Ricorso per la Presidenza del Consiglio dei Ministri (C.F.
97163520584), in persona del Presidente p.t., ex lege rappresentata e
difesa dall'Avvocatura Generale dello Stato (C.F. 80224030587) presso
i cui uffici domicilia ex lege in Roma, Via dei Portoghesi nr. 12,
fax 06-96514000, pec ags.rm@mailcert.avvocaturastato.it , nei
confronti della Regione Puglia, in persona del Presidente della
Giunta Regionale pro tempore, per la dichiarazione di illegittimita'
costituzionale della legge regionale 30 aprile 2018, n. 18, recante
«Modifiche alla legge regionale 12 dicembre 2017, n. 53
(Riorganizzazione delle strutture sociosanitarie pugliesi per
l'assistenza residenziale alle persone non autosufficienti.
Istituzione RSA ad alta, media intensita' assistenziale)», pubblicata
nel B.U. Puglia 3 maggio 2018, n. 61, supplemento.
La legge regionale in epigrafe apporta rilevanti modifiche alla
precedente legge regionale n. 53/2017, in merito alla quale e' stato
gia' proposto ricorso dinanzi a codesta Corte Costituzionale (R.R. n.
11/18): essa presenta rilevanti profili di incostituzionalita'.
Il precedente ricorso e' stato proposto, in estrema sintesi,
poiche' la classificazione delle prestazioni erogate dalla Residenza
sanitaria assistenziale (RSA), compiuta dalla precedente legge
regionale n° 53/17, non e' risultata in linea con quanto disposto in
materia di assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale
alle persone non autosufficienti dal d.P.C.M. 12.01.2017; piu' in
particolare la l.r. n. 53 del 2017, che istituisce le Residenze
sanitarie assistenziali (RSA) per fornire prestazioni
socio-sanitarie, assistenziali, socio-riabilitative e tutelari ai
soggetti non autosufficienti, e' stata impugnata dal Governo in
quanto alcune norme prevedevano una classificazione delle prestazioni
erogate da tali strutture, e poste a carico del Servizio sanitario
regionale, che non era in linea con quanto disposto in materia di
assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale alle
persone non autosufficienti dal citato d.P.C.M. 12.01.2017, recante
«Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di
cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502». Altre disposizioni inoltre, al fine di incrementare il
numero di posti letto delle RSA, prevedevano, seppure in via
sperimentale, la gestione diretta della quota sanitaria da parte
dell'assistito, configurando un nuovo sistema di assistenza
sanitaria, non previsto dalla normativa statale.
Le modifiche introdotte dalla legge regionale n. 18/18, meglio in
epigrafe indicata, non paiono tali da consentire di ritenere superate
le criticita' segnalate nel pregresso ricorso, giacche' non fanno
venir meno le ragioni che hanno condotto all'impugnativa sopra
indicata e presentano anzi i medesimi vizi di legittimita'
costituzionale che inficiavano la l.r. n. 53 del 2017.
Anche la legge oggi impugnata, infatti, nel classificare le
prestazioni erogate dalla Residenza sanitaria assistenziale (RSA), e
nel porle tutte a carico del Servizio Sanitario Nazionale, contrasta
con quanto disposto in materia di assistenza sociosanitaria
residenziale e semiresidenziale alle persone non autosufficienti dal
menzionato d.P.C.M. 12.01.2017. Essa ribadisce inoltre, seppure in
via sperimentale, la previsione di una gestione diretta della quota
sanitaria da parte dell'assistito al fine di incrementare il numero
di posti letto delle RSA, configurando un sistema di assistenza
sanitaria non previsto dalla normativa statale. In particolare:
a) L'art. 1, comma 1, della legge in esame modifica l'art. 2
della l.r. n. 53 del 2017 che indica i livelli di intensita'
assistenziale della RSA. Esso abroga in particolare la lettera c) di
detto comma 1 dell'art. 2, sopprimendo le parole «bassa intensita'
assistenziale», ed eliminando in tal modo i trattamenti a bassa
intensita' assistenziale dai servizi erogati dalle RSA della regione
Puglia. L'assetto delle RSA che deriva dalla modifica cosi'
introdotta ricomprende, pertanto, le sole RSA ad alta e media
intensita' assistenziale e, come tale, non e' conforme a quanto
previsto dagli artt. 29 e 30 del menzionato d.P.C.M. 12.01.2017,
recante «Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di
assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502, che, diversamente, contempla tre diversi
livelli di intensita' dei trattamenti: trattamenti intensivi (o ad
alta intensita' assistenziale o ad elevato impegno sanitario);
trattamenti estensivi (a media intensita' assistenziale) e
trattamenti di lungo-assistenza o mantenimento (a bassa intensita'
assistenziale, ma pur sempre di natura sanitaria).
