Allegato A
1. Premessa.
L'art. 1 del decreto legislativo del 22 giugno 1999, n. 230,
stabilisce che i detenuti e gli internati, al pari dei cittadini in
stato di liberta', hanno diritto alla erogazione delle prestazioni di
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione previste nei livelli
essenziali e uniformi di assistenza individuati nel piano sanitario
nazionale, nei piani sanitari regionali e in quelli locali.
Il successivo art. 5 prevede l'adozione di un apposito Progetto
obiettivo per la tutela della salute in ambito penitenziario, della
durata di un triennio, ai fini della rimozione degli ostacoli
ambientali ed organizzativi che caratterizzano l'assistenza sanitaria
alla popolazione detenuta, mediante la formulazione di criteri e
indirizzi per l'attivazione di una rete di presidi e di servizi
sanitari volti a soddisfare la domanda di assistenza, a migliorare la
qualita' delle prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione, a
garantire il raggiungimento degli obiettivi di salute negli istituti
penitenziari.
Per qualificare e umanizzare l'assistenza sanitaria nelle carceri
e per rendere piu' efficaci le risposte sanitarie, il Servizio
sanitario nazionale e l'amministrazione penitenziaria realizzano una
sistematica collaborazione mediante la definizione di programmi
sanitari a livello nazionale, regionale e locale.
Le indicazioni contenute nel presente Progetto obiettivo, che per
legge hanno durata triennale, sono suscettibili di modificazioni ed
integrazioni, piu' o meno ampie, a seconda degli esiti della
sperimentazione prevista dall'art. 8 del decreto legislativo n. 230
del 1999. In sostanza, sara' la fase sperimentale, ed in particolare
i risultati che emergeranno da tale fase, ad indicare l'opportunita'
di intervenire sulle misure previste nel presente Progetto.
Nella programmazione di nuove sedi di istituti penitenziari e le
modifiche strutturali che comportano un aumento della ricettivita'
delle sedi esistenti, l'amministrazione penitenziaria tiene conto dei
contenuti del presente progetto obiettivo.
2. Lo stato di salute nelle carceri.
Pur non esistendo un sistema di rilevazione nazionale delle
patologie in ambito penitenziario, si riporta, di seguito, un breve
quadro generale della situazione sanitaria inerente allo stato di
salute nelle carceri e alla indicazione delle patologie maggiormente
diffuse.
Le persone detenute sono attualmente circa 50.000 (47.000 uomini
e 3.000 donne), nonostante le infrastrutture abbiano una
disponibilita' di 35.000 posti distribuiti nei 200 istituti
esistenti. Dei suddetti 50.000 detenuti, 13.000 sono extracomunitari,
15.000 tossicodipendenti, 2.500 sieropositivi per l'HIV, oltre 4.000
i sofferenti di turbe psichiche anche molto gravi.
Le patologie infettive, psichiatriche e gastroenterologiche sono
quelle maggiormente diffuse. In particolare malattie infettive come
epatiti, tubercolosi, AIDS, sono motivo di grande impegno economico e
per farvi fronte l'amministrazione penitenziaria ha utilizzato circa
il 40% del finanziamento per l'approvvigionamento dei farmaci.
Le patologie dell'apparato cardiovascolare colpiscono in carcere
classi di eta' relativamente piu' basse rispetto alla societa'
esterna (40-50 anni). Frequenti sono anche le malattie
osteoarticolari e le bronco-pneumopatie croniche ostruttive (la
stragrande maggioranza dei detenuti consuma in media dalle venti alle
quaranta sigarette al giorno). Di difficile gestione in carcere sono,
inoltre, le malattie metaboliche e del ricambio, come il diabete
mellito di tipo I e II che comportano l'osservazione di un
determinato regime di vita (dieta, moto, autogestione dei farmaci).
3. Gli obiettivi di salute.
L'art. 5, comma 3, del decreto legislativo 22 giugno 1999, n.
230, prevede che nel Progetto obiettivo sono definiti gli indirizzi
alle regioni, volti a garantire gli obiettivi di salute dei detenuti
e degli internati secondo i livelli essenziali e uniformi di
assistenza previsti dal Piano sanitario nazionale.
Tenuto conto della specificita' della condizione penitenziaria,
il Progetto obiettivo individua le aree prioritarie di intervento per
la tutela della salute dei detenuti e degli internati, indicando i
programmi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle
malattie maggiormente diffuse, volti al superamento e/o al
contenimento degli stati di invalidita' e di cronicita' determinati
da eventi interni o esterni alla condizione detentiva.
3.1. Le attivita' di prevenzione.
E' noto che il carcere, per molti aspetti, e' causa di rischi
aggiuntivi per la salute fisica e psichica dei detenuti, degli
internati e del personale addetto alla sorveglianza e all'assistenza.
Nella condizione di restrizione della liberta' personale, i problemi
della quotidianita' risultano determinanti per lo stato di salute,
inteso come benessere psico-fisico di ciascuno e di tutti. I problemi
ambientali costituiscono, pertanto, il primo campo di intervento per
la tutela della salute dei detenuti e degli internati. Non a caso il
decreto legislativo n. 230 del 1999 prevede il trasferimento delle
funzioni di prevenzione prima di tutte le altre, a decorrere dal 1o
gennaio 2000.
Il regime alimentare, gli ambienti malsani, la mancanza di
movimento e di attivita' sociale, l'inedia, gli atti di violenza e di
autolesionismo sono le questioni cui con priorita' deve essere
rivolta l'attenzione e l'iniziativa dei servizi sanitari.
Anche lo stato delle strutture edilizie, con vecchi edifici
impropriamente adattati a carceri e degradati dal tempo e dall'uso e
con stabilimenti di piu' recente costruzione ma ugualmente inadatti e
nocivi, costituisce una specificita' cui deve rivolgersi l'azione
preventiva del Servizio sanitario nazionale.
In ragione di queste specifiche condizioni, e' necessario
definire programmi di prevenzione primaria finalizzati alla riduzione
o rimozione di una sofferenza che ha radici strutturali, dando piena
attuazione anche in ambito penitenziario alla normativa vigente in
materia di:
igiene pubblica nelle sue diverse articolazioni, in particolare
i settori di profilassi e di igiene urbana;
igiene degli alimenti e della nutrizione;
strutture sanitarie;
igiene degli ambienti di vita e di lavoro, anche in riferimento
all'applicazione del decreto legislativo n. 626/1994.
