ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nel giudizio di legittimita' costituzionale degli artt. 2, comma
1, 3, comma 4, 5, comma 4, 16 e 17, comma 3, lettere a) e b), della
legge della Regione Puglia 12 agosto 2022, n. 14 (Tumore al
colon-retto. Misure per il potenziamento dello screening di
popolazione e consulenza oncogenetica), promosso dal Presidente del
Consiglio dei ministri con ricorso notificato il 17-20 ottobre 2022,
depositato in cancelleria il 21 ottobre 2022, iscritto al n. 81 del
registro ricorsi 2022 e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica n. 49, prima serie speciale, dell'anno 2022.
Visto l'atto di costituzione della Regione Puglia;
udito nell'udienza pubblica del 9 maggio 2023 il Giudice relatore
Nicolo' Zanon;
uditi l'avvocato dello Stato Fabrizio Fedeli per il Presidente
del Consiglio dei ministri e l'avvocato Mariangela Rosato per la
Regione Puglia;
deliberato nella camera di consiglio del 10 maggio 2023.
Ritenuto in fatto
1.- Con ricorso depositato il 21 ottobre 2022 e iscritto al n. 81
del registro ricorsi 2022, il Presidente del Consiglio dei ministri,
rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, ha
impugnato gli artt. 2, comma 1, 3, comma 4, 5, comma 4, 16 e 17,
comma 3, lettere a) e b), della legge della Regione Puglia 12 agosto
2022, n. 14 (Tumore al colon-retto. Misure per il potenziamento dello
screening di popolazione e consulenza oncogenetica), per violazione
degli artt. 3, 32, secondo comma, 117, commi secondo, lettera l), e
terzo, della Costituzione, quest'ultimo in riferimento a plurimi
principi fondamentali in materia di tutela della salute e
coordinamento della finanza pubblica.
1.1.- Con il primo motivo, il ricorrente lamenta, in particolare,
la illegittimita' costituzionale degli artt. 2, comma 1, 3, comma 4,
e 5, comma 4, della legge reg. Puglia n. 14 del 2022 «per violazione
dell'art. 3 Cost., dei principi generali in materia di "tutela della
salute" di cui all'art. 117 comma 3 Cost., nonche' dell'art. 117,
comma 2, lett. l) Cost. e dell'art. 32 comma 2 Cost.».
1.1.1.- Premette il Presidente del Consiglio dei ministri che la
legge regionale in esame e' finalizzata «all'apprezzabile obiettivo»
di potenziare il programma di screening della popolazione per la
diagnosi precoce del tumore al colon-retto e che le relative
prestazioni rese alle popolazioni target rientrano nell'ambito dei
livelli di prevenzione collettiva e sanita' pubblica di cui all'art.
2 del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio
2017 (Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di
assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502) e all'Allegato 1 al decreto medesimo, e si
caratterizzano, «secondo i principi fissati a livello statale», per
l'erogazione in regime di gratuita' a seguito di chiamata attiva, non
essendo necessaria alcuna prescrizione e non essendo previsto alcun
codice di esenzione.
Il «percorso» disciplinato dalla Regione Puglia non rientrerebbe,
quindi, nell'ambito dell'assistenza specialistica ambulatoriale, come
sembrerebbe evincersi dalla medesima legge regionale (art. 2, comma
l), ma in quello della prevenzione.
Infatti, l'art. 2, comma l, lettera f), del menzionato d.P.C.m.
12 gennaio 2017 -prosegue il ricorrente - dispone che, nell'ambito
della prevenzione collettiva e sanita' pubblica, il Servizio
sanitario nazionale (SSN) garantisce, tra le altre, le attivita' di
sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, la promozione di
stili di vita sani e i programmi organizzati di screening, nonche' di
sorveglianza e prevenzione nutrizionale.
Il comma 2 del citato art. 2 del d.P.C.m. 12 gennaio 2017
prevede, inoltre, che, «[n]ell'ambito delle attivita' di cui al comma
l, il Servizio sanitario nazionale garantisce le prestazioni indicate
nell'allegato l al presente decreto».
Il punto F8 di tale Allegato, poi, include, nell'ambito dello
screening del cancro del colon-retto - la cui periodicita' e le cui
caratteristiche sono definite dalle raccomandazioni del Ministero
della salute, predisposte in attuazione dell'art. 2-bis del
decreto-legge 29 marzo 2004, n. 81 (Interventi urgenti per
fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica),
convertito, con modificazioni, nella legge 26 maggio 2004, n. 138, e
del piano nazionale della prevenzione (PNP) 2014-2018 - le seguenti
prestazioni: informazione sui benefici per la salute derivanti
dall'adesione ai programmi di screening, chiamata attiva ed
esecuzione dei test di screening di primo e secondo livello alle
popolazioni target e invio ad altro setting assistenziale per la
presa in carico «diagnostico-terapeutica» in relazione alla patologia
neoplastica.
Per contro - prosegue il Presidente del Consiglio dei ministri -
l'impugnato art. 2, comma l, della legge reg. Puglia n. 14 del 2022
stabilisce che gli inviti a eseguire i test di selezione sono
«equiparati per natura giuridica alle prenotazioni ordinarie per
prestazioni diagnostiche a richiesta»: tale equiparazione violerebbe
l'art. 3 Cost., in quanto assoggetta allo stesso trattamento
giuridico, sulla base di una «mera finzione normativa», due
situazioni assolutamente differenti, ed anzi opposte.
L'«assimilazione» in parola, inoltre, farebbe «insorgere [...]
problemi di compatibilita' costituzionale» anche degli artt. 3, comma
4, e 5, comma 4, della medesima legge regionale, laddove prevedono
che l'azienda sanitaria locale (ASL) territorialmente competente
irroghi la sanzione pecuniaria prevista per le mancate disdette.
In particolare, la prima delle disposizioni impugnate prevede
che, «in caso di mancato ritiro e consegna del kit nel termine di
quarantacinque giorni dal ricevimento dell'invito di cui all'articolo
2, comma l, o dalla data di scadenza del test successivo ai sensi
dell'articolo 2, comma 3, la Asl territorialmente competente irroga
la sanzione pecuniaria prevista per le mancate disdette».
L'art. 5, comma 4, dal canto suo, prevede l'irrogazione della
medesima sanzione, «in caso di mancata presentazione nella data
fissata per il test con la lettera invito di cui al comma 2 e con le
modalita' di cui al comma 3».
Secondo il ricorrente, non trattandosi nella realta', «ed a
prescindere dall'incostituzionale equiparazione normativa», di
prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale prenotate
dall'assistito, ma di una chiamata attiva da parte della ASL, la
legge regionale non potrebbe introdurre la sanzione pecuniaria in
parola.
Quest'ultima, infatti, si applicherebbe alle sole prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale prenotate dall'assistito
tramite il centro unico di prenotazione (CUP) regionale e troverebbe
la propria fonte normativa nell'art. 3, comma 15, del decreto
legislativo 29 aprile 1998, n. 124 (Ridefinizione del sistema di
partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime
delle esenzioni, a norma dell'articolo 59, comma 50, della legge 27
dicembre 1997, n. 449), in forza del quale «[l]'utente che non si
presenti ovvero non preannunci l'impossibilita' di fruire della
prestazione prenotata e' tenuto, ove non esente, al pagamento della
quota di partecipazione al costo della prestazione».
Tale ultima disposizione recherebbe un principio fondamentale in
materia di tutela della salute, ai sensi dell'art. 117, terzo comma,
Cost., come si evincerebbe dal fatto che e' contenuta in un decreto
legislativo che «fissa i criteri, gli ambiti e le modalita' di
applicazione del sistema di partecipazione al costo delle
prestazioni» (art. 1, comma 2), con la finalita' di «promuovere la
consapevolezza del costo delle prestazioni stesse» e «in modo da
evitare l'uso inappropriato dei diversi regimi di erogazione dei
servizi e delle prestazioni» (art. 1, comma l).
