ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nel giudizio di legittimita' costituzionale dell'art. 1, comma 1,
della legge della Regione Abruzzo 17 aprile 2014, n. 21 (Modifica
alla legge regionale 31 luglio 2007, n. 32, recante "Norme regionali
in materia di autorizzazione, accreditamento istituzionale e accordi
contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e
private" e modifica della legge regionale 18 dicembre 2012, n. 64),
promosso dal Presidente del Consiglio dei ministri con ricorso
notificato il 27-30 giugno 2014, depositato in cancelleria il 1°
luglio 2014 ed iscritto al n. 47 del registro ricorsi 2014.
Udito nell'udienza pubblica del 10 marzo 2015 il Giudice relatore
Paolo Maria Napolitano;
udito l'avvocato dello Stato Enrico De Giovanni per il Presidente
del Consiglio dei ministri.
Ritenuto in fatto
1.- Con ricorso spedito per la notificazione il 27 giugno 2014,
ricevuto il successivo 30 giugno e depositato il 1° luglio 2014
(iscritto al n. 47 del registro ricorsi del 2014), il Presidente del
Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura
generale dello Stato, ha promosso, in riferimento all'art. 117, terzo
comma, della Costituzione, questione di legittimita' costituzionale
dell'art. 1, comma 1, della legge della Regione Abruzzo 17 aprile
2014, n. 21 (Modifica alla legge regionale 31 luglio 2007, n. 32,
recante "Norme regionali in materia di autorizzazione, accreditamento
istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e
socio-sanitarie pubbliche e private" e modifica della legge regionale
18 dicembre 2012, n. 64).
Premette il ricorrente che l'art. 2, comma 1, lettera e), della
legge regionale n. 32 del 2007 assoggettava ad autorizzazione «gli
studi medici, odontoiatrici e delle professioni sanitarie di cui al
comma 1 dell'art. 8-ter, D.Lgs. 229/99 ove attrezzati per erogare
prestazioni di chirurgia ambulatoriale elencate in Allegato B4 -
Lista procedure chirurgiche eseguibili in regime ambulatoriale -
della L.R. 23 giugno 2006, n. 20 - Misure per il settore sanita'
relative al funzionamento delle strutture sanitarie ed all'utilizzo
appropriato dei regimi assistenziali del macrolivello ospedaliero e
territoriale e per la loro regolazione - ovvero procedure
diagnostiche e terapeutiche di particolare complessita' o che
comportino un concreto rischio per la sicurezza del paziente ai sensi
del comma 1 dell'art. 8-ter del D.Lgs. n. 229/1999». Per effetto
della modifica introdotta, con la disposizione censurata, nell'art.
2, comma 1, lettera e), della legge reg. n. 32 del 2007 le parole
«elencate in Allegato B4 - Lista procedure chirurgiche eseguibili in
regime ambulatoriale - della L.R. 23 giugno 2006, n. 20 - Misure per
il settore sanita' relative al funzionamento delle strutture
sanitarie ed all'utilizzo appropriato dei regimi assistenziali del
macrolivello ospedaliero e territoriale e per la loro regolazione»,
sono state sostituite con le parole «elencate nell'allegato A che
forma parte integrante della presente legge».
1.1.- Espone l'Avvocatura generale dello Stato che, come si
evince dal confronto tra i due elenchi, nel nuovo «allegato A» non
figura un ventaglio di delicate ed invasive prestazioni chirurgiche -
quali la chirurgia plastica e l'odontoiatria - contemplate nel
precedente «Allegato B4», con la conseguenza che gli studi
professionali che erogano dette prestazioni vengono ad essere
esonerati dall'autorizzazione prevista dall'art. 2 della legge reg.
n. 32 del 2007.
Ne consegue, ad avviso della difesa erariale, che l'art. 1, comma
1, della legge della Regione Abruzzo n. 21 del 2014 si pone in
contrasto con i principi fondamentali volti ad assicurare l'idoneita'
e la sicurezza delle cure di cui all'art. 8-ter, comma 2, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in
materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre
1992, n. 421), e dunque viola l'art. 117, terzo comma, Cost.,
eccedendo dalla competenza concorrente regionale in materia di tutela
della salute.