Entro tre mesi dall'entrata in vigore del Progetto obiettivo, i
dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie locali
predispongono per gli istituti penitenziari ubicati nei relativi
ambiti territoriali, coinvolgendo anche gli operatori penitenziari e
i detenuti, una ricognizione dei rischi per la tutela salute in
ambito carcerario, con l'obiettivo di realizzare gli interventi
strutturali necessari per il ripristino, eventuale, di idonee
condizioni ambientali e ai fini della individuazione di soluzioni che
incidano sul miglioramento della qualita' della vita in carcere, ivi
compreso il regime alimentare. In particolare, si ritiene importante
verificare l'applicazione della normativa sulla sicurezza negli
ambienti di lavoro in un ambito, quale quello penitenziario, in cui
devono essere conciliati ordinamenti diversi.
Le aziende sanitarie locali predispongono, sulla base delle
informazioni e dei dati disponibili, programmi mirati di educazione
alla salute, con particolare riguardo alle malattie infettive (come
esplicitato nel paragrafo 3.2.6) e parassitarie, alla prevenzione
della tossicodipendenza, della sofferenza mentale dell'abuso di
psicofarmaci, del fumo e dell'alcoldipendenza e delle piu' diffuse
patologie sociali sensibilizzando la popolazione detenuta e gli
operatori sanitari e penitenziari.
Le suddette aziende attivano, altresi', programmi pluriennali di
prevenzione secondaria, articolati annualmente, con screening
riguardanti le malattie infettive e psichiatriche, i tumori, le
malattie cerebro e cardiovascolari, il diabete, ecc., con il fine di
raggiungere gli obiettivi di salute indicati nel Piano sanitario
nazionale.
3.2. Le attivita' di cura.
Le aziende sanitarie locali nel cui ambito territoriale e'
ubicato uno o piu' istituti penitenziari individuano, secondo le
indicazioni regionali, modelli organizzativi atti ad assicurare il
soddisfacimento della domanda di cura dei detenuti e degli internati
e organizzano percorsi terapeutici che garantiscano la tempestivita'
degli interventi, la continuita' assistenziale, l'appropriatezza e la
qualita' delle prestazioni, la verifica dei risultati, anche
attraverso apposite linee-guida.
Le principali aree di intervento sono:
1) la medicina generale;
2) la medicina specialistica;
3) la medicina d'urgenza;
4) l'assistenza ai detenuti tossicodipendenti;
5) l'assistenza sanitaria alle persone immigrate detenute;
6) le patologie infettive;
7) la tutela della salute mentale.
3.2.1. La medicina generale.
L'assistenza medico-generica deve poter essere applicata
superando l'attuale frazionamento degli interventi secondo un modello
che preveda:
1) visite mediche e colloquio con l'operatore di salute mentale
per tutti i nuovi giunti al loro ingresso in istituto;
2) visite programmate alle persone detenute che ne facciano
richiesta;
3) il raccordo con la medicina generale presente sul
territorio, anche mediante la redazione puntuale della cartella
clinica del detenuto durante la permanenza in carcere e la raccolta
delle indicazioni che consentano di proseguire idonei ed appropriati
trattamenti in altri istituti o al ritorno in liberta' ed anche con
un' apposita scheda di trattamento sanitario che viene consegnata al
detenuto ad opera del medico;
4) strumenti idonei a rilevare i dati necessari ad alimentare i
flussi informativi sanitari nella logica della continuita'
assistenziale garantita dalle strutture previste dai livelli uniformi
ed essenziali di assistenza.
3.2.1-bis Assistenza farmaceutica.
Ai detenuti e internati deve essere assicurata l'assistenza
farmaceutica necessaria sulla base delle prescrizioni del medico di
medicina generale o dello specialista. Le aziende sanitarie locali e
gli istituti penitenziari individuano le modalita' piu' idonee per
agevolare il reperimento e l'erogazione dei farmaci in modo da
assicurare gli interventi di cura prescritti.
3.2.2. La medicina specialistica.
In stretta correlazione con l'assistenza medico-generica, la
medicina specialistica deve garantire gli interventi di tipo
specialistico su indicazione e richiesta del medico di medicina
generale.
Gli obiettivi specifici sono:
1) uniformare in tutti gli istituti penitenziari gli standard
di assistenza specialistica;
2) garantire interventi immediati in sintonia con le esigenze
di salute;
3) integrare le singole e specifiche competenze nell'ambito di
una visione globale del paziente detenuto, anche tramite
l'organizzazione di momenti di raccordo e confronto tra le varie
figure specialistiche;
4) avviare programmi di trattamento adeguati e compatibili con
lo stato di detenzione.
3.2.3. La medicina d'urgenza. La popolazione detenuta per la
eterogeneita' e per l'alta prevalenza di stati morbosi necessita che
vengano assicurati gli interventi urgenti.
Sulla base di tale considerazione e' possibile definire i
seguenti obiettivi specifici:
garantire la possibilita' di un pronto intervento nell'ambito
del sistema di emergenza-urgenza;
effettuare, quando necessario, iniziative di aggiornamento
obbligatorio del personale in tema di patologie urgenti;
prevedere l'integrazione tra le strutture intramurarie e quelle
esterne per la medicina d'urgenza;
disporre di adeguate attrezzature che consentano di
fronteggiare le urgenze senza dover ricorrere con frequenza all'avvio
in luoghi esterni di cura.
3.2.4. L'assistenza ai tossicodipendenti.
I tossicodipendenti sono, secondo i dati del Ministero della
giustizia, circa il 30% dei detenuti presenti nelle carceri italiane.
L'assistenza ai detenuti tossicodipendenti ha fino ad ora avuto luogo
mediante l'integrazione tra i servizi territoriali di assistenza
(SerT) e gli analoghi presidi intramurari. Il trattamento del
tossicodipendente prevede l'attuazione delle misure di prevenzione,
diagnostiche e terapeutiche che riguardano sia l'aspetto della sfera
psicologica che quello clinico.
I programmi da sviluppare devono garantire la salute del
tossicodipendente detenuto e assicurare, contemporaneamente, la
tutela complessiva della salute all'interno delle strutture
carcerarie; cio' comporta la ridefinizione del modello assistenziale,
in un'ottica che concili le strategie piu' tipicamente terapeutiche
con quelle preventive e di riduzione del danno.
