Allegato A All'Amministrazione provinciale di ............. Il sottoscritto in qualita' di legale rappresentante del comune di dell'organizzazione con sede legale in telefono .......................................: Chiede ai sensi della legge regionale n. 3/2002. art. 5, comma 64, un contributo nella misura massima consentita per il funzionamento del centro di aggregazione sito in denominato; Si allega alla presente la seguente documentazione: relazione illustrativa del programma delle attivita' e dei risultati attesi; previsioni di spesa; eventuali ulteriori introiti; statuto e atto costitutivo (solo nel caso di persone giuridiche private) .......................... (Luogo e data) ....................................... Firma