7. - Violazione degli artt. 76, 117, 118, nonche' degli artt. 3 e
41 della Costituzione; ancora violazione degli artt. 117, 118 e 119
della Costituzione, in relazione al d.lgs. n. 281/97 ed al principio
di leale collaborazione tra lo Stato e le regioni, da parte dell'art.
8, recante "Modificazioni all'art. 8 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n.
502". 7.1. - L'art. 8 del decreto, nell'introdurre l'art. 8-bis,
comma terzo, del d.lgs. n. 502/1992, subordina la realizzazione delle
strutture sanitarie e l'esercizio delle attivita' sanitarie
all'autorizzazione di cui all'art. 8-ter. L'articolo 8-ter, a sua
volta, dopo aver disciplinato, nei commi 1 e 3, l'autorizzazione alla
realizzazione delle strutture sanitarie, ai commi 2, 4 e 5,
disciplina l'autorizzazione all'esercizio delle attivita' sanitarie
da parte delle strutture pubbliche e private. In particolare, al
comma 4 dell'art. 8-ter, si stabilisce che "l'esercizio delle
attivita' sanitarie e socio-sanitarie da parte di strutture pubbliche
e private presuppone il possesso dei requisiti minimi, strutturali,
tecnologici e organizzativi stabiliti con atto di indirizzo e
coordinamento ai sensi dell'art. 8 della legge n. 59/97, sulla base
di principi e criteri direttivi previsti dall'art. 8, comma 4, del
presente decreto. In sede di modificazione del medesimo atto di
indirizzo e coordinamento si individuano gli studi odontoiatrici, e
di altre professioni sanitarie di cui al comma 2, nonche' i relativi
requisiti minimi". Al successivo comma 5, il decreto attribuisce
alle regioni il compito di definire, entro sessanta giorni dalla sua
entrata in vigore, modalita' e termini per la richiesta e l'eventuale
rilascio dell'autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio delle
attivita' sanitarie, nonche' quello di individuare "gli ambiti
territoriali in cui si riscontrano carenze di strutture o di
capacita' produttiva, definendo idonee procedure per selezionare i
nuovi soggetti eventualmente interessati". 3) V. anche la nota del
Servizio Bilancio del Senato, pubblicata in ASI n. 20 del 20 maggio
1999, in cui si ricorda che "come si sostiene nella letteratura
economica sull'argomento e come suggerito dall'evidenza empirica ...,
a parita' di altre condizioni, un'azienda ospedaliera autonoma, in
media, appare suscettibile di realizzare piu' elevati livelli di
efficienza rispetto ad un presidio ospedaliero...". Nel dettare le
disposizioni relative al rilascio dell'autorizzazione per l'esercizio
delle attivita' sanitarie, l'art. 8 del decreto legislativo eccede
maniera evidente la delega: l'art. 2, comma 1, lett. dd) della legge
n. 419/1998 ha, infatti, circoscritto l'ambito dei poteri delegati
alla definizione, "fermi restando i requisiti strutturali,
tecnologici e organizzativi minimi di cui all'art. 8, comma 4, del
d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni", delle
"modalita' e dei criteri per il rilascio dell'autorizzazione a
realizzare strutture sanitarie". E' assente, dunque, ogni delega
relativa alla possibilita' di subordinare ad autorizzazioni
amministrative l'esercizio dell'attivita' sanitaria. 7.2. - Va a tal
proposito ricordato che l'art. 8, comma 4, del d.lgs. n. 502/1992
stabiliva che "ferma restando la competenza delle regioni in materia
di autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarie private, a
norma dell'art. 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, con atto di
indirizzo e coordinamento, emanato d'intesa con la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome, sentito il Consiglio superiore di sanita', sono definiti i
requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti
per l'esercizio delle attivita' sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private e la periodicita' dei controlli sulla permanenza
dei requisiti stessi". Lo stesso comma 4 fissava al 31 dicembre 1993
il termine entro il quale tale atto avrebbe dovuto essere emanato,
individuando alle successive lettere da a) ad h), i criteri e
principi direttivi cui tale atto avrebbe dovuto ispirarsi. In
attuazione di tale disposizione, con d.P.R. 14 gennaio 1997, recante
"Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alla regioni e
alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di
requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attivita' sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private" il Governo ha gia' in tal senso. Sia il d.lgs.
n. 502, sia l'atto di indirizzo del 14 gennaio 1997, richiamati e
"tenuti fermi" dalla nuova delega, fanno esclusivo riferimento a
requisiti minimi per l'esercizio dell'attivita' sanitaria, affidando
alle regioni le modalita' per il controllo dell'esistenza dei
requisiti. Dunque, i requisiti per l'esercizio delle attivita'
sanitarie sono stati gia' fissati con il d.P.R. 14 gennaio 1997: il
rinvio effettuato dalla legge n. 419/1998 all'art. 8, comma 4 - che a
sua volta rinvia ad un atto di indirizzo e coordinamento per la
definizione dei requisiti per il rilascio delle autorizzazioni
all'esercizio delle attivita' sanitarie - deve pertanto intendersi
riferito a tale atto. Per preciso disposto della legge delega,
dunque, il d.P.R. 14 gennaio 1997, in quanto atto che si fonda
sull'art. 8, comma 4, del d.lgs. n. 502, e' l'atto cui fare
riferimento in ordine alla individuazione dei requisiti per il
rilascio dell'autorizzazione all'esercizio delle attivita' sanitarie.
La legge delega, con assoluta chiarezza, prevede che rimangano fermi
i requisiti gia' presenti nell'ordinamento per l'esercizio delle
attivita' sanitarie e delega il Governo esclusivamente a definire i
criteri e modalita' per la realizzazione delle strutture sanitarie.
Non pare possano nutrirsi dubbi circa il diverso ambito logico e
concettuale di "realizzazione" ed "esercizio", tale per cui la delega
a fare l'una cosa non puo' riguardare anche l'altra. Le disposizioni
indicate vengono cosi' a sovrapporsi ingiustificatamente non solo
alla disciplina posta dal d.P.R. 14 gennaio 1997, che aveva gia'
provveduto a definire i requisiti minimi per l'autorizzazione
all'esercizio delle attivita' sanitarie, ma anche alla disciplina
gia' legittimamente dettata dalle regioni in materia di
autorizzazione all'esercizio delle attivita' sanitarie. Tali norme
generano, dunque, due ordini di problemi di costituzionalita': da un
lato eccedono la delega contenuta all'art. 2, comma 1, lett. dd),
della legge n. 419/1998, che ha circoscritto l'esercizio dei poteri
delegati alla definizione dei criteri per il rilascio
dell'autorizzazione alla "realizzazione" delle strutture sanitarie e
fa salvi quelli gia' stabiliti in ordine all'"esercizio" delle stesse
ai sensi dell'art. 8, comma 4, del d.lgs. n. 502/1992; dall'altro,
in violazione degli artt. 117 e 118 della Costituzione, vengono a
ledere l'autonomia regionale in materia e, in particolare, pongono
nel nulla quanto dalle regioni gia' disposto in forza delle
disposizioni precedenti, in ordine alla riorganizzazione del settore
sanitario. L'art. 8, nella parte in cui aggiunge dopo l'art. 8 del
d.lgs. n. 502/1992, l'art. 8-bis, comma 3, e l'art. 8-ter, commi 4 e
5, risulta, pertanto, costituzionalmente illegittimo per violazione
degli artt. 76, 117 e 118 della Costituzione. 7.3. - L'art. 8 eccede
la delega contenuta nell'art. 2, comma 1, lett. dd), della legge n.