1.2.- Aggiunge il ricorrente che con le sentenze n. 150 e n. 245
del 2010 questa Corte ha dichiarato l'illegittimita' costituzionale
di talune disposizioni regionali - rispettivamente l'art. 3 della
legge della Regione Puglia 23 dicembre 2008, n. 45 (Norme in materia
sanitaria), e l'art. 1, comma 1, della legge della Regione Abruzzo 26
settembre 2009, n. 19 (Integrazioni alla legge regionale 31 luglio
2007, n. 32, recante "Norme generali in materia di autorizzazione,
accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture
sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private") - le quali
prevedevano l'esclusione del regime dell'autorizzazione per gli studi
medici e per gli studi odontoiatrici privati che non intendevano
chiedere l'accreditamento istituzionale. Dette disposizioni sono
state ritenute in contrasto con il principio fondamentale espresso
dagli artt. 8, comma 4, e 8-ter, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992,
in base al quale tutti gli studi medici e odontoiatrici, ove
attrezzati per erogare «prestazioni di chirurgia ambulatoriale ovvero
procedure diagnostiche o terapeutiche di particolare complessita' o
che comportino un rischio per la sicurezza del paziente», devono
essere autorizzati previa verifica del possesso dei requisiti fissati
con il d.P.R. 14 gennaio 1997 (Approvazione dell'atto di indirizzo e
coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di
Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi minimi per l'esercizio delle attivita' sanitarie da
parte delle strutture pubbliche e private), per assicurare livelli
essenziali di sicurezza e di qualita' delle prestazioni in ambiti nei
quali il possesso della dotazione strumentale e la sua corretta
gestione e manutenzione assume un ruolo preminente per garantire
l'idoneita' e la sicurezza delle cure (sentenza n. 245 del 2010).
La disposizione censurata, conclude la difesa dello Stato, e'
finalizzata ad eludere il disposto della sentenza n. 245 del 2010 in
quanto il legislatore regionale, se da un lato ripristina la
previsione dell'autorizzazione per gli studi privati medici e
odontoiatrici, circoscrive tale obbligo solo a specifiche
prestazioni, attuando "un tale restringimento dell'ambito di
applicazione dell'istituto autorizzativo, ancorche' formalmente
ripristinato, da svuotarne quasi del tutto l'efficacia".
2.- La Regione Abruzzo non si e' costituita in giudizio.
Considerato in diritto
1.- Il Presidente del Consiglio dei ministri ha promosso, in
riferimento all'art. 117, terzo comma, della Costituzione, questione
di legittimita' costituzionale dell'art. 1, comma 1, della legge
della Regione Abruzzo 17 aprile 2014, n. 21 (Modifica alla legge
regionale 31 luglio 2007, n. 32, recante "Norme regionali in materia
di autorizzazione, accreditamento istituzionale e accordi
contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e
private" e modifica della legge regionale 18 dicembre 2012, n. 64).
1.1.- Ad avviso del ricorrente, l'art. 1, comma 1, della legge
reg. n. 21 del 2014 nella parte in cui - modificando l'art. 2, comma
1, lettera e), della legge reg. n. 32 del 2007 - sostituisce la lista
delle procedure chirurgiche eseguibili in regime ambulatoriale di cui
all'«Allegato B4» della legge della Regione Abruzzo 23 giugno 2006,
n. 20 (Misure per il settore sanita' relative al funzionamento delle
strutture sanitarie ed all'utilizzo appropriato dei regimi
assistenziali del macrolivello ospedaliero e territoriale e per la
loro regolazione) con il nuovo elenco di cui all'«allegato A», viola
l'art. 117, terzo comma, Cost. La disposizione regionale, prosegue la
difesa erariale, esonerando dall'autorizzazione prevista dall'art. 2
della legge reg. n. 32 del 2007 gli studi professionali che erogano
le prestazioni non piu' comprese nell'elenco, si pone in contrasto
con i principi fondamentali in materia di tutela della salute volti
ad assicurare l'idoneita' e la sicurezza delle cure di cui all'art.
8-ter, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
(Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma
dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421).
2.- La questione e' fondata.
2.1.- L'art. 2, comma 1, lettera e), della legge reg. n. 32 del
2007, modificato dalla disposizione impugnata, detta - nel quadro
della disciplina statale di riordino della materia sanitaria di cui
al d.lgs. n. 502 del 1992 - il regime autorizzatorio per l'esercizio
di attivita' sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
In particolare, l'art. 8-ter del d.lgs. n. 502 del 1992 -
inserito dall'art. 8, comma 4, del decreto legislativo 19 giugno
1999, n. 229 (Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario
nazionale, a norma dell'articolo 1 della L. 30 novembre 1998, n. 419)
e poi cosi' modificato dall'art. 8 del d.lgs. 28 luglio 2000, n. 254
(Disposizioni correttive ed integrative del D.Lgs. 19 giugno 1999, n.