Il citato art. 3, comma 15, del d.lgs. n. 124 del 1998 - prosegue
ancora il ricorrente - prevede l'imposizione di un onere economico a
carico degli utenti che mancano all'appuntamento sanitario prenotato
e non disdetto, o disdetto in ritardo, senza produrre giustificazione
idonea. Diverso sarebbe il caso contemplato dalle norme regionali
impugnate, in cui l'utente si limita a non rispondere a una chiamata
attiva da parte della ASL, «senza che a nulla possa rilevare la
forzata assimilazione normativa» posta dall'art. 2, comma l, della
legge regionale in esame, considerata la sua «palese
incostituzionalita'».
In conclusione, gli artt. 3, comma 4, e 5, comma 4, della legge
reg. Puglia n. 14 del 2022 sarebbero costituzionalmente illegittimi
per violazione del ricordato principio fondamentale in materia di
tutela della salute, prevedendo l'applicazione di una sanzione
amministrativa in un caso, come la mancata risposta dell'assistito
all'invito per l'effettuazione del test sanitario, diverso da quello
contemplato dalla normativa statale interposta e, quindi, da
quest'ultima implicitamente escluso.
1.1.2.- Sotto altro e distinto profilo, gli impugnati artt. 3,
comma 4, e 5, comma 4, della legge reg. Puglia n. 14 del 2022
introdurrebbero un'obbligazione pecuniaria di fonte legale a carico
degli utenti del Servizio sanitario nazionale, cosi' violando l'art.
117, secondo comma, lettera l), Cost. in materia di ordinamento
civile.
Spetterebbe allo Stato individuare sia le fattispecie di illecito
amministrativo sia la misura delle corrispondenti sanzioni, che
pongono obbligazioni pecuniarie a carico dei privati. Sarebbe di
tutta evidenza, infatti, che «la stessa imprescindibile esigenza di
uniformita', che vale a qualificare le norme che individuano le
fattispecie di illecito, e' sottesa anche alle relative sanzioni».
1.1.3.- Infine, corredando con un apparato sanzionatorio la
mancata presentazione dell'assistito all'invito delle ASL, gli
impugnati artt. 3, comma 4, e 5, comma 4, della legge reg. Puglia n.
14 del 2022 violerebbero anche la riserva di legge in materia di
trattamenti sanitari obbligatori, posta dall'art. 32, secondo comma,
Cost., «da intendersi come riserva di legge esclusivamente statale in
quanto, trattandosi di una restrizione della liberta' personale,
entra in gioco un livello essenziale di prestazione di un diritto che
va disciplinato in modo uniforme sull'intero territorio nazionale e
tale materia non puo' essere regolata con legge regionale» (si citano
le sentenze di questa Corte n. 338 del 2003 e n. 282 del 2002).
1.2.- Con il secondo motivo di ricorso, il Presidente del
Consiglio dei ministri lamenta l'illegittimita' costituzionale
dell'art. 16 della legge reg. Puglia n. 14 del 2022, «per violazione
del principio del contenimento della spesa sanitaria per le Regioni
in piano di rientro, quale principio di coordinamento della finanza
pubblica, ai sensi dell'art. 117, terzo comma, Cost.».
Deduce il ricorrente che, come precisato al punto F8
dell'Allegato l al citato d.P.C.m. 12 gennaio 2017, le attivita' di
screening svolte a livello regionale devono essere coerenti con le
raccomandazioni del Ministero della salute predisposte in attuazione
dell'art. 2-bis del d.l. n. 81 del 2004, come convertito, e del PNP
2014-2018.
Per tale ragione, sarebbe «meritevole di censura» l'art. 16 della
legge reg. Puglia n. 14 del 2022, rubricato «Istituzione di codice di
esenzione - D98», il quale prevede che la consulenza genetica
oncologica (CGO) e «l'eventuale test molecolare per le persone di cui
all'articolo 8, comma 2, nonche' gli eventuali programmi di
sorveglianza clinico-strumentale di cui all'articolo 13, sono
disposti con il codice di esenzione D98, per prestazione "Test
genetico mirato" e prescrizione "Probando sano a rischio familiare"».
Tale disposizione configurerebbe un livello ulteriore di
assistenza sanitaria, non previsto dal citato d.P.C.m. 12 gennaio
2017, e che la Regione Puglia, essendo sottoposta a piano di rientro
dal disavanzo sanitario, non potrebbe garantire.
Secondo la costante giurisprudenza costituzionale, tanto l'art.
l, comma 796, lettera b), della legge 27 dicembre 2006, n. 296,
recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e
pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)», quanto l'art. 2,
commi 80 e 95, della legge 23 dicembre 2009, n. 191, recante
«Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale
dello Stato (legge finanziaria 2010)», andrebbero qualificati «come
espressione di un principio fondamentale diretto al contenimento
della spesa pubblica sanitaria e, dunque, espressione di un correlato
principio di coordinamento della finanza pubblica» (si citano le
sentenze n. 91 del 2012, n. 163 e n. 123 del 2011, n. 141 e n. 100
del 2010).
Le ricordate disposizioni statali avrebbero reso vincolanti per
le regioni gli interventi individuati negli accordi di cui all'art.
l, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, recante
«Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale
dello Stato (legge finanziaria 2005)», finalizzati a realizzare il
contenimento della spesa sanitaria e a ripianare i debiti anche
mediante la previsione di speciali contributi finanziari dello Stato
(si cita la sentenza di questa Corte n. 91 del 2012).
La Regione Puglia, in particolare - continua il Presidente del
Consiglio dei ministri - ha stipulato il 29 novembre 2010 un accordo
(«Piano di rientro e di riqualificazione del sistema sanitario
regionale 2010-2011») con il Ministero della salute ed il Ministero
dell'economia e delle finanze, comprensivo del piano di rientro dal
disavanzo sanitario, e ha successivamente approvato tale piano con la
legge della Regione Puglia 9 febbraio 2011, n. 2 (Approvazione del
Piano di rientro della Regione Puglia 2010-2012).
Ricorda poi il ricorrente che, per le regioni impegnate in piani
di rientro, vige il divieto di effettuare spese non obbligatorie, ai
sensi dell'art. 1, comma 174, della legge n. 311 del 2004.
Ne conseguirebbe che l'art. 16 della legge reg. Puglia n. 14 del
2022, disponendo l'assunzione a carico del bilancio regionale di
oneri aggiuntivi per garantire un livello di assistenza
supplementare, violerebbe i menzionati principi di coordinamento
della finanza pubblica e, quindi, l'art. 117, terzo comma, Cost.
1.3.- Con il terzo motivo di ricorso, il Presidente del Consiglio
dei ministri lamenta l'illegittimita' costituzionale dell'art. 17,
comma 3, lettere a) e b), della legge reg. Puglia n. 14 del 2022, per
violazione dell'art. 117, terzo comma, Cost., in riferimento al
«principio che vincola la Regione ad attuare gli interventi previsti
dal Piano di rientro ed a non adottarne di nuovi che siano di
ostacolo alla piena attuazione del Piano, e del contenimento della
spesa per il personale, quali principi di coordinamento della finanza
pubblica», nonche' per violazione dell'art. 117, secondo comma,
lettera l), Cost.
1.3.1.- Osserva il ricorrente che l'art. 17, comma 3, lettere a)
e b), della legge reg. Puglia n. 14 del 2022 prevede che
l'Assessorato regionale alle politiche della salute provvede - entro
sei mesi dalla data di entrata in vigore della medesima legge - a
fornire indicazioni alle ASL al fine di: potenziare «le risorse umane
e strumentali delle strutture di Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva coinvolte nel programma di screening» (lettera a);
organizzare «una rete regionale hub e spoke in grado di adempiere
alle maggiori necessita' di colonscopie derivanti dall'incremento
delle lesioni diagnosticate» (lettera b).