419/1998, violando ulteriormente l'art. 76 della Costituzione, anche
nella parte in cui introduce i commi secondo e quarto dell'art.
8-ter. Il secondo comma prevede, infatti, la necessita' di
autorizzazione per l'esercizio di attivita' sanitarie anche per "gli
studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie, ove
attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero
procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessita' o
che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, individuati
ai sensi del comma 4, nonche' per le strutture esclusivamente
dedicate ad attivita' diagnostiche, svolte anche a favore di soggetti
terzi". Il comma 4, a sua volta, stabilisce che "In sede di
modificazione del medesimo atto di indirizzo e coordinamento si
individuano gli studi odontoiatrici, e di altre professioni sanitarie
di cui al comma 2, nonche' i relativi requisiti minimi". A tal
proposito l'art. 2, comma 1, lett. dd) della legge n. 419/1998 delega
il Governo a definire modalita' e criteri per il rilascio
dell'autorizzazione alla "realizzazione", e non anche
all'"esercizio", delle "strutture sanitarie", e non anche degli
"studi professionali". Non e' rinvenibile, inoltre, ne' nell'art. 2,
comma 1, lett. dd), ne' in altre disposizioni della legge n.
419/1998, una delega che attribuisca al Governo il compito di
classificare gli studi medici in diverse tipologie, a seconda
dell'attivita' esercitata, assoggettandone altresi' l'esercizio ad
autorizzazione. 7.4. - Sempre in ordine alla realizzazione delle
strutture sanitarie, al comma 3 dell'art. 8-ter, l'art. 8 del d.lgs.
n. 229, stabilisce l'obbligo per i comuni di acquisire,
nell'esercizio delle loro competenze in materia di autorizzazioni e
concessioni di cui alla legge n. 493/1993, la verifica di
compatibilita' del progetto da parte della regione, individuando
costestualmente i criteri in base ai quali le regioni dovranno
procedere a tale verifica. Stabilisce, infatti, il secondo periodo
del comma 3 che "tale verifica regionale e' effettuata in rapporto al
fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle
strutture presenti in ambito regionale, anche al fine di meglio
garantire l'accessibilita' ai servizi e valorizzare le aree di
insediamento prioritario di nuove strutture". I suindicati criteri
cui la regione dovra' tener conto ai fini della verifica della
compatibilita' dei progetti appaiono, con evidenza, dettati in
violazione degli artt. 41 e 3 della Costituzione, oltre che degli
artt. 117 e 118, impingendo illegittimamente in competenze regionali:
l'applicazione concreta degli stessi, infatti, e' suscettibile di
penalizzare l'iniziativa economica privata, nonche' di creare forti
disparita' di trattamento, ad esempio, tra i soggetti operanti in
zone diverse. D'altra parte, i due i criteri del "fabbisogno
complessivo" e della "localizzazione territoriale delle strutture"
appaiono tra loro contradditori: per fare un esempio, la
realizzazione di una struttura sanitaria in una zona ad alta
concentrazione di strutture della medesima specie potrebbe rivelarsi
contemporaneamente non conforme al primo criterio e conforme al
secondo. La norma risulta, per tali motivi, penalizzante per le
regioni, esponendole al rischio di possibili ricorsi da parte dei
soggetti che vedessero le proprie richieste respinte a seguito delle
suddette verifiche. 7.5. - L'art. 8, inoltre, nell'introdurre l'art.
8-quater, recante "Accreditamento istituzionale", ai commi terzo e
quarto, eccede la delega di cui all'art. 2, comma 1, lett. gg), della
legge n. 419. A tal proposito il comma 3 stabilisce che, entro
centottanta giorni dall'entrata in vigore del decreto, con atto di
indirizzo e coordinamento da emanarsi ai sensi dell'art. 8 della
legge n. 59/97, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali,
il Consiglio superiore della sanita' e, limitatamente
all'accreditamento dei professionisti, la federazione nazionale dei
medici chirurghi e odontoiatri, sono definiti i criteri generali
uniformi: a) per la definizione dei requisiti ulteriori per
l'esercizio delle attivita' sanitarie per conto del Servizio
sanitario nazionale da parte delle strutture sanitarie e dei
professionisti, nonche' la verifica periodica di tali attivita'; b)
per la valutazione della rispondenza delle strutture al fabbisogno e
alla funzionalita' della programmazione regionale, inclusa la
determinazione dei limiti entro i quali sia possibile accreditare
quantita' di prestazioni in eccesso rispetto al fabbisogno
programmato, in modo da assicurare un'efficace competizione tra le
strutture accreditate; c) per le procedure ed i termini per
l'accreditamento delle strutture che ne facciano richiesta, ivi
compresa la possibilita' di un riesame dell'istanza, in caso di esito
negativo e di prescrizioni contestate dal soggetto richiedente
nonche' la verifica periodica dei requisiti ulteriori e le procedure
da adottarsi in caso di verifica negativa. Il successivo comma 4,
definisce, alle lettere da a) a q), i criteri e principi direttivi
cui l'atto di indirizzo e coordinamento di cui al comma 3 dovra'
ispirarsi. Dal canto suo, l'art. 2, comma 1, lett. gg), della legge
n. 419/1998 delega il Governo a "definire un modello di
accreditamento rispondente agli indirizzi del Piano sanitario
nazionale in applicazione dei criteri posti dall'art. 2 del d.P.R. 14
gennaio 1997, pubblicato nel Supplemento ordinario alla Gazzetta
Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 1997 ...". A tal proposito il Piano
sanitario nazionale per il triennio 1999-2000, approvato con d.P.R.