Tra gli obiettivi di lungo periodo si pone, in primo luogo, la
formulazione di percorsi capaci di una corretta individuazione dei
bisogni di salute, in particolare tramite la raccolta di dati
attendibili:
sulle reali dimensioni della popolazione tossicodipendente
detenuta, ottenuti con metodologie scientificamente accreditate;
sul "turnover" della popolazione tossicodipendente detenuta;
sull'incidenza dell'alcolismo e di problemi correlati all'uso
di sostanze (patologie psichiatriche, malattie infettive);
sullo stato dei presidi per l'assistenza ai detenuti
tossicodipendenti presenti negli istituti penitenziari, compreso il
personale ivi operante.
Tra gli obiettivi di assistenza da garantire primariamente vanno
ricordati:
l'immediata presa in carico dei detenuti da parte del SerT
competente sull'istituto penitenziario, al fine di evitare inutili
sindromi astinenziali ed ulteriori momenti di sofferenza del
tossicodipendente, assicurando la necessaria continuita'
assistenziale;
la implementazione di specifiche attivita' di prevenzione,
informazione ed educazione mirate alla riduzione del rischio di
patologie correlate all'uso di droghe;
la richiesta ed effettuazione delle indagini chimico-cliniche e
sierologiche ritenute importanti ai fini diagnostici e/o di screening
(prelievi ematici, dosaggi urinari), previo consenso dei detenuti,
quando richiesto dalla legge;
la effettuazione di ogni eventuale intervento specialistico
necessario per l'approfondimento diagnostico;
la predisposizione di programmi terapeutici personalizzati,
predisposti a partire da una accurata diagnosi multidisciplinare dei
bisogni del detenuto, in particolare per quanto riguarda i
trattamenti farmacologici (metadone, ecc.), anche di mantenimento;
la disponibilita' di trattamenti farmacologici sostitutivi
tenendo conto del principio della continuita' terapeutica (in
particolare per le persone che entrano in carcere essendo gia' in
trattamento), concordati e condivisi con il tossicodipendente
detenuto;
la attuazione di trattamenti farmacologici con antagonisti,
quando indicati, in particolare nella fase di avviamento e
preparazione all'assistenza post-detentiva.
Per quanto riguarda il modello organizzativo dovra' essere
individuato dalla azienda sanitaria locale competente per territorio,
sulla base delle indicazioni regionali, tenendo conto dei seguenti
elementi:
la titolarita' dell'intervento terapeutico da parte del SerT
competente sull'istituto, da coordinare, tramite i dipartimenti delle
dipendenze, con il complesso degli interventi territoriali sui
tossicodipendenti e assicurando, altresi', la possibilita' di
comunicazione rapida ed efficace tra servizi intramurari e
territoriali; la sistematica segnalazione al SerT, da parte dei
sanitari addetti alle visite dei nuovi giunti, dei possibili nuovi
utenti;
la costituzione di un'area di osservazione necessaria ad una
migliore capacita' diagnostica dei bisogni del detenuto; in ogni
caso, la individuazione di locali adeguati allo svolgimento delle
attivita' terapeutico riabilitative intra-murarie e ad esse riservati
in via esclusiva;
l'indirizzo dei detenuti, ovunque indicato e compatibilmente
con le caratteristiche dei singoli, a istituti penitenziari "a
custodia attenuata", idonei per setting terapeutici piu' efficaci; in
ogni caso dovranno essere previsti precisi meccanismi per facilitare
l'accesso ai colloqui e/o visite del detenuto da parte degli
operatori.
Il modello organizzativo dovra', altresi', consentire un migliore
coordinamento con programmi svolti all'esterno, in particolare con
quelli svolti in regime di misura alternativa alla detenzione.
Un elemento, infine, di notevole rilevanza per il conseguimento
di un costante miglioramento qualitativo della assistenza
penitenziaria ai tossicodipendenti dovra' essere la realizzazione di
iniziative di formazione permanenti che coinvolgano congiuntamente
sia i dipendenti delle aziende sanitarie locali che quelli del
Ministero della giustizia.
3.2.5. L'assistenza sanitaria alle persone immigrate detenute.
La popolazione immigrata detenuta (P.I.D.), ha subito nell'ultimo
decennio un incremento sostanziale legato anche alla presenza di
frange di criminalita' proveniente dagli ambienti degli immigrati.
Molti di questi soggetti vengono a contatto per la prima volta nella
loro vita con un sistema sanitario organizzato solo all'ingresso in
carcere. L'entita' del fenomeno suggerisce di prevedere specifiche
raccomandazioni per gli immigrati detenuti.
In primo luogo e' necessario che le conoscenza circa le
condizioni di salute della P.I.D vengano al piu' presto approfondite
con adeguate indagini conoscitive.
Propedeutico a qualsiasi intervento migliorativo delle condizioni
di salute degli immigrati in carcere e', infatti, la conoscenza delle
caratteristiche della popolazione di cui trattasi. E' quindi
necessario:
1) conoscere i reali bisogni di carattere sanitario della
popolazione immigrata detenuta;
2) rendere fruibili le risorse sanitarie esistenti;
3) adottare i programmi di prevenzione esistenti per le
malattie trasmissibili in carcere tenendo conto della specificita'
della P.I.D..
Tra i punti critici da superare e su cui occorre incentrare
l'attenzione si evidenziano:
la pressoche' totale mancanza di conoscenze sullo stato di
salute degli immigrati detenuti, eccezion fatta per alcune patologie
(tubercolosi, lue, HIV), oggetto di una pur parziale sorveglianza da
parte del Ministero della giustizia;
la carenza, anche nella letteratura internazionale, di
esperienze specifiche di prevenzione o studio che possano costituire
modelli di riferimento;
la carenza, nella maggior parte degli istituti penitenziari, di
protocolli organizzativi volti ad una gestione sanitaria mirata della
P.I.D.;
l'assenza di formazione specifica del personale sanitario, di
custodia, di supporto (educatori, assistenti sociali, psicologi)
negli istituti penitenziari;
la non comprensione della lingua italiana di molti detenuti al
loro primo ingresso in carcere;
la non conoscenza delle lingue straniere da parte del
personale;
la non conoscenza dell'immigrato delle norme e dei regolamenti
che disciplinano le attivita' sanitarie negli istituti penitenziari;
l'assenza di informazioni relative alle opportunita' offerte
dalla legislazione sanitaria italiana alle persone detenute malate di
uscire dal carcere (affidamento in prova per i tossicodipendenti ai
servizi sociali, ai SerT, alle comunita' terapeutiche, gli arresti
domiciliari in caso di AIDS o di altre gravi patologie);
la scarsita' e la non uniformita' sul territorio nazionale di
aiuti esterni su cui contare una volta usciti dall'istituzione;
la frammentarieta' e la disomogeneita' degli interventi
(opuscoli informativi multilingue, sportelli d'ascolto ecc.) spesso
di iniziativa regionale, a volte addirittura locale;
l'assenza di mediatori culturali.