Tali previsioni - rammenta l'Avvocatura generale dello Stato -
devono essere coerenti con il «redigendo» programma operativo
2022-2024 di prosecuzione del piano di rientro, come richiesto dai
competenti tavoli tecnici, con riferimento sia all'impatto economico
sia alla programmazione della rete assistenziale regionale.
Pertanto, il citato art. 17, comma 3, lettere a) e b), sarebbe
suscettibile di pregiudicare il conseguimento degli obiettivi di
risparmio previsti dal medesimo piano, in violazione dell'art. 2,
commi 80 e 95, della legge n. 191 del 2009, espressione di principi
fondamentali di coordinamento della finanza pubblica, ai sensi
dell'art. 117, terzo comma, Cost.
La giurisprudenza costituzionale, poi, avrebbe piu' volte
ribadito che l'art. l, comma 796, lettera b), della legge n. 296 del
2006 reca un principio diretto al contenimento della spesa pubblica
sanitaria ed e', dunque, anch'esso espressione di un correlato
principio fondamentale di coordinamento della finanza pubblica (si
citano le sentenze n. 163 e 123 del 2011, n. 141 e n. 100 del 2010).
Tale ultima disposizione, infatti - al pari dell'art. 2, commi 80
e 95, della legge n. 191 del 2009 - avrebbe reso vincolanti gli
interventi individuati negli accordi di cui all'art. l, comma 180,
della legge n. 311 del 2004, finalizzati a contenere la spesa
sanitaria e ripianare i debiti, anche mediante la previsione di
contributi finanziari dello Stato.
1.3.2.- Inoltre, con particolare riferimento all'art. 17, comma
3, lettera a), della legge reg. Puglia n. 14 del 2022, andrebbe
evidenziato che gli enti regionali del SSN sono tenuti al rispetto
del limite di spesa per il personale previsto dall'art. 11, comma l,
del decreto-legge 30 aprile 2019, n. 35 (Misure emergenziali per il
servizio sanitario della Regione Calabria e altre misure urgenti in
materia sanitaria), convertito, con modificazioni, nella legge 25
giugno 2019, n. 60, le cui disposizioni parimenti recherebbero
principi fondamentali di coordinamento della finanza pubblica (si
citano le sentenze di questa Corte n. 41 e n. 1 del 2018, n. 72 del
2017, n. 251 del 2016, n. 218 e n. 153 del 2015).
1.3.3.- Ancora, l'art. 17, comma 3, lettera a), della legge reg.
Puglia n. 14 del 2022, la' dove si prefigge di «potenziare le risorse
umane delle strutture di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
coinvolte nel programma di screening», sarebbe suscettibile di
determinare un aumento della spesa per il trattamento retributivo del
personale sanitario, in violazione dell'art. 117, secondo comma,
lettera l), Cost, che riserva alla competenza legislativa esclusiva
dello Stato la materia dell'ordinamento civile e, quindi, i rapporti
di diritto privato regolati dalla contrattazione collettiva.
2.- Con atto depositato il 21 novembre 2022, si e' costituita in
giudizio la Regione Puglia, eccependo, in via preliminare,
l'inammissibilita' e, nel merito, la non fondatezza delle questioni
promosse in ricorso.
2.1.- Quest'ultimo sarebbe inammissibile, in primo luogo, per
difetto della necessaria corrispondenza con la volonta' dell'organo
politico.
Nella delibera del Consiglio dei ministri di autorizzazione
all'impugnazione e nell'allegata relazione ministeriale, infatti, non
vi sarebbe alcuna menzione dell'art. 2, comma 1, della legge reg.
Puglia n. 14 del 2022.
Le cennate delibera e relazione ministeriale avrebbero ad oggetto
i soli artt. 3, comma 4, e 5, comma 4, della medesima legge
regionale, nella parte in cui prevedono che l'ASL competente irroghi
una sanzione pecuniaria in caso di mancata risposta positiva del
paziente all'invito di partecipazione al programma di screening per
la diagnosi precoce del tumore al colon-retto, in contrasto con
quanto disposto dall'art. 3, comma 15, del d.lgs. n. 124 del 1998,
secondo cui tale sanzione si applica alle sole prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale prenotate dall'assistito
tramite il CUP regionale.
Inoltre, il Consiglio dei ministri avrebbe dedotto unicamente la
violazione dell'art. 117, secondo comma, lettera l), Cost., sicche',
in via subordinata, la resistente eccepisce l'inammissibilita' del
ricorso «quanto meno» in relazione alle censure di violazione dei
principi di eguaglianza e ragionevolezza di cui all'art. 3 Cost., e
degli artt. 32, secondo comma, e 117, terzo comma, Cost.
La Regione Puglia rammenta, al riguardo, che, secondo la costante
giurisprudenza costituzionale, l'autonomia tecnica della difesa del
ricorrente nell'indicazione dei parametri non puo' essere esercitata
al di fuori del perimetro della volonta' politica espressa nella
deliberazione a ricorrere.
2.1.2.- Le questioni di legittimita' costituzionale degli artt.
2, comma 1, 3, comma 4, e 5, comma 4, della legge reg. Puglia n. 14
del 2022 sarebbero poi non fondate nel merito.
Il ricorrente assume che il percorso disciplinato dalla legge
regionale in esame non rientri nell'ambito dell'assistenza
specialistica ambulatoriale, ma in quello della prevenzione, donde
l'irragionevolezza dell'equiparazione, a fini sanzionatori, degli
inviti ad eseguire i test di selezione alle prenotazioni ordinarie
per prestazioni diagnostiche.
Per contro, le attivita' disciplinate dalla legge reg. Puglia n.
14 del 2022 andrebbero senza dubbio inquadrate sia nell'ambito delle
attivita' di prevenzione, coerentemente con quanto previsto dal
d.P.C.m. 12 gennaio 2017, sia in quello dell'assistenza specialistica
ambulatoriale.
La contestata equiparazione operata dal legislatore regionale,
infatti, non atterrebbe alle attivita' in se', bensi' agli inviti
trasmessi dalle ASL competenti, come risulterebbe evidente dalla
piana lettura del seguente inciso dell'art. 2, comma 1: «sulla base
d'inviti equiparati per natura giuridica alle prenotazioni ordinarie
per le prestazioni diagnostiche a richiesta».
La medesima equiparazione sarebbe frutto non di una «scelta
puramente arbitraria e artificiosa», ma della considerazione
dell'impatto che la mancata presentazione del cittadino, senza alcun
preavviso, al test di selezione determina sulla possibilita'
dell'azienda sanitaria di erogare il servizio con efficienza e
tempestivita', tenuto anche conto dell'entita' della platea
interessata dallo screening.
La normativa regionale, dunque, non violerebbe affatto la riserva
di legge statale in materia di ordinamento civile, ne' tantomeno in
materia di trattamenti sanitari obbligatori: «[d]i fatto, gli artt. 3
e 5, lungi dall'operare una assimilazione meccanica e indifferenziata
con la fattispecie disciplinata dalla norma statale per la
prestazione prenotata, prevedono una dettagliata ed equilibrata
articolazione delle ipotesi di giustificazione e di annullamento
della sanzione».
Inoltre, l'assimilazione con la fattispecie sanzionatoria
prevista dal legislatore statale, ove ritenuta sussistente, sarebbe
«comunque parziale, atteso il tenore assai piu' scarno e meno
dettagliato» di quest'ultima, in forza della quale «[l]'utente che
non si presenti ovvero non preannunci l'impossibilita' di fruire
della prestazione prenotata e' tenuto, ove non esente, al pagamento
della quota di partecipazione al costo della prestazione» (art. 3,
comma 15, del d.lgs. n. 124 del 1998).
