Allegato A
CAMERA   DI   COMMERCIO,  INDUSTRIA,  ARTIGIANATO  E  AGRICOLTURA  DI
                     ...........................
                   Ufficio registro delle imprese
            CERTIFICATO DI ISCRIZIONE DI POTERI PERSONALI
Geralita' dell'impresa

    Numero di annotazione: ....
numero di iscrizione: ....

registro delle imprese di .... data di iscrizione: ....

numero repertorio economico amministrativo: ....

data di iscrizione: ....

    Denominazione: ....

codice fiscale: .... forma giuridica: ....

    Indirizzo della sede:

comune .... via .... n.
civico ......... c.a.p. ....
frazione ....

    Fondo consortile: ....

    Totale quote ....

    Capitale sociale deliberato: ....
sottoscritto: .... versato: ....

    Organi sociali in carica numero componenti in
carica: .... durata in carica per:
.... dal .... fino al ....

    Collegio sindacale

      sindaci effettivi numero componenti in
carica: .... durata in carica per:
.... dal .... fino al ....

      sindaci supplenti numero componenti in
carica: .... durata in carica per:
.... dal .... fino al ....

    Poteri da statuto o da patti sociali:
....

    Poteri associati alla carica di: .....

    Titolare di cariche o qualifiche:

Cognome .... nome .... nata/o il
.... a: .... stato: .... codice fiscale:
....

nominato il .... fino al ....

data presentazione domanda: ..... durata in carica per: ....

    Poteri: dal: .....                       firma depositata -
firma non depositata è attribuite lo stato di: ....

    Proprietà della quota: ....

    Partecipazione agli utili: ....

    Conferimenti e prestazioni: .....

fallimento in proprio n. ...... del ..... data chiusura: ....
fallimento per estensione di ....

    Ruolo n. ...... dal .... del ....

    F. ruolo: .... rilasciata
dall'ente: ....

    Provincia: ....

    Licenza/autorizzazione: ....
n. ....... del: .... tipo: ....

    Impresa in procedura concorsuale:

dal: .... data termine: ....
data omologazione: .... data accertamento: ....
data cessazione: .... data chiusura: ....
data esecuzione: ....

    Impresa cancellata .... in data: ....

con data domanda .... causale: ....

    Il presente certificato riporta le
notizie/dati iscritti nel registro alla data
odierna.