Su base regionale, ovvero di provincia autonoma, vanno promossi
accordi locali tra regione o provincia autonoma, amministrazione
penitenziaria, aziende sanitarie locali e comuni per l'individuazione
congiunta di percorsi coordinati atti a superare i succitati punti
critici.
3.2.6. Le patologie infettive.
Le malattie infettive costituiscono un problema rilevante in
tutte le comunita' chiuse. Assumono una particolare rilevanza nelle
condizioni particolari che si determinano nelle comunita'
penitenziarie in cui si verificano situazioni abitative, alimentari e
comportamentali che facilitano la diffusione e l'acquisizione delle
infezioni/malattie infettive. Inoltre, l'eterogeneita' della
provenienza della popolazione detenuta costituisce un rischio
rilevante per l'importazione e la successiva diffusione di patologie
non presenti o non piu' attuali/comuni nel nostro Paese.
Va anche considerata la difficolta' di inquadramento e di
attribuzione etiologica di segni e sintomi che entrano nella diagnosi
differenziale delle malattie infettive, ma che potrebbero essere
determinati da altri fattori, tra cui vanno ricordati l'abuso di
sostanze e la simulazione.
L'analisi delle patologie infettive piu' frequentemente segnalate
in carcere indicano che:
a) la prevalenza massima di infezioni e' determinata dalle
epatiti virali non A e dall'infezione da HIV in diversi stadi di
evoluzione;
b) le malattie piu' frequenti in carcere sono la scabbia, le
dermatofitosi, la pediculosi, l'epatite A e la tubercolosi;
c) le sintomatologie associate ad etiologie infettive sono
febbre e diarrea.
L'analisi del tempo di incubazione e delle modalita' di
trasmissione delle patologie sopra riportate fornisce importanti
informazioni ai fini della definizione degli interventi necessari.
Le patologie del gruppo a) sono prevalentemente acquisite al di
fuori del carcere, anche se casi di trasmissione potrebbero
verificarsi durante la detenzione attraverso, scambio di siringhe e
rapporti sessuali, procedure di tatuaggio taglienti, etc.
Le patologie del gruppo b) sono prevalentemente acquisite in
carcere per trasmissione persona-persona a seguito dell'ingresso nel
sistema di un soggetto infetto/infestato (con o senza segni e sintomi
di infezione al momento dell'ingresso).
Le malattie infettive del gruppo c) possono essere
prevalentemente correlate nel primo caso alla circolazione
all'interno della comunita' carceraria di influenza ed altre
infezioni respiratorie acute a carattere epidemico, e nel secondo a
problemi legati all'igiene dell'alimentazione, inclusa la
conservazione di cibi all'interno delle celle.
L'analisi sopra riportata, l'esperienza della estrema
pericolosita' della circolazione in ambito carcerario di malattie
come la tubercolosi multiresistente, la circolazione di nuovi agenti
infettivi o di agenti gia' noti con nuove modalita' o veicoli di
trasmissione confermano la rilevanza del fenomeno e l'esigenza di
attuare interventi efficaci di prevenzione e controllo.
Gli obiettivi specifici da raggiungere possono essere cosi'
sintetizzati:
predisporre strumenti di informazione per i detenuti e per il
personale (con particolare riferimento agli addetti alla preparazione
e distribuzione dei cibi) sulle infezioni/malattie infettive, al fine
di ridurre comportamenti che possano facilitare
l'acquisizione/diffusione di patologie infettive;
costruire mappe di rischio per le diverse modalita' di
trasmissione delle infezioni al fine di sviluppare ed attuare misure
di prevenzione efficaci per controllare/ridurre le patologie
infettive. La mappatura dei rischi deve contenere un'analisi degli
aspetti che vanno dalla salubrita' degli ambienti alla ventilazione
degli stessi per le patologie aereotrasmesse, dalla densita'
abitativa delle celle alla disponibilita'/idoneita' di servizi
igienici per le infezioni/infestazioni cutanee e le infezioni a
trasmissione oro-fecale, fino alle modalita' di preparazione,
distribuzione e conservazione degli alimenti per le infezioni
trasmesse attraverso il cibo;
definire procedure standardizzate di valutazione dei nuovi
ingressi prima dell'immissione nel sistema penitenziario, anche
attraverso una osservazione attenta, per quanto possibile, per un
periodo pari a quello di incubazione delle principali patologie
infettive;
sperimentare procedure di screening per l'identificazione dei
soggetti infetti al momento dell'ingresso, attuando anche una
valutazione costo-efficacia delle procedure adottate;
sviluppare protocolli per l'inquadramento e la gestione delle
infezioni/malattie infettive clinicamente evidenti, con una
dettagliata guida delle misure di barriera e delle procedure di
isolamento;
garantire ai detenuti l'accesso ai trattamenti antinfettivi
(compresi quelli appartenenti alla fascia H) anche attraverso il
ricorso a strutture esterne specializzate per le malattie infettive;
sperimentare la fattibilita' di interventi di immunizzazione
primaria e di terapie preventive per soggetti gia' infetti (ad
esempio per la tubercolosi), attuando anche una valutazione
costo-efficacia;
adottare attraverso il ricorso a strutture specialistiche in
diagnostica molecolare delle malattie infettive, procedure
diagnositiche che consentano di definire la trasmissione
intracarceraria delle infezioni, anche al fine di identificare
precocemente possibili cluster di infezioni e mettere prontamente in
atto misure per bloccare eventi epidemici;
sviluppare un sistema di sorveglianza che consenta di fornire
informazioni attendibili sul piano epidemiologico ed etiologico;
costruire modelli di intervento psico-sociale e comportamentale
per far aumentare la consapevolezza dei rischi di infezione, per
favorire la riduzione dei comportamenti a rischio e per determinare
una maggiore aderenza alle prescrizioni terapeutiche.