La ratio delle sanzioni, statale e regionale, sarebbe la
medesima, ossia quella di non gravare le aziende sanitarie con
inevitabili disservizi derivanti dalle prestazioni mancate,
ostacolando, se non addirittura compromettendo, il raggiungimento
degli obiettivi di screening.
In ogni caso, non sarebbe violato il principio di eguaglianza,
poiche' le norme regionali impugnate configurerebbero «un assetto
sanzionatorio modulato e differenziato».
Ancora, secondo la Regione Puglia, non potrebbe ravvisarsi la
competenza legislativa esclusiva statale in relazione
all'introduzione di sanzioni pecuniarie nell'ambito
dell'organizzazione sanitaria, poiche' quelle previste dalla legge
regionale operano a tutela del buon andamento dei servizi e della
tenuta organizzativa del sistema sanitario regionale, «tanto piu' ai
fini del raggiungimento di obiettivi di prevenzione dettati a livello
nazionale».
La previsione di sanzioni amministrative pecuniarie in materia di
organizzazione sanitaria non eccederebbe dalle competenze regionali,
e cio' in virtu' del «principio del parallelismo tra il potere di
determinazione della fattispecie da sanzionare e il potere di
individuare la sanzione, costantemente affermato dalla giurisprudenza
costituzionale» (si cita la sentenza di questa Corte n. 137 del
2019).
Ne', infine, l'invito formulato dalla ASL a effettuare lo
screening potrebbe essere considerato come violazione della riserva
di legge statale in tema di trattamento sanitario obbligatorio (art.
32 Cost.), considerato che gli artt. 3, comma 3, e 5, comma 3, della
legge reg. Puglia n. 14 del 2022 contemplano espressamente il rifiuto
dell'interessato.
2.2.- Non fondata sarebbe anche la questione di legittimita'
costituzionale dell'art. 16 della legge reg. Puglia n. 14 del 2022,
che prevede l'esenzione dal ticket sanitario della CGO, del test
molecolare e dei programmi di sorveglianza clinico-strumentale.
Anche in questo caso la lettura della disposizione operata in
ricorso sarebbe erronea, poiche' le prestazioni sanitarie individuate
dalla legge reg. Puglia n. 14 del 2022 rientrerebbero tra i livelli
essenziali di assistenza (LEA) fissati dallo Stato.
Nell'aggiornamento degli stessi LEA, contenuto nel d.P.C.m. del
12 gennaio 2017, l'offerta di screening e' cosi' definita: «chiamata
attiva ed esecuzione dei test screening e dei percorsi di
approfondimento e terapia per tutta la popolazione target residente e
domiciliata». L'invito allo screening sarebbe, pertanto, di per se',
un LEA (sia per il primo livello sia per eventuali approfondimenti).
L'Allegato 1 al d.P.C.m. 12 gennaio 2017 - prosegue la Regione
resistente - al punto F8 prevede l'erogazione delle seguenti
prestazioni: informazione sui benefici per la salute derivanti
dall'adesione ai programmi di screening, chiamata attiva ed
esecuzione dei test di screening di primo e secondo livello alle
popolazioni target, e invio ad altro setting assistenziale per la
presa in carico diagnostico-terapeutica in relazione alla patologia
neoplastica.
Infine - aggiunge la resistente - l'aumento dell'estensione dei
programmi di screening oncologico alla popolazione target e'
contemplato tra gli obiettivi strategici di cui al PNP 2020-2025,
recepito dalla Regione Puglia con la deliberazione di Giunta
regionale 22 dicembre 2020, n. 2131.
2.3. - La questione di legittimita' costituzionale dell'art. 17,
comma 3, lettere a) e b), sarebbe, in via preliminare, inammissibile
«per genericita'» e per «inconferenza dei parametri costituzionali ed
interposti invocati».
Non sarebbe dimostrato, infatti, in che modo la disposizione
impugnata sia suscettibile di pregiudicare il conseguimento degli
obiettivi di risparmio previsti dal piano di rientro e, quindi, di
porsi in contrasto con l'art. 2, commi 80 e 95, della legge n. 191
del 2009.
2.3.1.- Nel merito, anche tale questione sarebbe non fondata,
perche', ancora una volta, basata su una lettura errata della
disposizione impugnata.
Quest'ultima, infatti, recherebbe norme di carattere
organizzativo, «da attuarsi senza ulteriori oneri», tanto e' vero che
la legge regionale in esame sarebbe «neutra sotto il profilo
finanziario», con la conseguenza che non pregiudicherebbe gli
obiettivi di risparmio previsti dal piano di rientro.
Nemmeno sarebbe violato l'art. 117, secondo comma, lettera l),
Cost., non essendo prevista «l'assunzione di nuovo personale a carico
delle ASL».
3.- Con memoria depositata il 17 aprile 2023, la Regione Puglia
ha ribadito le argomentazioni illustrate nell'atto di costituzione a
sostegno delle eccezioni di inammissibilita' e della non fondatezza
delle questioni promosse in ricorso.
3.1.- La Regione resistente aggiunge, «[a]d abundantiam», che «la
normativa pugliese in oggetto non costituisce un quid novi nel
panorama legislativo regionale in materia di individuazione precoce
dei tumori e che l'odierna impugnazione si appalesa ancor piu'
singolare e contraddittoria, se sol si consideri che le norme oggi
censurate riproducono sostanzialmente analoghe disposizioni» della
non impugnata legge della Regione Puglia 2 febbraio 2022, n. 1
(Misure per il potenziamento dello screening di popolazione sul
tumore mammario e istituzione del programma di valutazione del
rischio per pazienti e famiglie con mutazioni genetiche germinali).
La resistente afferma, poi, che la legge reg. Puglia n. 14 del
2022 e' coerente con gli obiettivi posti dal piano europeo di lotta
contro il cancro del 3 febbraio 2021, strutturato intorno a quattro
ambiti di intervento fondamentali, tra cui quello della
individuazione precoce tramite i programmi di screening.
4.- Con memoria depositata il 18 aprile 2023, il Presidente del
Consiglio dei ministri ha replicato alle difese della Regione Puglia.
4.1.- Quanto all'eccezione di inammissibilita' per difetto di
corrispondenza tra contenuto della delibera di autorizzazione e
ricorso, l'Avvocatura generale dello Stato deduce che l'estensione
dell'impugnazione all'art. 2, comma 1, della legge reg. Puglia n. 14
del 2022 e' «strettamente "ancillare"» a quella degli artt. 3, comma
4, e 5 comma 4, della medesima legge regionale.
La irragionevole equiparazione ex lege operata dal citato art. 2,
comma 1, sarebbe, cioe', il «presupposto logico-giuridico su cui si
basa la fattispecie di illecito amministrativo introdotta dalla
Regione, sicche' la ricomprensione nel ricorso della norma in
argomento non fa altro che completare l'oggetto dell'impugnazione da
parte del Governo».
Anche l'individuazione dei parametri di cui agli artt. 3, 32 e
117, terzo comma, Cost. rientrerebbe nell'esercizio della
discrezionalita' tecnica della difesa, data, anche in questo caso, la
loro «ancillarita'» rispetto ai parametri espressamente invocati
nella delibera (si cita la sentenza di questa Corte n. 281 del 2020).
4.2.- Quanto all'art. 16 della legge reg. Puglia n. 14 del 2022,
l'Avvocatura generale dello Stato osserva che, al di la' delle
indimostrate affermazioni della resistente, la disposizione regionale
prevede, in realta', attraverso l'esonero «dal pagamento della
compartecipazione alla spesa sanitaria, prestazioni ulteriori
rispetto a quelle raccomandate nell'ambito» dei LEA.