b) L'art. 2 della legge regionale in esame apporta modifiche
all'art. 3 della legge regionale n. 53 del 2017. Esso in particolare,
con la lettera a), sostituisce la lettera a) del comma 1 dell'art. 3,
modificando le prestazioni erogate dalle RSA «ad alta intensita'
assistenziale»; con la lettera b) sostituisce il comma 3 dell'art. 3,
modificando le prestazioni erogate dalle RSA «a media intensita'
assistenziale, e con la lettera c) abroga il comma 3 dell'art. 3,
eliminando in tal modo la descrizione delle prestazioni erogate dalle
RSA «a bassa intensita' assistenziale».
Cosi' disponendo l'articolo in esame ridisegna le RSA sia «ad
alta intensita' assistenziale» sia «a media intensita' assistenziale»
in termini non conformi alle disposizioni del d.P.C.M. LEA.
In particolare, la nuova lettera a) del comma 1 dell'art. 3,
della l r. n. 53 del 2017, definisce la RSA «ad alta intensita'
assistenziale» come la struttura che «eroga trattamenti estensivi di
cura e recupero funzionale a persone non autosufficienti con
patologie che, pur non presentando particolari criticita' e sintomi
complessi, richiedono elevata tutela sanitaria con continuita'
assistenziale e presenza infermieristica sulle ventiquattro ore». La
definizione cosi' fornita contrasta con la definizione dei
trattamenti ad «alta intensita' assistenziale» contenuta nell'art. 29
del d.P.C.M. LEA, che li definisce come «trattamenti intensivi di
cura e mantenimento funzionale, ad elevato impegno sanitario».
Analogamente, il nuovo comma 3 dell'art. 3, della l r. n. 53 del
2017, nel definire la RSA «a media intensita' assistenziale» come
struttura che «eroga trattamenti di lungoassistenza, recupero e
mantenimento funzionale, ivi compresi interventi di sollievo per chi
assicura le cure a persone non autosufficienti[...]» non risulta in
linea con le disposizioni del citato d.P.C.M. LEA, atteso che le
strutture «a media intensita' assistenziale» possono essere
considerate tali solo se erogano «trattamenti estensivi di cura e
recupero funzionale per le persone non autosufficienti», ai sensi
dell'art. 30, co. 1 lett. a), del d.P.C.M. LEA, mentre i trattamenti
residenziali di lungoassistenza, recupero e mantenimento funzionale
sono trattamenti a bassa intensita' assistenziale, ai sensi dell'art.
30, comma 1, lettera b), del medesimo d.P.C.M.
La diversa classificazione dell'assistenza residenziale extra
ospedaliera compiuta dalle disposizioni regionali sopra richiamate
non e' scevra di conseguenze. Ne deriva, infatti, l'assenza, sul
territorio regionale, dell'offerta di trattamenti residenziali
intensivi (nel contenuto oltre che nel nome), ad elevato impegno
sanitario per persone con patologie complesse, instabilita' clinica,
sintomi di difficile controllo, che necessitano di supporto alle
funzioni vitali e continuita' assistenziale, con pronta
disponibilita' medica e presenza infermieristica sulle 24 ore (ex
art. 29 d.P.C.M. LEA). Tale carenza potrebbe, inoltre, determinare un
ricorso alle cure ospedaliere da parte di pazienti in condizioni
diverse da quelle descritte dalle norme statali, come tale
inappropriato sotto il profilo economico-finanziario e sotto il
profilo della garanzia dell'assistenza.