23 luglio 1998, nel disciplinare l'accreditamento delle strutture
sanitarie, stabilisce chiaramente che "il compito di definire i
criteri per l'accreditamento e di conferire lo stato di struttura
sanitaria accreditata compete alle singole regioni e province
autonome". Le disposizioni dei commi 3 e 4 dell'art. 8-quater del
d.lgs. n. 502/1992, come introdotte dall'art. 8 del d.lgs. n. 229,
eccedono, pertanto, la delega nella parte in cui non si conformano,
secondo quanto stabilito art. 2, comma 1, lett. gg) della legge n.
419/1998 al Piano sanitario nazionale 1998/2000. In coerenza con il
riconoscimento della competenza regionale in ordine alla definizione
dei criteri per l'accreditamento delle strutture sanitarie, con le
sentenze nn. 2897, 2898 e 2899 del 9 ottobre 1998, il t.a.r. Lazio,
Sez. I-bis, ha disposto l'annullamento del "d.P.R. 14 gennaio 1997
nelle parti relative all'introduzione, relativi criteri, di requisiti
"ulteriori" per l'accreditamento di strutture pubbliche e private in
possesso dei requisiti minimi per l'autorizzazione", sostenendo in
motivazione che "Il decreto impugnato, mentre ha legittimamente
disposto in ordine alla definizione dei requisiti strutturali,
tecnologici e organizzativi minimi per l'esercizio delle attivita'
sanitarie, in attuazione dell'art. 8, comma 4, del d.lgs. n.
502/1992, ha invece travalicato dalle attribuzioni che lo stesso
decreto legislativo conferiva all'atto di indirizzo e coordinamento,
nelle disposizioni contenute nel medesimo d.P.R., che introducono,
dettando i relativi criteri generali, requisiti per l'accreditamento
di strutture erogatrici di prestazioni delle attivita' sanitarie".
In sostanza, secondo il t.a.r. Lazio, non puo' ritenersi che l'art.
8, comma 4 del d.lgs. n. 502/1992 (non abrogato dal d.lgs. n. 229),
abbia attribuito al Governo il potere di fissare i criteri generali
per l'accreditamento cui le regioni avrebbero dovuto attenersi nella
determinazione dei suddetti requisiti ulteriori. Secondo quanto
affermato dalla giurisprudenza amministrativa, l'annullamento
giurisdizionale di un atto generale - quale risulta, senza dubbio, il
d.P.R. 14 gennaio 1997 - ha efficacia erga omnes ed ex tunc (cfr.
C.d.S., Sez. VI 9 gennaio 1997, n. 20, C.d. S., Sez. V, 7 febbraio
1978, n. 212, C.d.S., Sez. VI 21 agosto 1993, n. 586): dunque, la
parte del d.P.R. 14 gennaio 1997 che definisce i criteri generali cui
le regioni devono ispirarsi ai fini dell'accreditamento deve
ritenersi caducata; ne' valga sostenere che la legge delega ha
"legificato" il d.P.R. congelandolo nella sua esistenza, al di la' e
al di sopra dei suoi vizi di legittimita': una simile costruzione e'
stata gia' in altri casi respinta dalla Corte costituzionale (v. per
tutte sentenze nn. 385 e 386 del 1985 e 151 e 153 del 1986,
relativamente alla presunta "legificazione" dei decreti di vincolo
assunti sulla base del d.m. "Galasso"). Pertanto, visto anche il
rinvio alla coerenza con il Piano sanitario nazionale, il rinvio
posto dalla legge delega ai "criteri posti dall'art. 2 del d.P.R. 14
gennaio 1997", deve intendersi circoscritto alle disposizioni di tale
articolo che attribuiscono alla competenza delle regioni la
definizione dei requisiti ulteriori e delle modalita' per
l'accreditamento delle strutture sanitarie, con esclusione di quelle
norme che attribuiscono allo Stato di definire i criteri generali per
l'accreditamento. L'art. 8, dunque, nell'introdurre l'art. 8-quater,
commi 3 e 4 del d.lgs. n. 502/1992, eccede la delega di cui all'art.
2, comma 1, lett. gg), della legge n. 419/1998, anche nella parte in
cui tale norma impone che la definizione di un modello di
accreditamento deve avvenire "in applicazione dei criteri posti
dall'art. 2 del d.P.R. 14 gennaio 1997", violando contemporaneamente
le competenze costituzionalmente e legislativamente riconosciute in
materia alle regioni. Tale disposizione risulta pertanto viziata in
relazione agli artt. 76, 117 e 118 della Costituzione. 7.6. - La
mancata rispondenza del modello di accreditamento introdotto dal
d.lgs. n. 229 rispetto agli indirizzi del Piano sanitario nazionale
1998-2000 si riscontra anche nella parte in cui l'art. 8 introduce
l'art. 8-quater del d.lgs. n. 502, comma 4, lett. a) laddove si
stabilisce, tra i criteri e principi direttivi cui deve attenersi
l'atto di indirizzo e coordinamento di cui al comma 3, quello di
"garantire l'eguaglianza tra tutte le strutture relativamente ai
requisiti ulteriori richiesti per il rilascio dell'accreditamento e
per la sua verifica periodica". Poiche' le condizioni per ottenere
l'accreditamento sono definite su tre livelli - rispondenza ai
requisiti ulteriori, funzionalita' rispetto agli indirizzi della
programmazione regionale, verifica positiva dell'attivita' svolta e
dei risultati raggiunti - e solo i primi vengono qualificati come
"requisiti", e' evidente che anche in questo caso il principio di
parita' tra i soggetti risulta completamente disatteso: lo stesso
decreto, nel prevedere al comma 4, lett. a) dell'art. 8-quater che
l'eguaglianza tra le strutture deve essere garantita esclusivamente
rispetto "ai requisiti ulteriori", conferma che non sussiste una
piena eguaglianza tra le diverse strutture sanitarie ai fini
dell'accreditamento. In tal modo l'art. 8, nella parte in cui
aggiunge dopo l'art. 8 del d.lgs. n. 502/1992, l'art. 8-quater, comma
4, lett. a), non rispecchia gli indirizzi del Piano sanitario
nazionale 1998-2000, nel quale si stabilisce espressamente che:
"l'accreditamento si applica, allo stesso titolo, alle strutture
sanitarie pubbliche e private". Il giudizio di funzionalita'
rispetto alla programmazione nazionale e regionale introduce un
pesante elemento di discrezionalita' nel rilascio dell'accreditamento
istituzionale che, come tale, non si configura piu' quale oggettivo
processo di selezione di soggetti in possesso di requisiti ulteriori,
intesi come livello qualitativo richiesto per l'erogazione di
prestazioni sanitarie per conto del S.S.N.. La discrezionalita' che,
secondo una lettura non avvalorata dalla sentenza 416/1995 della
Corte costituzionale, il d.lgs. n. 502/1992 all'art. 8 comma 4,
prevede al momento della stipula degli appositi rapporti tra ASL e
soggetti accreditati, viene addirittura prevista al momento del
riconoscimento dello status di soggetto accreditato. In tal modo si
viene ad esercitare preventivamente una selezione dei soggetti che
possono accedere alla stipula degli accordi di cui all'art.