Infatti, secondo le «Raccomandazioni per la pianificazione e
l'esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del
cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro
del colon retto» fornite dal Ministero della salute, i «metodi scelti
come test di screening di primo livello del Ccr sono la ricerca del
sangue occulto nelle feci (Sof, al guaiaco e immunochimici) e la
rettosigmoidoscopia (Rss)».
4.3.- In ordine all'impugnazione dell'art. 17, comma 3, lettere
a) e b), della legge reg. Puglia n. 14 del 2022, il significato della
questione promossa sarebbe chiaro, essendo di tutta evidenza come una
norma che si prefigge di potenziare le risorse umane e strumentali
delle strutture sanitarie e di organizzare ex novo una rete regionale
hub e spoke, senza prevedere il rispetto del redigendo piano
operativo 2022-2024 di prosecuzione del piano di rientro, sia
suscettibile di vanificare il conseguimento degli obiettivi di
risparmio previsti da quest'ultimo.
Considerato in diritto
l.- Con ricorso iscritto al n. 81 del registro ricorsi 2022, il
Presidente del Consiglio dei ministri ha impugnato, in primo luogo,
gli artt. 2, comma 1, 3, comma 4, e 5, comma 4, della legge reg.
Puglia n. 14 del 2022, per violazione degli artt. 3, 32, secondo
comma, 117, commi secondo, lettera l), e terzo, Cost., quest'ultimo
in relazione all'art. 3, comma 15, del d.lgs. n. 124 del 1998.
1.1.- La prima delle disposizioni impugnate stabilisce che «[i]l
programma di screening di popolazione per la diagnosi precoce del
tumore al colon-retto e' rivolto a tutta la popolazione con eta'
compresa tra quarantacinque e settantacinque anni, attraverso un test
di selezione, da effettuare nelle strutture sanitarie pubbliche,
diretto a distinguere le persone sospette di malattia, eseguito sulla
base d'inviti equiparati per natura giuridica alle prenotazioni
ordinarie per le prestazioni diagnostiche a richiesta, inviati dalla
Azienda sanitaria locale (ASL) di riferimento territoriale all'intera
popolazione interessata, nel rispetto della propria organizzazione e
delle modalita' previste dagli atti amministrativi vigenti».
Il «test di selezione» consiste, per la generalita' della
popolazione target, nella ricerca di sangue occulto nelle feci (art.
3, comma 1) e, per le popolazioni «a rischio moderato o alto», nelle
colonscopie e consulenze oncogenetiche (artt. 4 e 5), cui puo'
accedere un test molecolare (art. 9).
In particolare, l'art. 2, comma 1, della legge reg. Puglia n. 14
del 2022 e' impugnato nella parte in cui prevede che il «test di
selezione» e' «eseguito sulla base d'inviti equiparati per natura
giuridica alle prenotazioni ordinarie per le prestazioni diagnostiche
a richiesta, inviati dalla Azienda sanitaria locale (ASL) di
riferimento territoriale all'intera popolazione interessata».
Gli artt. 3, comma 4, e 5, comma 4, della medesima legge
regionale, invece, sono impugnati nelle parti in cui prevedono,
conseguentemente, l'irrogazione della «sanzione pecuniaria prevista
per le mancate disdette» (consistente nel pagamento della quota di
partecipazione al costo della prestazione sanitaria),
rispettivamente: a) «in caso di mancato ritiro e consegna del kit»
per la ricerca del sangue occulto nelle feci, nel termine di
quarantacinque giorni dal ricevimento dell'invito della ASL di cui
all'art. 2, comma 1, o «dalla data di scadenza del test successivo ai
sensi dell'articolo 2, comma 3» (ossia del test da svolgersi ogni due
anni, in caso di esito negativo del primo); b) «in caso di mancata
presentazione nella data fissata per il test con la lettera invito di
cui al comma 2» del medesimo art. 5 (ossia della data fissata per
l'effettuazione delle colonscopie e delle consulenze oncogenetiche).
La norma contenuta nell'art. 2, comma 1, della legge reg. Puglia
n. 14 del 2022, dunque, costituisce il presupposto logico e giuridico
di quanto disposto nei successivi artt. 3, comma 4, e 5, comma 4,
della legge regionale medesima. Questi ultimi - proprio in forza
dell'equiparazione «giuridica» tra inviti della ASL e prenotazioni
ordinarie a richiesta dell'assistito - estendono, infatti, alla
mancata esecuzione dei test su convocazione delle medesime ASL le
conseguenze sanzionatorie previste per la mancata disdetta delle
prestazioni diagnostiche prenotate su iniziativa dell'assistito.
1.2.- Secondo il ricorrente, tutte le disposizioni ricordate
violerebbero l'art. 3 Cost., perche' assoggetterebbero
irragionevolmente allo stesso trattamento giuridico sanzionatorio,
sulla base di una «mera finzione normativa», due situazioni
assolutamente differenti ed anzi opposte - la mancata esecuzione del
test oggetto di invito della ASL e la mancata comparizione
all'appuntamento prenotato dall'assistito - cosi' andando «contro la
realta' dei fatti».
Le medesime disposizioni, poi, violerebbero l'art. 117, terzo
comma, Cost., in riferimento al principio fondamentale in materia di
tutela della salute recato dall'art. 3, comma 15, del d.lgs. n. 124
del 1998, che pone a carico dell'assistito il pagamento della quota
di partecipazione al costo della prestazione solo in caso di mancata
presentazione all'appuntamento sanitario prenotato e non disdetto, o
disdetto in ritardo, senza una idonea giustificazione.
Violato, ancora, sarebbe l'art. 117, secondo comma, lettera l),
Cost. in materia di ordinamento civile, perche' l'individuazione sia
degli illeciti amministrativi sia delle corrispondenti sanzioni
rientrerebbe nella competenza legislativa esclusiva dello Stato.
Le disposizioni impugnate, infine, si porrebbero in contrasto con
l'art. 32, secondo comma, Cost., perche' la riserva di legge in
materia di trattamenti sanitari obbligatori dovrebbe «intendersi come
riserva di legge esclusivamente statale in quanto, trattandosi di una
restrizione della liberta' personale, entra in gioco un livello
essenziale di prestazione di un diritto che va disciplinato in modo
uniforme sull'intero territorio nazionale».
2.- La Regione Puglia ha eccepito l'inammissibilita' delle
questioni per difetto della necessaria corrispondenza tra il
contenuto del ricorso, da un lato, e la delibera del Consiglio dei
ministri di autorizzazione all'impugnazione e l'allegata relazione
ministeriale, dall'altro.
In quest'ultime non vi sarebbe alcuna menzione, quale oggetto di
impugnativa, dell'art. 2, comma 1, della citata legge reg. Puglia n.
14 del 2022, disposizione che, come si e' detto, prevede la
parificazione degli inviti delle ASL alle prenotazioni
dell'assistito. Delibera e relazione, infatti, riguarderebbero i soli
artt. 3, comma 4, e 5, comma 4, della legge regionale, nelle parti in
cui prevedono che l'ASL competente irroga una sanzione pecuniaria in
caso di mancata risposta positiva dell'assistito agli inviti di
partecipazione al programma di screening.
Inoltre, il Consiglio dei ministri avrebbe indicato unicamente la
violazione dell'art. 117, secondo comma, lettera l), Cost., sicche',
in via subordinata, la resistente eccepisce l'inammissibilita' delle
questioni «quanto meno» in relazione alle censure di violazione degli
artt. 3, 32, secondo comma, e 117, terzo comma, Cost.
2.1.- La prima delle due eccezioni ricordate, riferita a ben
vedere alla sola questione promossa nei confronti dell'art. 2, comma
1, della legge regionale, e' fondata.