Inoltre l'equivoca formulazione della norma regionale che
attribuisce alle RSA «a media intensita' assistenziale» i trattamenti
di lungoassistenza e mantenimento che la normativa statale affida
alle strutture «a bassa intensita' assistenziale» (i cui costi sono
solo parzialmente a carico del SSN) potrebbe innescare contenziosi
interpretativi in merito all'obbligo di pagamento della quota sociale
da parte del Comune/assistito. Infatti, l'art. 30 del d.P.C.M. citato
prevede che la quota sia dovuta nella misura del 50% della tariffa
per i «trattamenti di lungoassistenza e mantenimento» e non anche per
i trattamenti estensivi, laddove, viceversa, l'incongruenza tra la
denominazione della struttura («RSA a media intensita'
assistenziale») e le prestazioni dalla stessa erogate potrebbe creare
equivoci.
Per le ragioni sopra rappresentate si ritiene che le disposizioni
regionali sopra indicate - anche in considerazione dell'ambiguita'
della loro formulazione - laddove pongono a carico del Servizio
sanitario prestazioni non previste dagli artt. 29 e 30 del menzionato
d.P.C.M. 12.01.2017, violino il principio del contenimento della
spesa pubblica sanitaria, quale principio generale di coordinamento
della finanza pubblica ai sensi dell'art. 117, terzo comma, della
Costituzione. Inoltre, la regione Puglia, essendo impegnata nel Piano
di rientro dal disavanzo sanitario, non puo' garantire livelli di
assistenza ulteriori rispetto a quelli previsti dal d.P.C.M.
12.01.2017, ed infatti, per le regioni impegnate in Piani di rientro
vige il divieto di effettuare spese non obbligatorie, ai sensi
dell'articolo 1, comma 174, della legge 30 dicembre 2004, n. 311;
coerentemente a cio' la Corte costituzionale (sent. n. 104 del 2013)
ha evidenziato che «l'autonomia legislativa concorrente delle Regioni
nel settore della tutela della salute ed in particolare nell'ambito
della gestione del servizio sanitario puo' incontrare limiti alla
luce degli obiettivi della finanza pubblica e del contenimento della
spesa», specie «in un quadro di esplicita condivisione da parte delle
Regioni della assoluta necessita' di contenere i disavanzi del
settore sanitario».
Per le ragioni esposte si ritiene, altresi', che le disposizioni
regionali segnalate violino l'intesa raggiunta nella materia dei
livelli essenziali di assistenza dalla Conferenza permanente per i
rapporti tra Stato, regioni e province autonome nella seduta del 7
settembre 2016, propedeutica all'adozione del menzionato d.P.C.M., e
ledano, quindi, il principio di leale collaborazione di cui agli
artt. 117 e 118 della Costituzione, peraltro in una materia di
competenza esclusiva statale, quale quella della determinazione dei
livelli essenziali di assistenza (art. 117, comma 2, lett. m). La
Corte Costituzionale ha in varie occasioni e in casi analoghi
identificato l'intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni come lo
strumento idoneo a comporre il concorso di competenze statali e
regionali e a realizzare la leale collaborazione tra lo Stato e le
autonomie qualora siano coinvolti interessi che non siano
esclusivamente e individualmente imputabili al singolo ente autonomo
(ex plurimis, sentenze n. 88 del 2014, n. 297 e n. 163 del 2012).
c) l'art. 3 della legge in esame, che sostituisce l'art. 4
della 1.r. n. 53 del 2017, prevede quanto segue:«1. Per i nuovi posti
letto da attivare nelle RSA ai sensi dell'articolo 4 della legge
regionale 15 febbraio 2016, n. 1 (Disposizioni per la formazione del
bilancio di previsione 2016 e bilancio pluriennale 2016-2018 della
Regione Puglia) o di ulteriori incrementi successivi di posti letto,
si procedera' tramite la sperimentazione, per un periodo massimo di
tre anni, della gestione diretta della quota dell'assistito, al fine
di garantire al massimo il principio della libera scelta.