8-quinquies. Tale previsione, letta congiuntamente al comma 1
dell'art. 8-bis, laddove si prevede che i livelli uniformi di
assistenza siano garantiti da presidi direttamente gestiti dalle ASL
Aziende Ospedaliere e IRCCS e solo in forma residuale (cfr. "...
nonche' di soggetti accreditati ai sensi dell'art. 8-quater ....") da
altri soggetti accreditati, introduce una evidente disparita' tra
soggetti pubblici e privati, relegando questi ultimi ad un ruolo
integrativo, contrariamente alla previsione normativa della legge n.
724/1994. Anche tale disposizione, dunque, ponendosi in
contraddizione con l'articolo, comma 1, lett. gg), della legge n.
419/1998, viola l'art. 76 della Costituzione. 7.7. - L'art. 8,
nella parte in cui introduce l'art. 8-quinquies del d.lgs. n.
502/1992, disciplina gli Accordi contrattuali. Al comma 1 dell'art.
8-quinquies tale disposizione assegna alle regioni il compito di
definire, nel termine di sessanta giorni dall'entrata in vigore del
decreto, l'ambito di applicazione degli accordi contrattuali, nonche'
quello di individuare i soggetti interessati agli stessi,
identificando, nelle successive lettere da a) d), gli aspetti che
dovranno essere disciplinati dalle regioni. Il comma 2 dell'art.
8-quinquies stabilisce che le regioni e le unita' sanitarie locali
definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate e
stipulano contratti con quelle private e con i professionisti
accreditati, definendo, alle successive lettere da a) ad e), il
contenuto di tali accordi/contratti. Tali disposizioni non trovano
alcun fondamento nella legge delega: non si rinviene, infatti, nella
legge n. 419/1998 nessuna norma che attribuisca al Governo il compito
di dettare la disciplina degli accordi contrattuali. L'art. 8, nella
parte in cui introduce l'art. 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992
viola, pertanto, l'art. 76 della Costituzione, imponendo alle
regioni, in assenza di delega, attivita' interferenti con le
competenze ad esse riconosciute dagli artt. 117 e 118 della
Costituzione in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera. 7.8.
- L'art. 8, nella parte in cui introduce l'art. 8-sexies del d.lgs.
n. 502/1992, detta norme in materia di remunerazione. La disciplina
dettata da tale disposizione rivela contraddizioni evidenti fra le
dichiarazioni di principio contenute nel decreto, con le quali
vengono solo apparentemente salvaguardate e garantite le competenze
regionali in materia, e le competenze che, nonostante i continui
richiami alle intese con la Conferenza Stato, regioni e province
autonome, di fatto, vengono attribuite al Ministero della sanita'.
Tale contraddizione risulta evidente dal confronto dell'art. 2, comma
1, del d.lgs. n. 502/1992, lasciato intatto dal n. 229, dove si
stabilisce espressamente che "spettano alle regioni e alle province
autonome, nel rispetto dei principi stabiliti dalle leggi nazionali,
le funzioni legislative amministrative in materia di assistenza
sanitaria ospedaliera" e la traduzione di tale previsione nell'art.
8-sexies citato. Esprime in maniera chiara tale contraddizione il
combinato disposto dei commi 2 e 3 dell'art. 8-sexies. Mentre il
comma 2 attribuisce alle regioni il compito di definire le funzioni
assistenziali, il successivo comma 3 attribuisce al Ministro della
sanita' il potere di determinare, con proprio decreto, i criteri per
la definizione delle funzioni assistenziali e per la determinazione
della loro remunerazione massima, tracciando in dettaglio il percorso
metodologico che dovra' essere seguito dal Ministro. Stabilisce,
infatti, il comma 3, che, la definizione dei suddetti criteri
generali da parte del Ministro della sanita' dovra' avvenire sulla
base di "standard organizzativi e di costi unitari predefiniti per
fattori produttivi, tenendo conto, quando appropriato, del volume
dell'attivita' svolta". Anche tale ultimo periodo del comma 3
esprime la citata contraddizione: se si fosse tenuto realmente conto
delle funzioni regionali salvaguardate in via generale, infatti, il
decreto avrebbe dovuto far riferimento quantomeno a standard
organizzativi "minimali"; in relazione ai "costi unitari predefiniti
per fattori produttivi", sarebbe stato necessario fare riferimento a
coefficienti correttivi che tengano conto delle differenze regionali;
con riguardo al "volume di attivita'" il decreto non avrebbe dovuto
subordinare la considerazione dello stesso alla valutazione di
appropriatezza da parte del Ministro della sanita'. Vengono in tal
modo violate le competenze costituzionalmente riconosciute in materia
dalle regioni: tali disposizioni, infatti, interferiscono in
particolare modo sulla potesta' organizzativa riconosciuta
costantemente alle regioni dalla stessa giurisprudenza di codesta
ecc.ma Corte. Ancora, al comma 5 dell'art. 8-sexies aggiunto
all'art. 8 del d.lgs. n. 502/1992, l'art. 8 stabilisce che con
decreto del Ministro della Sanita', sentita l'Agenzia per i servizi
sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza Stato-regioni, ai
sensi dell'art. 120, comma 1, lett. g), del d.lgs. n. 112/1998,
verranno stabiliti "i criteri generali in base ai quali le regioni
adottano il proprio sistema tariffario, articolando tali tariffe per
classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative e
di attivita', verificati in sede di accreditamento delle strutture
stesse". La previsione della differenziazione delle tariffe fra le
diverse tipologie di strutture sanitarie sulla base di criteri
organizzativi e di attivita' e la relativa attribuzione del potere di
differenziare le tariffe al Ministro della sanita' ledono in maniera
evidente le competenze costituzionalmente riconosciute in materia
alle regioni. A cio' si aggiunga, che anche nella formulazione
dell'art. 8 il Governo non ha tenuto conto del parere espresso in
data 6 maggio 1999 dalla Conferenza dei presidenti delle regioni. A
pagina 4 del suindicato parere, allegato al verbale della Conferenza
unificata tenutasi nella stessa data, tra le osservazioni relative ad
emendamenti da apportare ritenuti essenziali, con riferimento ai
commi 2 e 3 dell'art. 8-sexies, si legge: "i criteri generali per la
definizione delle funzioni assistenziali e della loro remunerazione
spettano al livello centrale d'intesa con la Conferenza
Stato-regioni. La effettiva specifica individuazione delle funzioni
assistenziali e la loro remunerazione, poiche' indissolubilmente
connesse alla definizione di aspetti organizzativi e programmatici di
esclusiva competenza regionale, vanno mantenute in capo alle regioni.