Secondo la costante giurisprudenza di questa Corte, «nei giudizi
in via principale deve sussistere "una piena e necessaria
corrispondenza tra la deliberazione con cui l'organo legittimato si
determina all'impugnazione ed il contenuto del ricorso, attesa la
natura politica dell'atto d'impugnazione" (sentenze n. 154 del 2017 e
n. 110 del 2016; nello stesso senso sentenze n. 46 del 2015, n. 198
del 2012)» (sentenza n. 128 del 2018).
Sono pertanto inammissibili le questioni promosse nei confronti
di disposizioni non espressamente indicate nella delibera dell'organo
politico che autorizza l'impugnazione (sentenza n. 278 del 2010),
poiche' tale omissione comporta l'esclusione della volonta' del
ricorrente di promuoverle.
Nel caso di specie, ne' la delibera all'impugnazione, ne'
l'allegata relazione ministeriale, prodotte in giudizio dal
ricorrente, contengono l'indicazione dell'art. 2, comma 1, della
legge reg. Puglia n. 14 del 2022, che, in via generale, prevede
l'equiparazione tra gli inviti della ASL ai test menzionati e le
prenotazioni a richiesta dell'assistito: delibera e relazione
indicano solo, quali disposizioni oggetto di impugnativa, gli artt.
3, comma 4, e 5, comma 4, della medesima legge, che contemplano la
conseguenza sanzionatoria della mancata esecuzione dei test.
Ne' puo' accogliersi la tesi dell'Avvocatura dello Stato, secondo
cui la ricomprensione nel ricorso dell'art. 2, comma 1, non farebbe
altro che «completare» l'oggetto dell'impugnazione governativa,
coinvolgendo in questa una disposizione che costituirebbe il
presupposto di quelle effettivamente impugnate: il verbo utilizzato
(«completare») rinvia, del resto, ad una scelta, mentre deve
ribadirsi che e' rimessa alla sola volonta' politica del ricorrente
la selezione delle disposizioni da impugnare di fronte a questa
Corte.
3.- L'inammissibilita' delle questioni promosse nei confronti
dell'art. 2, comma 1, della legge reg. Puglia n. 14 del 2022 ha una
conseguenza radicale. Da essa, infatti, discende il difetto di
interesse a ricorrere in relazione alle disposizioni sanzionatorie
effettivamente impugnate e, quindi, l'inammissibilita' delle relative
questioni (con assorbimento dell'ulteriore eccezione
d'inammissibilita' prospettata, in via subordinata, dalla Regione
resistente).
In effetti, secondo una disposizione contenuta in altra legge
regionale, diversa e precedente rispetto a quella ora impugnata -
l'art. 7, comma 4, della legge della Regione Puglia 28 marzo 2019, n.
13 (Misure per la riduzione delle liste d'attesa in sanita' - Primi
provvedimenti) - «[l]'assistito che non si presenta nel giorno
previsto per l'erogazione della prestazione, senza aver dato idonea
disdetta entro le quarantotto ore antecedenti l'erogazione, fatti
salvi i casi di forza maggiore, e' tenuto al pagamento della
prestazione all'erogatore pubblico o privato accreditato, secondo la
tariffa prevista dal vigente nomenclatore tariffario, anche se esente
dalla partecipazione alla spesa sanitaria».
Questa disposizione regionale riproduce (peraltro con estensione
alle ipotesi di prestazioni esenti) quanto prevede l'art. 3, comma
15, del gia' ricordato d.lgs. n. 124 del 1998, che pone a carico
dell'assistito il pagamento della quota di partecipazione al costo
della prestazione in caso di mancata presentazione all'appuntamento
sanitario prenotato e non disdetto, o disdetto in ritardo, senza una
idonea giustificazione.
Come e' evidente, l'equiparazione giuridica degli inviti alle
prenotazioni ordinarie a richiesta posta dall'art. 2, comma 1, della
legge regionale ora impugnata, considerata unitamente alla previsione
di cui al menzionato art. 7, comma 4, della legge reg. Puglia n. 13
del 2019, e' idonea a fondare il potere di irrogazione delle sanzioni
per la mancata sottoposizione ai test di selezione oggetto degli
inviti della ASL, che il ricorrente contesta. E tale idoneita'
permarrebbe pur dopo l'accoglimento delle questioni relative agli
artt. 3, comma 4, e 5, comma 4, della legge reg. Puglia n. 14 del
2022.
In altri termini, il contesto normativo regionale consentirebbe,
comunque sia, l'applicazione della sanzione costituita dal pagamento
della quota di partecipazione al costo della prestazione, anche a
prescindere dalla vigenza dei due articoli appena menzionati.
La permanenza nell'ordinamento regionale del meccanismo
sanzionatorio che il ricorrente ha inteso impugnare, anche all'esito
dell'eventuale accoglimento delle questioni, determina, in
definitiva, l'inammissibilita' di queste ultime, per inidoneita'
dell'intervento evocato a garantire il raggiungimento del risultato
perseguito dal ricorrente (ragiona di «inutilita' della declaratoria
di illegittimita' costituzionale richiesta» la sentenza n. 68 del
2022; in senso analogo, sentenze n. 199 del 2014 e n. 205 del 2011).
4.- Il Presidente del Consiglio dei ministri ha altresi'
impugnato, per violazione dell'art. 117, terzo comma, Cost., l'art.
16 della legge reg. Puglia n. 14 del 2022, il quale prevede che la
consulenza genetica oncologica (CGO) «e l'eventuale test molecolare
per le persone di cui all'articolo 8, comma 2, nonche' gli eventuali
programmi di sorveglianza clinico-strumentale di cui all'articolo 13,
sono disposti con il codice di esenzione D98, per prestazione "Test
genetico mirato" e prescrizione "Probando sano a rischio familiare"».
4.1.- La questione e' fondata.
L'art. 16 della legge reg. Puglia n. 14 del 2022 consente lo
screening in regime di gratuita' (attraverso uno specifico codice di
esenzione) per la consulenza oncogenetica, i test molecolari e i
programmi di sorveglianza clinico strumentale di cui all'art. 13
della medesima legge regionale.
La CGO «e` assicurata a tutte le persone ad alto rischio di
tumore al colon-retto con possibile eziopatogenesi genetica
eredo-familiare, allo scopo di avviare specifici test molecolari e
programmare eventuali misure di sorveglianza clinica e strumentale»
(art. 7, comma 2).
Il test molecolare, a sua volta, «e` una fase eventuale del
programma di CGO» (art. 9, comma 1) e il relativo prelievo, che «e'
preceduto e seguito da una consulenza del genetista medico» (art. 9,
comma 2), e' «finalizzato all'analisi nel DNA estratto di un pannello
di geni per tumori colorettali» (art. 10, comma 1).
I programmi di sorveglianza clinico strumentale, infine, vengono
avviati in caso di accertamento della mutazione genetica e si
articolano in una serie di numerose prestazioni diversamente
declinate a seconda della tipologia di mutazione riscontrata e del
sesso del paziente.
4.2.- Secondo il ricorrente, prevedendo un livello ulteriore di
assistenza sanitaria non ricompreso tra quelli individuati dal
d.P.C.m. 12 gennaio 2017, il citato art. 16 violerebbe l'art. 117,
terzo comma, Cost., in riferimento al principio fondamentale di
coordinamento della finanza pubblica contenuto nell'art. 1, comma
174, della legge n. 311 del 2004, che, per le regioni impegnate in
piani di rientro dal disavanzo sanitario, pone il divieto di
effettuare spese non obbligatorie.