3.2.7. La tutela della salute mentale.
E' ormai riconosciuta a livello internazionale l'esistenza di un
disagio psichico maggiore e diffuso negli istituti penitenziari. Nel
nostro Paese non esistono stime epidemiologiche attendibili, ma
l'esperienza dei medici psichiatri che operano negli istituti da
tempo evidenzia il problema, sollecitando piu' mirati interventi di
prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi mentali.
La promozione e la tutela della salute mentale negli istituti
penitenziari vanno riguardate come obiettivi che nell'immediato e in
ogni caso il Servizio sanitario nazionale deve porsi, non solo ai
fini piu' strettamente sanitari, ma anche ai fini della sicurezza
negli istituti. Un maggiore benessere psichico, consentito da una
risposta complessivamente piu' consona alla domanda che i cittadini
del carcere formulano, non potra' che ridurre lo stillicidio di
piccole e grandi emergenze che soffocano la vita penitenziaria e
danno luogo ad un incessante disordine operativo. Il miglioramento
del servizio reso nel settore della salute mentale, ad esempio, ha
potenzialmente un ruolo decisivo nella prevenzione dei fenomeni di
autolesionismo piu' o meno gravi e della protesta che il disagio
sostiene, con indiscutibili effetti positivi anche sulla custodia.
Cio' premesso, occorre pensare ad una risposta in questo settore
che attraversi l'intero assetto sanitario del carcere, coinvolgendo
tutte le professionalita' a vario titolo chiamate a rispondere alle
esigenze di cura e trattamento delle persone recluse (agenti di
polizia pentienziaria, assistenti sociali, educatori professionali,
infermieri, psicologi, medici, psichiatri e neuropsichiatri) in un
progetto di complessiva presa in carico e in stretto collegamento con
gli assetti della salute mentale esterni, specifici delle varie
realta'. Un collegamento funzionale e organizzativo necessario
affinche' il carcere assuma una identita' sanitaria in tale ambito
non separata dal resto del territorio, con cui dovra' inevitabilmente
articolarsi.
Fatta questa breve premessa si riportano, di seguito, gli
obiettivi da raggiungere nel triennio:
1) valutare con urgenza entita' e distribuzione dei disturbi
mentali nella popolazione reclusa nei diversi luoghi, compito da
affrontare quanto prima, attraverso progetti concordati tra Servizio
sanitario nazionale e Dipartimento dell'amministrazione
penitenziaria, ad iniziare dalle regioni coinvolte nella fase
sperimentale;
2) curare la formazione e l'aggiornamento degli operatori
coinvolti secondo moduli che tengano conto delle specificita' del
contesto in cui si opera;
3) assicurare che l'attivita' di tutela e promozione della
salute mentale sia coordinata dal Dipartimento della salute mentale
del territorio di appartenenza, individuando un'apposita
articolazione organizzativa. Cio' affinche' anche i malati detenuti
possano usufruire di tutte le possibilita' di cura e riabilitazione
garantite dai servizi del territorio;
4) adottare in carcere strumenti che consentano la
domiciliazione della cura, il lavoro multidisciplinare, la
formulazione di progetti di trattamento individuali, la continuita'
del trattamento, la presa in carico personalizzata del caso in luogo
della risposta limitata all'urgenza;
5) prevedere che vengano istituite, per i soggetti con disturbi
mentali, sia zone di osservazione e intervento clinico sia di
riabilitazione, tali da non determinare una separazione, bensi' da
consentire un livello maggiore di integrazione;
6) ricercare strumenti di cooperazione tra Servizio sanitario
nazionale e Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria al fine
di favorire l'assegnazione dei soggetti con disturbi mentali a sedi
penitenziarie ubicate nello stesso ambito regionale o confinante
rispetto alla residenza che avevano prima di essere reclusi;
7) attivare scambi e cooperazione tra area sanitaria e area
trattamentale, al fine di evitare, fin dove possibile, duplicazioni e
sovrapposizioni sfavorevoli al benessere psichico. Uno dei terreni
sui quali sperimentare questa possibilita' e' costituito dal servizio
nuovi giunti, dove gli psicologi che vi operano lavoreranno di
concerto con gli psichiatri. Sara' da completare l'attivazione,
comunque, in ogni istituto, di un'area nella quale la questione del
trattamento incontri quella della tutela e della promozione della
salute mentale, al fine di definire la forma migliore di trattamento,
nell'interesse della persona e dell'istituzione;
8) Considerando necessario un riordino del settore
dell'internamento psichiatrico giudiziario occorre definire
protocolli e modalita' di collaborazione tra gli operatori del
Dipartimento di salute mentale e gli operatori del Dipartimento
dell'amministrazione penitenziaria, ai fini della definizione di
interventi terapeutici e riabilitativi a favore degli internati.
3.2.7.1. Istituti o sezioni speciali per infermi e minorati psichici.
Centri di osservazione e istituti minorili.
Sono assegnati agli istituti o servizi speciali per infermi e
minorati psichici gli imputati e i condannati, ai quali nel corso
della misura detentiva sopravviene una infermita' psichica che non
comporti, rispettivamente, l'applicazione provvisoria della misura di
sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario o
l'ordine di ricovero in O.P.G. o in case di cura o custodia nonche',
per l'esecuzione della pena, i soggetti condannati a pena diminuita
per vizio parziale di mente.
Sono da prevedere, per questi luoghi, una speciale attenzione
alla salute mentale degli ospiti e quindi una specifica dotazione di
risorse e una stretta integrazione con le strutture deputate alla
tutela della salute mentale.
I centri di osservazione, oltre a svolgere le attivita' di
osservazione previste dall'ordinamento penitenziario, ospitano
periziandi e svolgono attivita' di ricerca scientifica.
Sono da prevedere, per questi luoghi, una speciale attenzione
alla salute mentale degli ospiti, qualora sottoposti a perizia
psichiatrica e comunque affetti da turbe psichiche, in stretto
collegamento con gli assetti organizzativi esterni della salute
mentale specifici di un certo territorio, da estendere al territorio
carcere, nonche' forme di collaborazione dei Ministeri della sanita',
della giustizia e dell'universita' e della ricerca scientifica,
finalizzate alla ricerca nei settori delle carenze psichiche e delle
cause di disattivamento sociale e queste riferibili.