Solo per finalita' connesse alla compensazione della mobilita
interregionale e valutazione di congruita' del FSN, puo' essere
prevista anche in sede nazionale una classificazione ed una
remunerazione di riferimento con particolare riferimento alle
fattispecie di cui alle lettere, e) f) e g)". Con riguardo alle
disposizioni contenute nei commi 4 e 5 dell'art. 8-sexies del d.lgs.
n. 229, che nello schema di decreto erano riportate ai commi 3 e 4
dell'art. 8-sexies si legge: "La modulazione delle tariffe va
mantenuta in capo alle regioni perche' espressione di politiche
tariffarie che ogni governo regionale deve poter esprimere in
coerenza con la propria programmazione. A livello nazionale, va
prevista una disciplina relativa a tariffari massimi, eventualmente
utilizzabili anche per finalita' connesse alla compensazione della
mobilita' regionale del PSN." Vanno, pertanto, mosse all'art. 8 del
d.lgs. n. 229, nella parte in cui aggiunge all'art. 8 del d.lgs. n.
502/1992 l'art. 8-sexies, commi da 2 a 5, le stesse censure mosse al
par. 2 a tutte quelle disposizioni del decreto nella cui formulazione
finale non si e' tenuto conto del parere espresso dalle regioni in
sede di Conferenza unificata. 7.9. - L'art. 8, nell'introdurre dopo
l'art. 8 del d.lgs. n. 502/1992, l'art. 8-septies detta alcune
disposizioni in materia di prestazioni erogate in forma indiretta.
Stabilisce, infatti, tale disposizione che "i rimborsi relativi alle
prestazioni erogate in forma indiretta sono definiti dalle regioni e
dalle province autonome in misura non superiore al cinquanta per
cento delle corrispondenti tariffe regionali determinate ai sensi
dell'art. 8-sexies. Entro diciotto mesi dalla data di entrata in
vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo del
30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, e' abolita
l'assistenza in forma indiretta per le prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale e in regime di degenza. Resta ferma la
normativa vigente in materia di assistenza sanitaria all'estero".
Non si rinviene nella legge delega alcuna disposizione che autorizzi
il Governo a disciplinare le prestazioni indirette. A cio' si
aggiunga che neppure il d.lgs. n. 502/1992, cui il decreto impugnato
e' delegato ad apportare modifiche, disciplina l'assistenza
indiretta. L'art. 8, nella parte in cui introduce l'art. 8-septies
viola pertanto l'art. 76 della Costituzione. L'abolizione
dell'assistenza indiretta per le prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale e in regime di degenza, inoltre, denota
ancora una volta la tendenza, rivelata da numerosissime norme del
decreto, a privilegiare le strutture pubbliche rispetto a quelle
private.
8. - Violazione degli artt. 3 e 119 della Costituzione, nonche'
dell'art. 76 della Costituzione in relazione all'art. 2, comma 1,
lett. cc) della legge n. 419 del 1999, da parte dell'art. 9 recante
"Modificazioni all'art. 9 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502".
L'art. 9, nel sostituire l'art. 9 del d.lgs. n. del 502/1992, detta
disposizioni in ordine ai fondi integrativi del Servizio sanitario
nazionale. Nella parte in cui introduce il comma 4 dell'art. 9 del
d.lgs. n. 502/1992, l'art. 9 stabilisce che: "L'ambito di
applicazione dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale
e' rappresentato da: a) prestazioni aggiuntive, non comprese nei
livelli essenziali ed uniformi di assistenza e con questi comunque
integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati; b)
prestazioni erogate dal servizio sanitario nazionale comprese nei
livelli uniformi ed essenziali di assistenza, per la sola quota posta
a carico dell'assistito, inclusi gli oneri per l'accesso alle
prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e
per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell'assistito
di cui all'art. 1, comma 15, della legge 23 dicembre 1996, n. 662.
c) prestazioni socio-sanitarie erogate in strutture accreditate
residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota
posta a carico dell'assistito". Dalla lettura di tale disposizione
si evince chiaramente come essa limiti l'ambito di applicazione dei
fondi integrativi alle prestazioni erogate dai professionisti e dalle
strutture accreditati, escludendo le strutture autorizzate, con il
risultato di creare, in violazione dell'art. 3 della Costituzione,
ingiustificate disparita' di trattamento tra i soggetti autorizzati e
quelli accreditati. La ratio (illegittima!) della disposizione pare
quella di drenare fondi per il SSN, distogliendoli dai soggetti
autorizzati: in realta', oltre alla illegittima penalizzazione di
questi ultimi, la disposizione e' palesemente irragionevole perche'
aumenta la pressione sulle strutture del Servizio sanitario, invece
di utilizzare le risorse aggiuntive per creare circuiti laterali a
quello del SSN, in grado di alleggerire la pressione sulle strutture
del SSN. In ogni caso, al di la' della irragionevolezza della
disposizione, la stessa legge delega non autorizza il Governo ad un
siffatto intervento, giacche' gli impone solamente di riordinare le
forme integrative di assistenza sanitaria. Ne' argomento a favore
dell'esclusione dei soggetti autorizzati si puo' dare dalla
formulazione secondo cui le forme integrative "si riferiscono a
prestazioni aggiuntive, eccedenti i livelli uniformi ed essenziali di
assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale, con questi
comunque integrate... "; e, infatti, al di la' del fatto che anche i
soggetti autorizzati sono integrati nella pianificazione sanitaria,
se questa viene intesa in senso non dirigistico, il termine
"integrate" si riferisce non ai soggetti, ne' ai livelli uniformi di
assistenza, bensi' alle prestazioni aggiuntive, le quali possono
essere "integrate" con i livelli uniformi ed essenziali di assistenza
anche se rese da soggetti autorizzati.