229, per il potenziamento delle strutture per l'attivita'
libero-professionale dei dirigenti sanitari) - assoggetta ad
autorizzazione (comma 1) gli studi odontoiatrici, medici e di altre
professioni sanitarie eroganti prestazioni di chirurgia
ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di
particolare complessita' o che comportino un concreto rischio per la
sicurezza del paziente (comma 2), previa verifica del possesso dei
requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi stabiliti
con atto di indirizzo e coordinamento, sulla base dei principi e
criteri direttivi previsti dall'art. 8, comma 4, del medesimo d.lgs.
n. 502 del 1992 (comma 4). La disciplina richiamata contempla, tra i
principi e criteri direttivi, il perseguimento degli obiettivi
fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione definiti dal Piano
sanitario nazionale, l'idoneita' delle strutture e delle
attrezzature, nonche' l'obbligo di controllo della qualita' delle
prestazioni erogate. L'art. 2 del d.lgs. n. 502 del 1992 in esame
riconosce «[...] alle regioni e alle province autonome, nel rispetto
dei principi stabiliti dalle leggi nazionali, le funzioni legislative
ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera»,
ed, in particolare, «[...] la determinazione dei principi
sull'organizzazione dei servizi e sull'attivita' destinata alla
tutela della salute [...]».
2.2.- Per quanto concerne l'ambito materiale nel quale si colloca
la normativa regionale in scrutinio, questa Corte ha evidenziato come
«la competenza regionale in materia di autorizzazione e vigilanza
sulle istituzioni sanitarie private debba senz'altro essere
inquadrata nella piu' generale potesta' legislativa concorrente in
materia di tutela della salute, che vincola le Regioni al rispetto
dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato (sentenze
n. 134 del 2006 e n. 200 del 2005)» (sentenza n. 292 del 2012, e,
nello stesso senso, sentenza n. 260 del 2012). Ne consegue che, ai
sensi dell'art. 117, terzo comma, Cost., le scelte del legislatore
regionale devono svolgersi nel rispetto dei principi fondamentali
riservati alla legislazione dello Stato (sentenze n. 162 del 2004 e
n. 282 del 2002, ordinanza n. 323 del 2010).
2.3.- La previgente normativa abruzzese dettata dall'art. 2,
comma 1, lettera e) della legge reg. n. 32 del 2007 si poneva, per
cio' che riguardava il perimetro delle prestazioni sanitarie cui si
rivolgeva, nel solco della disciplina statale in quanto per gli studi
medici, odontoiatrici e delle professioni sanitarie richiedeva
l'autorizzazione in relazione a numerose attivita' sanitarie elencate
nell'«Allegato B4» della legge reg. n. 20 del 2006, riconducibili -
anche in base al dato testuale (prestazioni di chirurgia
ambulatoriale e procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare
complessita' o che comportino un concreto rischio per la sicurezza
del paziente) - alle categorie previste dall'art. 8-ter, comma 2, del
d.lgs. n. 502 del 1992, come modificato dal d.lgs. n. 229 del 1999.
Di contro, come denunciato dal ricorrente, l'ambito di applicazione
dell'autorizzazione obbligatoria e' stato circoscritto dall'art. 1,
comma 1, della legge reg. n. 21 del 2014, che ha espunto dall'elenco
una serie di prestazioni eseguibili in regime ambulatoriale, tra cui
gli interventi di chirurgia plastica della palpebra, numerosi
interventi dentali e ortodontici, e la gengivoplastica.
Nel ridurre il novero delle prestazioni chirurgiche per le quali
gli studi medici ed odontoiatrici sono tenuti a munirsi di
autorizzazione obbligatoria, la disciplina regionale censurata si
pone in contrasto con gli artt. 8 e 8-ter del d.lgs. n. 502 del 1992,
i quali, come affermato da questa Corte, «stabiliscono "requisiti
minimi" di sicurezza e qualita' per poter effettuare prestazioni
sanitarie» (sentenza n. 292 del 2012) ed esprimono principi
fondamentali nella materia «tutela della salute» (sentenze n. 245 e
n. 150 del 2010).