Anche per gli istituti minorili la tutela della salute mentale
deve prevedere una speciale attenzione e il collegamento stretto con
gli assetti organizzativi esterni specifici di un certo territorio,
da estendere al territorio carcere.
3.3. Le attivita' di riabilitazione.
Le condizioni di prevalente immobilita' proprie della condizione
carceraria, gli stati di invalidita' congenita o acquisita,
richiedono una ricognizione dei bisogni riabilitativi in ciascun
istituto penitenziario, in modo da predisporre programmi mirati che
prevedano, comunque, un approccio multidisciplinare e l'integrazione
di interventi di diverse professionalita' (sanitarie, sociali,
educative) avendo a riferimento l'unitarieta' della persona e il
principio della continuita' e della integrazione dei trattamenti
sanitari.
La riorganizzazione e l'implementazione delle attivita'
riabilitative (spesso assenti), richiedono uno specifico progetto
elaborato d'intesa tra gli assessorati alla sanita' delle regioni ed
i provveditorati dell'amministrazione penitenziaria, per realizzare
in ogni istituto penitenziario spazi attrezzati per lo svolgimento
delle attivita' di riabilitazione.
Qualora i trattamenti riabilitativi dovessero svolgersi in centri
esterni, si applicano le procedure previste per i ricoveri in
day-hospital o in regime ordinario esterni al carcere.
Le aziende sanitarie locali valutano l'entita' del lavoro svolto,
il livello e l'adeguatezza tecnica e tecnologica delle strutture, la
qualita' delle prestazioni erogate, i risultati ottenuti anche
coinvolgendo nella valutazione i soggetti interessati, avendo a
riferimento le linee-guida del Ministero della sanita' per le
attivita' di riabilitazione, approvate con provvedimento della
Conferenza Stato-regioni del 7 maggio 1998.
4. I modelli organizzativi.
Il decreto legislativo n. 230 del 1999, prevede che gli obiettivi
per la tutela della salute dei detenuti e degli internati sono
precisati nei programmi delle regioni e delle aziende sanitarie
locali e realizzati mediante l'individuazione di specifici modelli
organizzativi, anche di tipo dipartimentale, differenziati in
rapporto alla tipologia e alla consistenza degli istituti
penitenziari ubicati in ciascuna regione.
Ai fini di promuovere l'individuazione di modelli
organizzativi-funzionali al perseguimento degli obiettivi di salute
richiamati, si forniscono indicazioni sui possibili modelli da
adottare, tenendo conto delle diverse tipologie e caratteristiche
degli istituti penitenziari:
a) per gli istituti penitenziari con una popolazione fino a 200
detenuti, alla data del 30 giugno 1999, l'indicazione e' di
istituire, nell'ambito del distretto sanitario, un servizio sanitario
multiprofessionale, diretto da un dirigente medico nominato secondo
le procedure previste dalla normativa vigente in materia di
conferimento degli incarichi dirigenziali. Il medico responsabile
coordina le prestazioni erogate dalle strutture e dal personale
dell'azienda, il servizio assicura le prestazioni di base e
specialistiche.
b) per gli istituti penitenziari con una popolazione ristretta
da 200 a 700 detenuti, alla data del 30 giugno 1999, l'indicazione e'
di istituire una unita' operativa multiprofessionale, ovvero un
dipartimento funzionale, ai fini della erogazione delle prestazioni
di base e specialistiche. L'unita' operativa e' diretta da un
dirigente medico nominato secondo le procedure previste dalla
normativa vigente in materia di conferimento degli incarichi, il
medico responsabile coordina la medicina generale e quella
specialistica, promuove gli interventi necessari da parte delle
competenti articolazioni organizzative delle aziende sanitarie
locali, assicura l'integrazione tra le prestazioni sanitarie e quelle
sociali in collaborazione con il responsabile dei servizi sociali.
c) per gli istituti penitenziari con oltre 700 detenuti, alla
data del 30 giugno 1999, o per piu' istituti penitenziari anche di
diversa tipologia (minorili, femminili), l'indicazione e' di
istituire un apposito dipartimento strutturale per la tutela della
salute dei detenuti, articolato in piu' unita' operative, dotato di
uno specifico budget, con un direttore responsabile, con personale
medico, tecnico e infermieristico nonche' con psicologi, assistenti
sociali e educatori professionali. Il direttore del dipartimento e'
nominato dal direttore generale secondo le procedure previste dalla
normativa vigente in materia di conferimento degli incarichi. Egli
predispone il programma annuale, coordina le attivita' di base e
specialistiche, promuove gli interventi delle strutture e del
personale.
d) per gli istituti penitenziari minorili l'indicazione e' di
istituire nell'ambito del dipartimento per la tutela della salute dei
detenuti, ove esistente, una specifica unita' operativa, ovvero, in
assenza del dipartimento, uno specifico servizio multidisciplinare.
L'unita' operativa o il servizio multidisciplinare comprendono tutte
le professionalita' necessarie allo svolgimento dello specifico tipo
di assistenza e collaborano con i servizi sociali dell'istituto con
il compito precipuo di sottrarre il minore al circuito penitenziario.
e) per gli istituti penitenziari femminili l'indicazione e' di
istituire, nell'ambito del dipartimento per la tutela della salute
dei detenuti, ove esistente, una specifica unita' operativa
multidisciplinare ovvero, in assenza del dipartimento, uno specifico
servizio multiprofessionale, tenuto conto delle specifiche
professionalita' che tale tipo di assistenza richiede.
Le regioni e province autonome dettano indirizzi alle aziende
sanitarie locali, per la definizione dei modelli organizzativi.
In ogni caso, qualunque sia il modello organizzativo adottato,
l'azienda sanitaria locale deve garantire, in analogia con quanto
prescritto per i cittadini in stato di liberta' dall'art. 8, comma 1,
lettera e), del decreto legislativo n. 229 del 1999, l'attivita'
assistenziale per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni
della settimana, attraverso il coordinamento operativo e
l'integrazione professionale tra i medici di medicina generale, i
medici specialisti ambulatoriali e le strutture operative del
Servizio sanitario nazionale. Tale Servizio si avvale di mediatori
culturali per le attivita' sanitarie destinate ai detenuti o agli
internati stranieri.