9. - Violazione degli artt. 76, 97, 117 e 118 della Costituzione da
parte dell'art. 13, recante "Modificazioni all'art. 15 del d.lgs. 20
dicembre 1992, n. 502". L'art. 13 sostituisce l'art. 15 del d.lgs.
n. 502/1992 e aggiunge a tale disposizione gli artt. da 15-bis a
15-undecies. L'intera materia e' stata sottoposta a forti critiche
da parte del mondo medico, per svariati profili, alcuni dei quali di
grave rilievo costituzionale (basti pensare alla violazione del
tradizionale principio della salvezza dei diritti quesiti). La
materia viene qui affrontata per la sola parte di interesse
(giuridicamente rilevante) regionale, in quanto le scelte compiute
dal governo centrale si riverberano sui profili di organizzazione
sanitaria dell'ente regionale. 9.1. - Nel sostituire l'art. 15,
comma 1, del d.lgs. n. 502/1992, l'art. 13 stabilisce che "Fermo
restando il principio dell'invarianza della spesa, la dirigenza
sanitaria e' collocata in un unico ruolo, distinto per profili
professionali, ed in un unico livello, articolato in relazione alle
diverse responsabilita' professionali e gestionali. In sede di
contrattazione collettiva nazionale sono previste, in conformita' ai
principi e alle dirigenziali nonche' per l'assegnazione, valutazione
e verifica degli incarichi dirigenziali e per l'attribuzione del
relativo trattamento economico accessorio correlato alle funzioni
attribuite ed alle connesse responsabilita' del risultato". A tal
proposito, l'art. 2, comma 1, lett. q), della legge n. 419 aveva
affidato al Governo il compito di "prevedere le modalita' per
pervenire per aree, funzioni ed obiettivi, a regime, all'esclusivita'
del rapporto di lavoro, quale scelta individuale per il solo
personale della dirigenza sanitaria in ruolo al 31 dicembre 1998 da
incentivare anche con il trattamento economico aggiuntivo di cui
all'art. 1, comma 12, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, secondo
le modalita' applicative definite in sede di contrattazione
collettiva nazionale di lavoro". Dal confronto delle due
disposizioni risulta evidente come l'art. 13, nella parte in cui
sostituisce l'art. 15, comma 1, del d.lgs. n. 502/1992 eccede la
delega contenuta all'art. 2, comma 1, lett. q), della legge n.
419/1998, violando, pertanto l'art. 76 della Costituzione. Si
potrebbe, a tal proposito, eccepire che il livello unico dirigenziale
e' stato introdotto dal d.lgs. n. 29/1993, entrato in vigore
successivamente al d.lgs. n. 502/1992. Tuttavia, anche se si
aderisce alla tesi in base alla quale il d.lgs. n. 29/1993
costituisce una legge di principi, e che, in quanto tale, le
disposizioni in esso contenute devono ritenersi applicabili a tutta
la dirigenza, compresa la dirigenza medica, non si spiega, in primo
luogo perche' il Governo, eccedendo la delega, abbia sentito la
necessita' di confermare la disciplina gia' dettata dal d.lgs. n. 29
e, in secondo luogo, per quale motivo il Governo abbia disciplinato,
con il d.lgs. n. 229, anche materie, quali l'orario di lavoro, la
formazione, la mobilita' del personale, che il d.lgs. n. 29/1993 ha
riservato espressamente alla contrattazione collettiva, come si
desume dal combinato disposto degli artt. 2 e 45 del d.lgs. n.
29/1993. La soppressione dei due livelli di dirigenza medica ha
comportato, inoltre, il venir meno della prerogativa regionale di
nominare un componente della Commissione selezionatrice per l'accesso
al secondo livello secondo quanto stabilito nel testo dell'art. 15
del d.lgs. n. 502/1992, prima delle modifiche apportate dal d.lgs.
n. 229. Fuori delega pare altresi' la soppressione dei rapporti di
lavoro a tempo definito per la dirigenza sanitaria (nel testo del
nuovo art. 15-bis, comma 3). Infatti, concettualmente, l'esclusivita'
del rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria, prevista come
principio dall'art. 2, comma 1, lett. q), della delega, e' cosa
diversa dal rapporto di lavoro a tempo pieno o a tempo definito:
l'esclusivita' implica l'impossibilita' di svolgere lavori per
soggetti concorrenti con il SSN; il carattere a tempo definito del
rapporto permette di avere altre attivita' (secondo la recente
normativa, un dipendente pubblico puo' scegliere la collocazione a
tempo definito per svolgere una attivita' diversa e non confliggente
con quella principale). La soppressione dei rapporti a tempo
definito e' fonte di aumento di spesa e comporta comunque gravi
problemi organizzativi alle regioni. 9.2. - L'art. 13, nella parte
in cui aggiunge dopo l'art. 15 del d.lgs. n. 502/1992, l'art.
15-sexies, detta disposizioni in ordine all'attivita' libero
professionale extramuraria, stabilendo che: "il rapporto di lavoro
dei dirigenti sanitari in servizio al 31 dicembre 1998 i quali, ai
sensi dell'art. 1, comma 10 della legge n. 662/1996, abbiano
comunicato al direttore generale l'opzione per l'esercizio
dell'attivita' libero professionale extramuraria e che non intendano
revocare detta opzione, comporta la totale disponibilita' nell'ambito
dell'impegno di servizio, per la realizzazione dei risultati
programmati e lo svolgimento delle attivita' professionali di
competenza. Le Aziende stabiliscono i volumi e le tipologie delle
attivita' e delle prestazioni che i singoli dirigenti sono tenuti ad
assicurare, nonche' le sedi operative in cui le stesse devono essere
effettuate". Anche tale disciplina deve ritenersi viziata per
eccesso di delega: l'art. 2, comma 1, lett. q), della legge n.
419/1998 ha, infatti, delegato il Governo esclusivamente a "prevedere
le modalita' per prevenire, all'esclusivita' del rapporto di lavoro"
e non certo a disciplinare l'attivita' libero professionale
extramuraria. Anche tale disposizione viola, pertanto, l'art. 76
della Costituzione, nonche' gli art. 117 e 118 della Costituzione
nella parte in cui, nell'attribuire alle Aziende il potere di
individuare "volumi e le tipologie delle attivita' e delle
prestazioni che i singoli dirigenti sono tenuti ad assicurare,
nonche' le sedi operative in cui le stesse devono essere effettuate",
non prevede alcuna forma di coinvolgimento delle regioni. 9.3. -
L'art. 13, risulta, inoltre, viziato di eccesso di delega nella parte
in cui aggiunge all'art. 15 del d.lgs. n. 502/1992, l'art.
15-quater, comma 4. L'art. 15-quater, infatti, dopo aver stabilito,
al comma 3, che entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore
del decreto, tutti i dirigenti in servizio alla data del 31 dicembre
1998, sono tenuti a comunicare al direttore generale l'opzione in
ordine al rapporto esclusivo, al successivo comma 4 prevede che: "il
dirigente sanitario con rapporto di lavoro esclusivo non puo'
chiedere il passaggio al rapporto di lavoro non esclusivo". Mentre,
al comma 2, stabilisce che: "Salvo quanto previsto al comma 1, i
dirigenti in servizio alla data del 31 dicembre 1998, che hanno
optato per l'esercizio dell'attivita' libero professionale
extramuraria passano, a domanda, al rapporto di lavoro esclusivo".
