Allegato A

                              Al preside della facolta' di psicologia
                              dell'Universita'     Vita-Salute     S.
                              Raffaele - Via Olgettina, 58 - Milano

    Il/la     sottoscritt..     ....     nat...     a     ....     il
..........................    residente   in   ....   (provincia   di
.................)  via .... n. ....., c.a.p. ............, codice di
identificazione   personale   (codice   fiscale)   ....,   chiede  di
partecipare   alla  procedura  di  valutazione  comparativa  mediante
trasferimento,  ad  un  posto  di  ricercatore  universitario  per il
settore  scientifico-disciplinare  ....  (sigla e titolo del settore)
presso la facolta' di .... pubblicata in Gazzetta Ufficiale
    A  tal fine, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968
e degli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n.
403/1998  e  consapevole  che le dichiarazioni mendaci sono punite ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:
      a) di  essere  in  regola  rispetto all'obbligo del triennio di
permanenza presso l'universita' di provenienza;
      b) di essere cittadino ....;
      c) di essere in godimento dei diritti civili e politici;
      d) di non avere riportato condanne penali (1);
      e) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento,  ovvero  di  non  essere  stato dichiarato decaduto da un
impiego  statale, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d) del
decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
      f) di  trovarsi  nella  seguente  posizione  nei riguardi degli
obblighi militari ....;
      g) di  eleggere  quale  recapito,  agli  effetti della presente
procedura di valutazione comparativa, in .... c.a.p. ............ via
....,  n.  .......,  (telefono  ....................) riservandosi di
comunicare  tempestivamente  a  codesta  universita'  ogni  eventuale
variazione del recapito medesimo.
    Il sottoscritto dichiara, sotto la sua personale responsabilita',
che  quanto  su  affermato  corrisponde  a  verita'  e  si  obbliga a
comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti.
    Il sottoscritto allega alla presente domanda:
      1) curriculum    della    propria   attivita'   scientifica   e
professionale;
      2) un  elenco dei titoli posseduti alla data della domanda, che
l'interessato ritiene utile far valere ai fini del trasferimento;
      3) le  pubblicazioni  (entro  il  numero massimo previsto) ed i
lavori  che  i  candidati  intendono  far  valere  per la valutazione
comparativa.
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n.
675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
      Data, ...........
                                              Firma ...........

    (1) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate.