Allegato A

All'Amministrazione
provinciale di .............

    Il sottoscritto
in qualita' di legale rappresentante del comune di
dell'organizzazione
con sede legale in
telefono .......................................:

                               Chiede
ai  sensi  della  legge  regionale  n.  3/2002.  art. 5, comma 64, un
contributo  nella  misura massima consentita per il funzionamento del
centro di aggregazione sito in
denominato;
    Si allega alla presente la seguente documentazione:
      relazione  illustrativa  del  programma  delle  attivita' e dei
risultati attesi;
      previsioni di spesa;
      eventuali ulteriori introiti;
      statuto e atto costitutivo (solo nel caso di persone giuridiche
private)
 ..........................
      (Luogo e data)
.......................................
               Firma