2.4.- Non puo', altresi', essere sottaciuto che, come
rappresentato dalla difesa dello Stato, di questioni analoghe a
quella in scrutinio si e' occupata questa Corte nei giudizi di
legittimita' costituzionale definiti con le sentenze n. 245 e n. 150
del 2010.
In particolare, con la prima pronuncia e' stata dichiarata
l'illegittimita' costituzionale dell'art. 1, comma 1, della legge
della Regione Abruzzo 26 settembre 2009, n. 19 (Integrazioni alla
legge regionale 31 luglio 2007, n. 32, recante «Norme generali in
materia di autorizzazione, accreditamento istituzionale e accordi
contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e
private»), la quale escludeva dal regime dell'autorizzazione gli
studi privati medici ed odontoiatrici che non intendessero chiedere
l'accreditamento istituzionale. Con la sentenza n. 150 del 2010 e'
stata dichiarata l'illegittimita' costituzionale dell'art. 3 della
legge della Regione Puglia 23 dicembre del 2008, n. 45 (Norme in
materia sanitaria), che prevedeva l'esclusione dal regime
dell'autorizzazione per gli studi medici e per gli studi
odontoiatrici privati non aperti al pubblico. In ambedue le occasioni
questa Corte ha ribadito che disattende i principi fondamentali
dettati dagli artt. 8, comma 4, e 8-ter del d.lgs. n. 502 del 1992,
l'intervento del legislatore regionale che esclude la necessita'
dell'autorizzazione volta ad «assicurare livelli essenziali di
sicurezza e di qualita' delle prestazioni, in ambiti nei quali il
possesso della dotazione strumentale e la sua corretta gestione e
manutenzione assume preminente interesse per assicurare l'idoneita' e
la sicurezza delle cure» (sentenza n. 150 del 2010).
3.- La riconduzione della disciplina interposta evocata dal
ricorrente ai principi fondamentali nell'alveo dei quali deve
svolgersi la potesta' legislativa della Regione in materia di tutela
della salute e' avvalorata, sul piano sistematico, dal dettato
dell'art. 19, comma 1, del d.lgs. n. 502 del 1992, il quale
stabilisce che «Le disposizioni del presente decreto costituiscono
principi fondamentali ai sensi dell'articolo 117 della Costituzione»
e fa da cornice agli artt. 8 e 8-ter del medesimo d.lgs. n. 502 del
1992, che esprimono, come si e' detto, il principio
dell'obbligatorieta' dell'autorizzazione per gli studi medici e
odontoiatrici che erogano prestazioni di chirurgia ambulatoriale o
procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessita'.
3.1.- Puo' dunque affermarsi che la normativa statale di
riferimento - nel tracciato applicativo desunto dalle richiamate
pronunce di questa Corte - configura la disciplina di principio
dell'autorizzazione all'esercizio delle attivita' sanitarie in
riferimento non soltanto alla tipologia delle strutture ma anche alle
caratteristiche intrinseche delle prestazioni (di chirurgia
ambulatoriale, diagnostiche e terapeutiche di particolare
complessita', a rischio di sicurezza per il paziente), pur se erogate
da soggetti - quali gli studi medici e odontoiatrici attrezzati -
diversi dalle strutture sanitarie pubbliche e private accreditate.
Cosi' individuati l'ambito di applicabilita' e la finalita'
dell'autorizzazione in esame e' evidente come, con la disposizione
censurata, la Regione Abruzzo ne abbia conformato il regime in
termini piu' restrittivi rispetto alle previsioni di principio
dell'art. 8-ter del d.lgs. n. 502 del 1992, escludendovi una serie di
prestazioni in relazione alle quali non e' ipotizzabile il venir meno
dei livelli essenziali di garanzia previsti dal legislatore statale
in ordine alla qualita' e sicurezza delle cure ed all'idoneita' delle
dotazioni tecniche e strumentali.
Con l'art.1, comma 1, della legge reg. n. 21 del 2014 il
legislatore regionale ha dunque attuato una scelta autonoma non
consentita, poiche' in contrasto con i principi fondamentali
stabiliti dalla legge dello Stato, non rispettando, in tal modo, i
limiti imposti dall'art. 117, terzo comma, Cost. in materia di
«tutela della salute».