Allegato B)
   Scheda  tipo  nominativa  da compilare ai fini dell'individuazione
del coordinatore del Servizio sociale di base.
   COGNOME:   ......................................................
   NOME:  ..........................................................
   Luogo di nascita:  ..............................................
   Data di nascita:   ..............................................
   Comune di residenza:   ..........................................
   Data di rilascio del diploma di assistente sociale:  ............
   Scuola che ha rilasciato il diploma:   ..........................
   Possiede il titolo di laurea: SI NO
   Se si quale:   ..................................................
   Rilasciato dall'Universita' di:  ................................
   Nominativo  dell'Ente  presso  cui  presta  attualmente la propria
attivita in qualita' di assistente sociale:   ......................
   Con rapporto di ruolo: SI NO
   Se NO: specificare il tipo di rapporto di lavoro:  ..............
   A tempo pieno: SI NO
   Servizio di appartenenza o per il quale comunque presta la propria
attivita': denominazione del Servizio:  ............................
   Indirizzo del Servizio:  ........................................
   via:   ..........................................................
   localita':   ....................................................
   telefono:  ......................................................
   Data d'inizio rapporto di lavoro attuale:  ......................