Al termine della fase sperimentale, prevista dall'art. 8, comma
2, del decreto legislativo n. 230 del 1999, sulla base
dell'esperienza e dei risultati conseguiti, si procedera' agli
eventuali interventi di ridefinizione dei modelli organizzativi.
5. Il ricovero nelle unita' operative di degenza.
Il ricovero in una unita' operativa di degenza esterna al carcere
e' previsto per la cura degli stati acuti di malattia dei soggetti
detenuti.
Le ragioni della sicurezza dell'amministrazione penitenziaria
evidenziano l'esigenza di limitare il ricorso al ricovero esterno ai
soli casi necessari e l'impegno a qualificare in misura
sempre maggiore la rete dei servizi diagnostici e terapeutici e dei
presidi all'interno degli istituti penitenziari.
La regione, sentito il provveditorato dell'amministrazione
penitenziaria, secondo quanto previsto dall'art. 8-quater del decreto
legislativo n. 502 del 1992 e successive modificazioni e
integrazioni, stabilisce i requisiti per l'accreditamento delle
strutture e dei presidi di ricovero interni al carcere, a partire
dagli esistenti reparti clinici e chirurgici dell'amministrazione
penitenziaria (cosidetti Centri diagnostici e terapeutici). In ogni
caso, mai le ragioni della sicurezza possono mettere a rischio la
salute e la vita dei detenuti.
Anche in riferimento alle particolari responsabilita' e ai
gravosi impegni di traduzione, di trasferimento e di piantonamento
che il ricovero esterno richiede all'amministrazione penitenziaria il
ricovero ospedaliero, fatte salve le competenze della Autorita'
giudiziaria e della suddetta amministrazione, deve essere motivato e
coordinato dal Servizio sanitario nazionale.
Nell'immediato, per il ricovero all'esterno del carcere va
utilizzata la rete dei presidi ospedalieri o delle aziende
ospedaliere esterni; a medio termine, ci si avvarra' anche di
"sezioni ospedaliere specifiche" ricavate negli ospedali.
Entro sei mesi dall'entrata in vigore del Progetto obiettivo per
la tutela della salute in ambito penitenziario, le regioni di intesa
con il Ministero della sanita' e il Ministro della giustizia,
individuano i presidi ospedalieri o le aziende ospedaliere nei quali
istituire appositi reparti riservati ai detenuti che abbisognano di
cure in ambito ospedaliero.
Del pari alle strutture sanitarie, il Ministero della sanita'
censisce e verifica le strutture a custodia attenuata, programmando,
d'intesa con il Ministero della giustizia, l'attivazione di almeno
una struttura in ogni regione.
6. L'organizzazione per il governo della sanita' in ambito
penitenziario. Il trasferimento dell'assistenza sanitaria negli
istituti penitenziari al Servizio sanitario nazionale, consente di
superare una separatezza storica tra culture ed esperienze diverse
che hanno una finalita' comune: la salute delle persone, sempre e in
ogni caso, tenendo conto della specificita' delle condizioni
ambientali.
La ricomposizione di questa separatezza consente, oggi, di
mettere a disposizione dei programmi per la salute dei detenuti e
degli internati tutto il potenziale del Servizio sanitario nazionale,
dalla ricerca alla sperimentazione, dalla formazione degli operatori
alla rete dei servizi territoriali e ospedalieri, dalla prevenzione
alla riabilitazione.
Cionondimeno, deve essere salvaguardato il patrimonio di
esperienze e di conoscenze fino ad oggi acquisite dal personale in
materia di assistenza sanitaria negli istituti penitenziari.
Il governo della sanita' in carcere deve trovare una puntuale
organizzazione a livello nazionale, nella individuazione di comitati
tecnici interministeriali per indirizzare e coordinare l'attivita'
sanitaria in ambito penitenziario. A livello regionale, le regioni si
impegnano ad istituire analoghi comitati di indirizzo e coordinamento
e assicurano la propria collaborazione ai comitati tecnici
interministeriali suddetti.
Il Ministero della sanita' si impegna ad istituire, secondo la
normativa vigente e senza ulteriori oneri a carico del bilancio dello
Stato, uno specifico Ufficio ai fini dell'indirizzo e coordinamento
del processo di riordino della sanita' penitenziaria.
7. Compiti dello Stato, delle regioni e delle aziende sanitarie.
7.1 Lo Stato.
Il Ministero della sanita' esercita le competenze di rilievo
nazionale o interregionale, in materia di programmazione, indirizzo e
coordinamento del Servizio sanitario nazionale negli istituti
penitenziari.
Per le attivita' previste nel Progetto obiettivo, utilizza le
risorse finanziarie trasferite dal bilancio del Ministero della
giustizia secondo quanto previsto dall'articolo 7 del decreto
legislativo n. 230 del 1999.
Le risorse sono trasferite annualmente dal Ministero della
sanita' alle regioni, sulla base di criteri concordati in sede di
Conferenza Stato-regioni, tenendo conto degli istituti penitenziari
presenti in ciascuna regione, della consistenza e della composizione
della popolazione detenuta e internata, dei presidi e dei servizi
sanitari interni agli istituti penitenziari presenti nella regione,
con particolare riferimento ai reparti clinici e chirurgici degli
istituti medesimi, agli ospedali psichiatrici giudiziari, ai reparti
ospedalieri per detenuti, ai presidi per l'assistenza ai detenuti
tossicodipendenti, ai malati di mente e ai malati di AIDS.
Il Ministero della sanita' provvede a rendere disponibili,
nell'ambito delle risorse destinate all'adeguamento delle strutture
di ricovero, apposite risorse per la ristrutturazione dei presidi
all'interno degli istituti penitenziari e per l'istituzione di nuovi
reparti per detenuti nei presidi e nelle aziende ospedalieri esterni.
A livello nazionale e regionale e' assicurata la rilevazione
epidemiologica dello stato di salute della popolazione detenuta e
internata, dei rischi, della morbilita' e delle cause di morte,
finalizzato a rendere disponibile al Servizio sanitario nazionale
ogni informazione utile alla programmazione e al governo delle
attivita' di prevenzione, di cura e riabilitazione in carcere.