Dunque, una volta che il dirigente abbia optato per il rapporto
esclusivo, non puo' piu' chiedere il passaggio a quello non
esclusivo, mentre e' possibile il contrario. A tal proposito va
ricordato che la delega aveva incaricato il Governo di "prevedere le
modalita' per pervenire... all'esclusivita' del rapporto di lavoro,
quale scelta individuale per il solo personale della dirigenza
sanitaria in ruolo al 31 dicembre 1998". L'art. 13, nella parte in
cui introduce l'art. 15-quater, comma 4, del d.lgs. n. 502/1992,
viola pertanto l'art. 6 della Costituzione. 9.4. - L'art.
15-quinquies, comma 5, come introdotto dall'art. 13 del d.lgs. n.
229 prevede che "gli incarichi di direzione di struttura, semplice o
complessa, implicano il rapporto di lavoro esclusivo", cosi' vietando
che possano essere attribuiti incarichi di direzione ai dirigenti
sanitari che scelgono l'attivita' extramuraria. La possibilita' di
ricondurre questa sanzione alla citata lett. q) della delega appare
assai dubbia; sicuri appaiono alcuni profili di incostituzionalita',
pur se qui non rilevanti, del trattamento deteriore fatto a chi
sceglie l'attivita' extramuraria dall'art. 72 della legge n. 448 del
1998, e confermato dal comma 10 del medesimo art. 15-quinquies;
altrettanto sicura, e di sicuro interesse regionale, appare la
violazione dell'art. 97 della Costituzione laddove, con un ukase che
non ammette repliche e che richiede immediata applicazione, si impone
ed alle regioni ed alle ASL di rinunziare all'esperienza di tutti i
dirigenti sanitari che non vorranno optare per il rapporto esclusivo
(ai quali si continua a dimidiare il trattamento economico e a negare
la possibilita' di verifica sui risultati).
10. - Violazione dell'art. 119 della Costituzione da parte
dell'art. 16 del d.lgs. n. n. 229 del 1991 e dell'art. 1, comma 4,
della legge n. 419 del 1998. Costituisce principio generalissimo
della finanza regionale, in specie in materia sanitaria, quello
secondo cui lo Stato "non puo' addossare al bilancio regionale oneri
relativi alla spesa sanitaria che derivano da decisioni non
imputabili alle regioni stesse" (Corte cost., sentt. nn. 452 del
1989; 416 del 1995). Ora, nonostante le assicurazioni rese in sede
politica, e' accertato (anche dal Servizio Bilancio del Senato, nella
nota citata) che il decreto avra' effetti finanziari oggi non
controllabili. La stessa legge delega (art. 1, comma 4) prevede che
"l'esercizio della delega ... non comporta complessivamente oneri
aggiuntivi per il bilancio dello Stato e degli enti di cui agli artt.
25 e 27 della legge 5 agosto 1978, n. 468 e successive
modificazioni". Il decreto legislativo, cosi', non contiene alcuna
garanzia che le maggiori spese provocate dalla sua attuazione non
ricadano - per scelte organizzative impostate ed effettuate a livello
centrale - sul sistema regionale. Non e' sufficiente all'uopo l'art.
1 del d.lgs. n. 229, nella parte in cui introduce un nuovo art. 1,
comma 3, nel d.lgs. n. 502, ai sensi del quale "l'individuazione dei
livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio
sanitario nazionale, per il periodo di validita' del Piano sanitario
nazionale, e' effettuata contestualmente all'individuazione delle
risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel
rispetto delle compatibilita' finanziarie definite per l'intero
sistema di finanza pubblica nel documento di programmazione
economicofinanziaria. Le prestazioni comprese nei livelli essenziali
di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a
titolo gratuito o con partecipazione alle spese, nelle forme e nelle
modalita' previste dalla legislazione vigente"; ed ancora meno e'
sufficiente l'art. 16, nella parte in cui introduce un art.
19-quinquies nel d.lgs. n. 502 (che prevede una relazione sugli
effetti finanziari del Ministro della sanita') e un art. 19-ter, che
prevede generiche misure di sostegno, ma non certo la copertura dei
disavanzi sul bilancio regionale provocati dai contraccolpi delle
scelte politico-organizzative prese a livello centrale. Il
Presidente della Conferenza dei Presidenti delle regioni e province
autonome, nella citata nota del 17 giugno 1999, sottolineava questi
problemi: "Richiamo, da ultimo, l'esigenza che l'approvazione del
decreto legislativo avvenga in un quadro coerente anche relativamente
agli aspetti economico-finanziari e che - oltre ad un miglioramento
della formulazione della norma inserita nell'art. 19-quinquies
(finalizzata a garantire che nella relazione ivi prevista si tenga
conto delle valutazioni delle regioni sull'effettiva incidenza
economica dell'applicazione del decreto) - siano da subito adottati i
provvedimenti e le misure utili per recepire il lavoro svolto
dall'apposito tavolo di confronto da Lei insediato su tali aspetti.
In particolare si chiede che, anche attraverso una tempestiva
assunzione al tavolo politico di quanto elaborato in sede tecnica,
venga da subito posto mano alla manovra necessaria per trasferire
alle regioni le risorse sulle quali vi e' gia' accordo, nella
consapevolezza che la corretta quantificazione dell'effettivo
fabbisogno finanziario e' necessaria non solo per "sanare" gli anni
pregressi ma per fare del 2000 l'''anno zero'' della Sanita'".
11. - Illegittimita' derivata dalla illegittimita' costituzionale
della legge delega n. 419 del 1998 per violazione dell'art. 76, sotto
il profilo della generica individuazione dell'oggetto, nonche' della
confusa gestione di "oggetto" e "principi" della delega. Il d.lgs.
n. 229 e' illegittimo per illegittimita' derivata dalla
illegittimita' della legge n. 419 del 1998, per violazione dell'art.
76, sotto il profilo della generica individuazione dell'oggetto della
delega e della confusa gestione di "oggetto" e "principi". L'art. 1,
comma 1, della legge n. 419 del 1998 attribuisce al Governo
l'incarico di emanare uno o piu' decreti legislativi contenenti
disposizioni correttive ed integrative del d.lgs. n. 502/1992 "sulla
base dei principi e dei criteri direttivi previsti dall'art. 2". Se
si tiene a mente l'insegnamento tradizionale secondo cui la delega
legislativa non puo' riguardare generiche materie o generici settori,
bensi' deve fare riferimento ad oggetti definiti e precisi, leggendo
le disposizioni contenute nell'art. 2 si evince chiaramente come la
maggioranza di esse, anziche' dettare principi e criteri direttivi,
talvolta individuino, talaltra precisino l'oggetto della delega. In
sostanza, la legge n. 419/1998 definisce come "oggetto" della delega
una genericissima "modifica" ed "integrazione" del d.lgs. n.
