Allegato B) Scheda tipo nominativa da compilare ai fini dell'individuazione del coordinatore del Servizio sociale di base. COGNOME: ...................................................... NOME: .......................................................... Luogo di nascita: .............................................. Data di nascita: .............................................. Comune di residenza: .......................................... Data di rilascio del diploma di assistente sociale: ............ Scuola che ha rilasciato il diploma: .......................... Possiede il titolo di laurea: SI NO Se si quale: .................................................. Rilasciato dall'Universita' di: ................................ Nominativo dell'Ente presso cui presta attualmente la propria attivita in qualita' di assistente sociale: ...................... Con rapporto di ruolo: SI NO Se NO: specificare il tipo di rapporto di lavoro: .............. A tempo pieno: SI NO Servizio di appartenenza o per il quale comunque presta la propria attivita': denominazione del Servizio: ............................ Indirizzo del Servizio: ........................................ via: .......................................................... localita': .................................................... telefono: ...................................................... Data d'inizio rapporto di lavoro attuale: ......................