Afferma l'Avvocatura generale dello Stato, in particolare, che il
d.P.C.m. 12 gennaio 2017, all'Allegato 1, punto F («Sorveglianza e
prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili
di vita sani ed i programmi organizzati di screening; sorveglianza e
prevenzione nutrizionale»), dispone che le attivita' di screening
svolte a livello regionale devono essere coerenti con le
raccomandazioni del Ministero della salute impartite in attuazione
dell'art. 2-bis del d.l. n. 81 del 2004, come convertito, e del PNP
2014-2018. Esse non rientrerebbero, quindi, tra i LEA.
La Regione Puglia si e' difesa sostenendo che le prestazioni
sanitarie individuate dalla legge reg. Puglia n. 14 del 2022
rientrerebbero nell'ambito dei livelli essenziali di assistenza
(LEA), dal momento che l'Allegato 1 al citato d.P.C.m. 12 gennaio
2017, al punto F8 («Screening oncologici definiti dall'Accordo Stato
Regioni del 23 marzo 2005 e dal Piano nazionale della prevenzione
2014-2018»), contempla l'erogazione gratuita, tra le altre, delle
prestazioni di chiamata attiva ed esecuzione dei test di screening di
primo e secondo livello delle popolazioni target.
Nella memoria depositata in vista dell'udienza di discussione, il
ricorrente ha invece ribadito che le prestazioni previste dalla
disposizione impugnata non rientrerebbero nei LEA, poiche', secondo
le citate raccomandazioni fornite dal Ministero della salute, i
«metodi scelti come test di screening di primo livello del Ccr sono
la ricerca del sangue occulto nelle feci (Sof, al guaiaco e
immunochimici) e la rettosigmoidoscopia (Rss)».
5.- Entrambe le parti non mettono in discussione il principio di
diritto, piu' volte affermato dalla giurisprudenza costituzionale,
anche in relazione alla stessa Regione Puglia (sentenze n. 242 e n.
161 del 2022, n. 142 e n. 36 del 2021, n. 177 e n. 166 del 2020),
secondo cui l'assoggettamento ai vincoli dei piani di rientro dal
disavanzo sanitario impedisce la possibilita' di incrementare la
spesa sanitaria per motivi non inerenti alla garanzia delle
prestazioni essenziali e per spese, dunque, non obbligatorie
(sentenze n. 256 del 2022, n. 242 del 2022, n. 142 e n. 36 del 2021,
e n. 166 del 2020 ). In definitiva, «[l]a facolta' di erogare livelli
ulteriori rispetto ai LEA e' [...] preclusa alle Regioni sottoposte a
piano di rientro, poiche' - ai sensi dell'art. 1, comma 174, della
legge n. 311 del 2004 - queste ultime non possono erogare prestazioni
"non obbligatorie" (da ultimo, in questo senso, sentenza n. 161 del
2022)» (sentenza n. 190 del 2022).
Un tale principio e' stato affermato anche per i piani di
prosecuzione del rientro dal disavanzo sanitario (sentenze n. 190 del
2022 e n. 130 del 2020), come quello attualmente vigente nella
Regione Puglia, o per le misure di monitoraggio equiparabili
(sentenze n. 190 e n. 161 del 2022).
5.1.- Se le prestazioni previste dalla disposizione impugnata
rientrino o meno nei LEA fissati dal d.P.C.m. 12 gennaio 2017 e'
dunque cio' che deve essere in questo caso verificato.
L'appena citato d.P.C.m., all'art. 1, comma 1, lettera a),
comprende tra i LEA la «[p]revenzione collettiva e sanita' pubblica».
Piu' in particolare, il menzionato punto F dell'Allegato 1 si occupa,
tra l'altro, dei «programmi organizzati di screening», e al punto F8
prende in considerazione quelli oncologici definiti dall'accordo
Stato-regioni del 23 marzo 2005 e dal PNP 2014-2018.
Vi si prevede che la «periodicita' e le caratteristiche tecniche»
della «(c(hiamata attiva ed esecuzione dei test screening e dei
percorsi di approfondimento e terapia per tutta la popolazione target
residente e domiciliata» «sono definite a livello nazionale dai
seguenti atti: [...] [s(creening del cancro del colon-retto:
Raccomandazioni del Ministero della salute predisposte in attuazione
dell'art. 2 bis della legge 138/2004 e del Piano nazionale della
prevenzione 2014-2018».
Le citate raccomandazioni del Ministero della salute indicano
quali metodi di screening di primo livello «la ricerca del sangue
occulto nelle feci (Sof, al guaiaco e immunochimici) e la
rettosigmoidoscopia (Rss)», mentre la «colonscopia totale» «non e' un
test di screening primario», ma «un esame diagnostico di secondo
livello nei soggetti risultati positivi al test di primo livello»,
oltre che una «procedura diagnostica nella sorveglianza dei soggetti
ad alto rischio». Esse, poi, aggiungono che l'uso della colonscopia
totale «come test di primo livello va riservato solo ad ambiti
valutativi e studi pilota».
Infine, le raccomandazioni ricordano che sono «in corso diversi
studi per mettere a punto nuove strategie diagnostiche, come la
ricerca di marcatori molecolari (in particolare Dna) nelle feci e la
colonscopia virtuale», oltre che «studi promettenti sull'impiego di
marcatori molecolari nelle feci», e che, tuttavia, «i dati a
disposizione sono ancora preliminari» e «[i]n futuro saranno
necessari studi ulteriori per valutare l'eventuale utilizzo di
biomarcatori come test di screening primario o di triage dopo test
immunochimico (Sof) per l'invio al secondo livello».
6.- Dall'esame appena svolto emerge, dunque, che le prestazioni
di cui all'art. 16 della legge reg. Puglia n. 14 del 2022 non
rientrano nei LEA, perche' non sono presi in considerazione quali
test - ne' di primo ne' di secondo livello - dalle citate
raccomandazioni, cui rinvia il punto F8 dell'Allegato 1 al d.P.C.m.
12 gennaio 2017.
Pertanto, l'art. 16 della legge reg. Puglia n. 14 del 2022 deve
essere dichiarato costituzionalmente illegittimo, per violazione
dell'art. 117, terzo comma, Cost., in riferimento al principio
fondamentale di coordinamento della finanza pubblica recato dell'art.
1, comma 174, della legge n. 311 del 2004.
7.- Il Presidente del Consiglio dei ministri ha, infine,
impugnato l'art. 17, comma 3, lettere a) e b), della legge reg.
Puglia n. 14 del 2022, ai sensi del quale l'Assessorato regionale
alle politiche della salute - entro sei mesi dalla data di entrata in
vigore della medesima legge regionale - provvede a fornire
indicazioni alle ASL al fine di: potenziare «le risorse umane e
strumentali delle strutture di Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva coinvolte nel programma di screening» (lettera a);
organizzare «una rete regionale hub e spoke in grado di adempiere
alle maggiori necessita' di colonscopie derivanti dall'incremento
delle lesioni diagnosticate» (lettera b).
Secondo il ricorrente, la disposizione si porrebbe in contrasto
con l'art. 117, terzo comma, Cost., in relazione all'art. 2, commi 80
e 95, della legge n. 191 del 2009, recante principi fondamentali di
coordinamento della finanza pubblica, perche' e' «suscettibile di
pregiudicare il conseguimento degli obiettivi di risparmio» previsti
dal «redigendo» programma operativo 2022-2024 di prosecuzione del
piano di rientro dal disavanzo sanitario, in relazione sia
all'impatto economico, sia alla programmazione della rete
assistenziale regionale, e risulta svincolata dai limiti posti dal
piano di rientro medesimo.
Da ultimo, la sola lettera a) del comma 3 dell'art. 17,
violerebbe, in primo luogo, l'art. 117, terzo comma, Cost., in
relazione all'art. 11, comma l, del d.l. n. 35 del 2019, come
convertito, che, nel porre limiti di spesa per il personale,
recherebbe principi fondamentali di coordinamento della finanza
pubblica.