2. Per gestione diretta s'intende l'utilizzo di un tagliando
(voucher) rilasciato dalle unita' valutative distrettuali delle ASL
(UVM) competenti, previa presa in carico del paziente e sua
valutazione multidimensionale.
3. Tale tagliando (voucher) potra' essere utilizzato,
esclusivamente, per i ricoveri in RSA accreditate, quale
compartecipazione della spesa sanitaria a carico del SSR, secondo le
tariffe e le quote di compartecipazione disciplinate dalla presente
legge.
4. Per le procedure di realizzazione, autorizzazione e
accreditamento di nuove RSA si rinvia alla disciplina prevista dalla
legge regionale 2 maggio 2017, n. 9 (Nuova disciplina in materia di
autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio, all'accreditamento
istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e
socio-sanitarie pubbliche e private).».
L'art. 7 della l.r. n. 53 del 2017, che non e' oggetto di
modifica o abrogazione da parte della legge in esame, prevede inoltre
che, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della
legge, la Giunta regionale adotti uno specifico regolamento, che
preveda, tra l'altro, alla lettera f), le modalita' attuative di
quanto previsto dall'articolo 4.
Le norme regionali in esame, analogamente a quanto previsto dalla
l.r. n. 53 del 2017, al fme di incrementare il numero di posti letto
delle RSA, prevedono, seppure in via sperimentale, la gestione
diretta della quota sanitaria da parte dell'assistito, demandando ad
un regolamento le modalita' di attuazione di detta sperimentazione
triennale. In particolare tali disposizioni, formulate in maniera
poco chiara, sembrano prevedere la corresponsione da patte del
Servizio sanitario regionale di un contributo economico (al
cittadino) sostitutivo della prestazione che il Servizio stesso e'
tenuto a fornire direttamente o tramite soggetti accreditati. Esse
affidano inoltre ad un regolamento la definizione di Giunta le
procedure attuative di detta sperimentazione triennale.
Tali norme, configurando un nuovo sistema di assistenza
sanitaria, non previsto dalla normativa statale (e in particolare non
contemplato dagli articoli ricompresi nel Titolo II del d. lgs . n.
502 del 1992, e dal Programma Operativo di prosecuzione del piano di
rientro), da disciplinare con regolamento, rischiano di incidere
sulla qualita' dell'assistenza sanitaria, ponendosi in tal modo in
contrasto con la previsione contenuta nell'art. 1, comma 2, del
menzionato d. lgs. n. 502 del 1992, secondo il quale il Servizio
sanitario nazionale assicura i livelli essenziali e uniformi di
assistenza nel rispetto, tra l'altro, del principio della qualita'
delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche
esigenze. Ne consegue la violazione dei principi fondamentali in
materia di tutela della salute di cui all'art. 117, terzo comma,
della Costituzione, nonche' la violazione dell'art. 117, secondo
comma, lett. m), Cost., in quanto la disciplina del nuovo sistema di
cure che la Regione demanda all'adozione di un regolamento rischia di
incidere su diritti riconducibili ai livelli essenziali di assistenza
da garantire uniformemente sul territorio nazionale.
Inoltre, anche a voler ritenere che la disciplina del nuovo
sistema di assistenza sanitaria delineato dalle norme in esame
rientri nella competenza spettante alla regione in materia di
«organizzazione sanitaria», le relative procedure dovrebbero essere
definite con legge regionale, invece che con regolamento, al fine di
non sottrarre una normativa riguardante la qualita' dell'assistenza
sanitaria al sindacato di costituzionalita' previsto dall'art. 127,
Cost. Le norme regionali in esame violano pertanto anche l'art. 97
della Costituzione che riserva alla legge l'organizzazione degli
uffici e dei servizi pubblici in modo che sia assicurato il buon
andamento dell' amministrazione.