Allegato A

                                  Al    Ministero   delle   politiche
                                  agricole  e  forestali  - Direzione
                                  generale      della     pesca     e
                                  dell'acquacoltura      -      Viale
                                  dell'Arte, 16 - 00144 Roma

    Il  sottoscritto  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
in  qualita' di legale rappresentante della ditta . . . . . . . . . .
con  sede  . . . . . . . . . . . . . . . . in via . . . . . . . . . .
codice  fiscale  . . . . . . . . . . . partita I.V.A. . . . . . . . .
titolare  dell'impianto  .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
chiede  la  concessione  del contributo a fondo perduto a causa dello
stato di calamita' naturale dichiarato con decreto del Ministro delle
politiche agricole e forestali.
    All'uopo allega:
      1) dichiarazione  sostitutiva  di  atto  notorio  resa ai sensi
dell'art. 3 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, attestante:
        iscrizione nel registro delle imprese di pesca;
        inesistenza   delle   cause   ostative  alla  concessione  di
contributi previste dalla normativa antimafia;
        di  non  aver  usufruito,  per  lo  stesso  titolo,  di altre
agevolazioni disposte dallo Stato, dalle regioni, dalle province o da
enti  pubblici  e,  in  caso  affermativo, l'entita' del contributo e
l'ente erogatore;
      2)   certificato   della   camera  di  commercio,  industria  e
artigianato completo di dichiarazione da cui risulti l'inesistenza di
procedure  fallimentari  o  di  concordato  preventivo  e di dicitura
antimafia;
      3) dichiarazione della citta' di residenza del presidente e dei
singoli soci del consiglio di amministrazione.
        Data, . . . . . . . .
                                              Firma . . . . . . . . .