Essa, in secondo luogo, violerebbe l'art. 117, secondo comma,
lettera l), Cost., in quanto suscettibile di determinare un aumento
della spesa per il trattamento retributivo del personale sanitario e
quindi di incidere su rapporti di diritto privato regolati dalla
contrattazione collettiva, cosi' invadendo la competenza legislativa
esclusiva dello Stato in materia di ordinamento civile.
8.- La Regione Puglia ha eccepito l'inammissibilita' delle
questioni «per genericita', mancanza di specificazione ed
indeterminatezza, nonche' per la non pertinenza ed inconferenza dei
parametri costituzionali ed interposti invocati».
8.1.- Va precisato, in primo luogo, che, nonostante la sua
indistinta formulazione, l'eccezione, in realta', nella (sola) parte
in cui contesta l'insufficienza della motivazione, e' rivolta
esclusivamente alla questione di legittimita' costituzionale
dell'art. 17, comma 3, lettere a) e b), della legge reg. Puglia n. 14
del 2022 promossa per violazione dei principi fondamentali di
coordinamento della finanza pubblica di cui all'art. 2, commi 80 e
95, della legge n. 191 del 2009.
Secondo la Regione Puglia, infatti, lo Stato non avrebbe
dimostrato in che modo il menzionato art. 17, comma 3, lettere a) e
b), sia suscettibile di pregiudicare il conseguimento degli obiettivi
di risparmio previsti dal piano di rientro cui essa e' soggetta e,
quindi, di porsi in contrasto con i menzionati principi fondamentali
contenuti nella legge n. 191 del 2009.
8.2.- Per tale parte, l'eccezione non e' fondata.
Le disposizioni della legge reg. Puglia n. 14 del 2022 ora in
questione contengono norme atte ad incidere sulla spesa per il
personale sanitario e la riorganizzazione della rete sanitaria
assistenziale, cosi' investendo due macroaree notoriamente regolate
dai piani di rientro dal disavanzo sanitario, come peraltro
specificamente affermato, in relazione proprio alla Regione Puglia,
da questa Corte, con la sentenza n. 142 del 2021 (secondo cui la
medesima Regione, «con il piano di rientro e di riqualificazione del
sistema sanitario regionale, approvato con il citato Accordo, nonche'
con i successivi programmi operativi, [...] ha assunto l'impegno di
attuare azioni specifiche per garantire la riduzione della
complessiva spesa per il personale»).
Tanto basta ad escludere l'indeterminatezza della questione, con
cui il ricorrente lamenta l'attitudine delle disposizioni impugnate a
pregiudicare gli obiettivi di risparmio posti dal piano di rientro.
8.3.- L'eccezione e' parimenti non fondata nella parte in cui
lamenta l'inconferenza dei parametri evocati dal ricorrente, e cio'
sia in riferimento ai dedotti principi fondamentali di coordinamento
della finanza pubblica, aventi una evidente attinenza all'oggetto del
contendere, sia in riferimento all'art. 117, secondo comma, lettera
l), Cost., poiche' il Presidente del Consiglio dei ministri deduce
che l'aumento della spesa del personale incide su rapporti di diritto
privato regolati dalla contrattazione collettiva, cosi' invadendo la
competenza legislativa esclusiva statale in materia di ordinamento
civile, il che esclude, prima facie, una totale inconferenza del
parametro costituzionale evocato.
9.- Nel merito, non e' fondata la questione di legittimita'
costituzionale dell'art. 17, comma 3, lettere a) e b), della legge
reg. Puglia n. 14 del 2022 per violazione dell'art. 117, terzo comma,
Cost., in riferimento ai principi fondamentali di coordinamento della
finanza pubblica recati dall'art. 2, commi 80 e 95, della legge n.
191 del 2009, che impongono il rispetto degli obiettivi di risparmio
fissati con il piano di rientro (tra le tante, sentenze n. 6 del
2022, n. 142 del 2021 e n. 166 del 2020).
La Regione Puglia e' attualmente sottoposta al programma
operativo 2016-2018 (in attesa del redigendo programma operativo
2022-2024), approvato in prosecuzione del piano di rientro.
Tale programma ha ottenuto, in data 23 settembre 2017,
l'approvazione congiunta del tavolo tecnico per la verifica degli
adempimenti regionali e del comitato permanente per la verifica dei
LEA, dopo essere stato modificato ed integrato «sulla base dei
suggerimenti di cui al (...( verbale della riunione del 25 luglio,
che riguardano in particolare gli screening oncologici».
Il programma in questione prevede «il potenziamento delle
attivita' di prevenzione e promozione della salute», da assicurarsi
anche attraverso «una radicale riorganizzazione e reingegnerizzazione
degli screeening oncologici». Con specifico riferimento allo
screening per il tumore al colon-retto, esso, poi, afferma la
necessita' di prevedere «una vera e propria rifondazione, piu' che un
rilancio». Nella parte dedicata ai «farmaci innovativi oncologici»,
e' infine prevista la «(i(stituzione di centri di riferimento
regionali per la diagnostica oncogenomica, che puo' favorire una piu'
razionale utilizzazione della targeted therapy», con l'individuazione
di «tre centri clinici attrezzati per la diagnostica molecolare dei
tumori che ricevono campioni tumorali da centri periferici collegati
in rete».
Quanto al personale, il programma rileva «la stringente
necessita`, al fine di garantire i LEA nonche' l'attuazione del
D.Lgs. 161/2014 su orario di lavoro e riposi compensativi del
personale sanitario, di procedere ad assunzioni a tempo indeterminato
nel rispetto dei limiti imposti dall'art. 2, comma 71 della L.
191/2009 s.m.i.», nonche' un «fabbisogno complessivo di personale
ospedaliero pari a n. 30.939 unita`, per un costo complessivo di €
1.241.023.510».
Il programma operativo vigente, dunque, afferma la necessita',
sia di «rifondare» il programma di screening per il tumore al
colon-retto, sia di assumere personale: per queste ragioni non puo'
ritenersi sussistente il dedotto contrasto tra esso e le disposizioni
impugnate, e quindi tra queste ultime e lo stesso piano di rientro.
10.- Parimenti non fondata, nei sensi di cui subito si dira', e'
la questione di legittimita' costituzionale promossa nei confronti
della lettera a) del comma 3 dell'art. 17 della legge reg. Puglia n.
14 del 2022, per violazione dell'art. 117, terzo comma, Cost., in
relazione all'art. 11, comma l, del d.l. n. 35 del 2019, come
convertito - disposizione che, nel porre limiti di spesa per il
personale del servizio sanitario, reca un principio fondamentale di
coordinamento della finanza pubblica (sentenza n. 6 del 2022).
La disposizione impugnata, infatti, in difetto di indici testuali
che espressamente autorizzino la deroga ai limiti fissati dalla norma
interposta, deve essere interpretata nel senso che, nelle assunzioni
di personale sanitario, la Regione Puglia e' tenuta al rispetto delle
pertinenti previsioni statali. Cosi' interpretata, essa si sottrae
alla censura del ricorrente.
11.- Da ultimo, non fondata e' la questione di legittimita'
costituzionale promossa nei confronti dell'art. 17, comma 3, lettera
a), della legge reg. Puglia n. 14 del 2022, per violazione dell'art.
117, secondo comma, lettera l), Cost.
La disposizione in esame consente all'Assessorato regionale alle
politiche della salute di dettare atti di indirizzo alle ASL in
ordine alle assunzioni di personale. Essa, pertanto, non regola
rapporti lavorativi gia' in essere e quindi non attiene alla materia
dell'ordinamento civile (tra le tante, sentenze n. 267, n. 84 e n. 9
del 2022, n. 241 del 2021), ma disciplina profili
pubblicistico-organizzativi rientranti nella materia
dell'organizzazione amministrativa regionale, di competenza
legislativa residuale delle regioni.