502/1992, per poi prevedere e qualificare come criteri e principi di
tale oggetto le singole previsioni delle lettere da a) a qq)
dell'art. 2; ma queste, a ben vedere, non fanno che esplicare
l'oggetto della delega, preannunciato dall'art. 1, e solo raramente
individuano criteri e principi. Ne' i pochi criteri e principi
indicati in alcune delle lettere dell'art. 2, comma 1, possono
ritenersi estensibili alle altre lettere dello stesso comma, essendo
stati dettati in relazione allo specifico settore disciplinato dalla
singola lettera. Esempi piu' eclatanti della confusione cui e'
incorso il legislatore delegante sono costituiti dal disposto delle
lettere c), i), m), n), r), s), u), z) aa), bb), dd), ff), gg), ii),
pp), qq) dell'art. 2, comma 1. Cosa altro e' se non un "oggetto"
della delega il "regolare la collaborazione tra i soggetti pubblici
interessati" (lett. c); ovvero "attribuire... i compiti e le funzioni
tecnico-scientifici e di coordinamento tecnico all'Istituto superiore
di sanita', all'agenzia per i servizi sanitari regionali e
all'istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro"
(lett. i)? E si potrebbe continuare: il "ridefinire il ruolo del
Piano sanitario nazionale" (lett. aa) e' solo un possibile oggetto
della delega al quale mancano principi e criteri direttivi. Che,
nella maggior parte dei casi, le lettere del comma 1 dell'art. 2,
contengano "oggetti", senza "principi e criteri" e' infine dimostrato
da quei rari casi in cui l'individuazione dell'oggetto e'
accompagnata da qualche indicazione o direttiva d'intervento. Cosi',
ad esempio, nel punto cc), si attribuisce la delega al riordino delle
forme integrative di assistenza sanitaria "precisando che esse si
riferiscono a prestazioni aggiuntive, eccedenti i livelli uniformi ed
essenziali di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale, con
questi comunque integrate, ammettendo altresi' la facolta' per le
regioni, le province autonome e gli enti locali e per i loro consorzi
di partecipare alla gestione delle stesse forme integrative di
assistenza". Le norme indicate si pongono, pertanto, in chiaro
contrasto con quanto previsto dall'art. 76 della Costituzione,
richiedendo tale disposizione tra i requisiti della legge di delega
"la determinazione dei principi e dei criteri direttivi". A tal
proposito, codesta ecc. Corte ha piu' volte affermato che la legge di
delega deve contenere, oltre ai limiti di durata e alla definizione
dell'oggetto, anche l'indicazione dei principi e criteri direttivi e
che "all'uopo il precetto costituzionale e' da ritenersi soddisfatto
allorche' sono date al legislatore delegato delle direttive
vincolanti, ragionevolmente limitatrici della sua discrezionalita' e
delle indicazioni che riguardino il contenuto della disciplina
delegata, mentre allo stesso legislatore delegato e' demandata la
realizzazione, secondo modalita' tecniche prestabilite, delle
esigenze, delle finalita' e degli interessi considerati dal
legislatore delegante" (sent. 158/1985). E' pur vero che, in alcuni
casi, codesta, eec.ma Corte ha riconosciuto che "la limitatezza delle
finalita' da raggiungere giustifica adeguatamente la mancata
indicazione di principi e criteri specifici" (sent. 299/1993).
Non sembra, tuttavia, che tale situazione ricorra nel caso di
specie, e cio' in quanto se dalla lettura dell'art. 1, comma 1,
l'oggetto della delega sembra essere circoscritto alla modifica e
alla integrazione di alcune disposizioni del d.lgs. n. 502/1992,
esso, in realta', si snoda nelle numerosissime norme contenute nelle
lettere del comma 1, dell'art. 2, che, a loro volta, intervengono su
quasi tutti i settori gia' disciplinati dal d.lgs. n. 502/1992.
L'oggetto della delega contenuta nella legge n. 419/1998, dunque, non
e' affatto limitato, bensi' e' molto ampio: la mancata indicazione
dei principi non puo', pertanto, ritenersi giustificata neppure alla
luce di quanto statuito dalla giurisprudenza costituzionale. Ne' si
puo' ritenere che nel caso di specie la determinazione dei principi e
dei criteri direttivi sia avvenuta per relationem con riferimento al
d.lgs. n. 502/1992. Questa ecc.ma Corte ha, infatti, affermato che
"la determinazione dei principi e dei criteri direttivi di cui
all'art. 76 della Costituzione ben puo' avvenire per relationem, con
riferimento ad altri atti normativi, purche' sufficientemente
specifici" (sent. 157/1985). Nel testo degli artt. 1 e 2 non e',
invece, rinvenibile alcuna norma che disponga il rinvio ai principi
desumibili dal d.lgs. n. 502/1992. Sebbene, infatti, alcune delle
lettere contenute nel comma 2 dell'art.1, contengano disposizioni di
completamento della disciplina introdotta dal d.lgs. n. 502/1992, e,
come tali, potrebbero ritenersi ispirate ai principi desumibili da
tale decreto legislativo, la maggioranza di esse detta disposizioni
di modifica spesso contrastanti con tali principi. Negli artt. 1 e
2, e', dunque, ravvisabile una sostanziale carenza o, quantomeno,
insufficienza dei principi e criteri direttivi richiesti dall'art. 76
della Costituzione quali requisiti necessari della legge di delega.
Incongrua, incoerente e in contrasto con l'art. 76 della Costituzione
e' poi la struttura di tutte le disposizioni di delega. La formula
secondo cui oggetto della delega sono "disposizioni modificative e
integrative del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502" e' contraddetta dal
lunghissimo elenco dell'art. 2. Sembra quasi che non si sia voluto
definire la delega come delega alla riorganizzazione del sistema
sanitario e si sia invece voluto simulare il reale intento del
legislatore sotto la formula anodina e riduttiva dell'art. 1, comma
1. In realta', delegare il Governo ad emanare "disposizioni
integrative e modificative" di un altro atto dovrebbe sottintendere
la volonta' di muoversi all'interno della logica e dei principi di
quell'atto. Cio', d'altra parte, sembrerebbe confermato dal comma 2
dell'art. 1, secondo cui "L'esercizio della delega di cui al comma 1
deve avvenire nel rispetto delle competenze trasferite alle regioni
con il d.lgs. 31 marzo 1998, n. 112, in attuazione del capo I della
legge 15 marzo 1997, n. 59". Tutto cio' e' invece contraddetto, come
si vedra' anche in dettaglio piu' avanti, dai singoli punti dell'art.
2, che si pongono talvolta in netta contraddizione con le scelte del
d.lgs. n. 502/1992, confermate, peraltro, dal d.lgs. n. 112/1998.