In applicazione dell'art. 5, comma 3 lettera c) del decreto
legislativo n. 230/1999, il Ministero della sanita', in
collaborazione con quello della giustizia, promuove iniziative per la
formazione specifica e l'aggiornamento degli operatori sanitari, del
personale dell'amministrazione penitenziaria e dei mediatori
culturali che operano in carcere.
La relazione sullo stato sanitario del Paese che il Ministero
della sanita' e' tenuto a presentare al Parlamento in base all'art.
1, comma 10 del decreto legislativo n. 229/1999 prevede un apposito
capitolo riguardante lo stato di salute negli istituti penitenziari
italiani, a norma dell'art. 5, comma 7, del decreto legislativo n.
230/1999.
7.2 Le regioni.
Le regioni esercitano le competenze in ordine alle funzioni di
programmazione e di organizzazione dei servizi sanitari negli
istituti penitenziari e il controllo sul funzionamento dei servizi
medesimi.
A tale scopo la regione:
a) approva, entro sessanta giorni dall'approvazione del
Progetto obiettivo per la tutela della salute in ambito
penitenziario, sentito il Provveditorato dell'amministrazione
penitenziaria, il Progetto obiettivo regionale. Tale Progetto, indica
gli obiettivi di salute da raggiungere nel triennio, i modelli
organizzativi da adottare in ciascuno degli istituti penitenziari
presenti nella regione, anche di tipo dipartimentale; gli strumenti
di supporto alle aziende e il controllo per la verifica della
qualita' e dell'efficacia delle prestazioni; le procedure e i tempi
che le aziende sanitarie locali devono seguire nella predisposizione
del piano attuativo locale per la tutela della salute dei detenuti e
degli internati;
b) prevede le risorse finanziarie da assegnare alle aziende
sanitarie locali per la costituzione e il funzionamento dei modelli
organizzativi per la salute dei detenuti e degli internati e per la
realizzazione del piano attuativo locale;
c) organizza il piano di riordino della rete ospedaliera per il
ricovero dei detenuti;
d) predispone il programma dei corsi di formazione e di
aggiornamento del personale sanitario, sociale e dei mediatori
culturali, nonche', previa intesa con il Provveditorato
dell'amministrazione penitenziaria, del personale
dell'amministrazione penitenziaria;
e) redige una relazione sullo stato di salute nelle carceri
presenti nella regione. La relazione e' inviata al Ministero della
sanita' e all'amministrazione penitenziaria;
f) esercita il controllo sull'operato delle aziende sanitarie
interessate;
g) concorda con il Provveditorato dell'amministrazione
penitenziaria le sedi territoriali ove e' piu' opportuno avviare
iniziative di custodia attenuata, sia come istituti riservati che
come sezioni annesse a grandi strutture penitenziarie.
7.3 I compiti delle aziende sanitarie locali.
In riferimento agli obiettivi di salute indicati nel Progetto
obiettivo nazionale e in quello regionale, le aziende sanitarie
locali svolgono compiti di gestione e di controllo dei servizi
sanitari che operano negli istituti penitenziari.
A tale scopo il direttore generale:
a) predispone, sentito il direttore dell'istituto
penitenziario, nell'ambito del piano attuativo locale, specifici
progetti di intervento nelle carceri, coinvolgendo il comune o la
conferenza dei sindaci nell'esame e nella definizione;
b) approva i modelli organizzativi individuati nei progetti
obiettivo nazionale e regionale e nomina i responsabili;
c) formula alla regione, sentito il direttore dell'istituto
penitenziario interessato, le proposte di riordino delle strutture
sanitarie interne ed esterne al carcere, ai fini della
predisposizione del piano di riordino dei presidi sanitari e del loro
ammodernamento strutturale e tecnologico;
d) attua le intese con la direzione degli istituti
penitenziari;
e) assicura che le risorse finanziarie assegnate dalla regione
siano correttamente ed esclusivamente impiegate per l'assistenza
sanitaria in ambito penitenziario;
f) approva la carta dei servizi per i detenuti e gli internati,
previa consultazione con le loro rappresentanze, ai sensi dell'art.
1, comma 3, del decreto legislativo n. 230 del 1999.
8. La formazione e l'informazione.
Nell'ambito del processo di trasferimento delle funzioni
sanitarie al Servizio sanitario nazionale, una importanza particolare
riveste la formazione permanente e specifica degli operatori sanitari
e del personale di polizia penitenziaria.
I programmi di formazione del suddetto personale dovranno essere
tenuti nella massima considerazione alla luce della rilevanza del
rapporto quotidiano con i detenuti ed in particolare con le persone
portatrici di sofferenza psichica. Una formazione reale ed efficace
dovra' prevedere nella verifica il momento quotidianamente
privilegiato, soprattutto se questa sara', come auspicabile, estesa
ed omogenea su tutto il territorio nazionale e non incentrata sulle
iniziative locali.
In particolare, nell'ambito dei programmi di prevenzione
dell'infezione da HIV e dell'abuso di droghe deve essere prevista la
messa in atto di opportuni momenti di informazione attraverso
l'utilizzazione di adeguati supporti, non rigidamente connessi ad un
unico modello, ma applicabili e modificabili secondo esigenze
differenziate.
Opportuni programmi di educazione sanitaria in tema di droga,
alcool, AIDS e salute mentale, appaiono essere prioritari nell'ambito
della comunita' detenuta.
L'informazione su questi temi attraverso un'opera di
sensibilizzazione diretta rappresenta un valido strumento di
prevenzione.
I programmi informativi dovranno privilegiare forme differenziate
di comunicazione se indirizzate a detenuti italiani o stranieri,
tenendo conto delle specifiche esigenze etniche e religiose.
E' auspicabile la sempre maggiore presenza della figura del
mediatore culturale, persona, questa qualificata sul piano non solo
linguistico ma soprattutto culturale, che consenta di superare le
difficolta' nei rapporti con i detenuti provenienti da paesi
stranieri. Tali persone vanno formate in modo sempre piu' appropriato
al procedere delle conoscenze.
9. Applicazione. Il Progetto obiettivo trova applicazione piena
nelle regioni che attuano la sperimentazione ai sensi dell'art. 8 del
decreto legislativo 230/1999. Nelle altre regioni il Progetto
obiettivo si applica con riferimento alle funzioni effettivamente
trasferite e costituisce orientamento generale sulla materia.