Allegato A
Al preside della facolta' di medicina e
chirurgia dell'Universita' Vita-Salute
S. Raffaele - Via Olgettina, 58 -
Milano
Il/La sottoscritt... .... nat... a .... il ............ residente
in .... (provincia di ..........) via ...., n. .......,
c.a.p. .........., codice di identificazione personale (codice
fiscale) .... chiede di partecipare alla procedura di valutazione
comparativa mediante trasferimento, ad un posto di professore
universitario di ruolo di prima fascia per il settore
scientifico-disciplinare ............... .... (sigla e titolo del
settore) presso la facolta' di .... pubblicata in Gazzetta Ufficiale
A tal fine, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968
e degli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n.
403/1998 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:
a) di essere in regola rispetto all'obbligo del triennio di
permanenza presso l'universita' di provenienza;
b) di essere cittadino ....;
c) di essere in godimento dei diritti civili e politici;
d) di non avere riportato condanne penali (1);
e) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un
impiego statale, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d), del
decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
f) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari
.....................................................;
g) di eleggere quale recapito, agli effetti della presente
procedura di valutazione comparativa, in .... c.a.p. .......... via
...., n ......., (telefono .....................) riservandosi di
comunicare tempestivamente a codesta Universita' ogni eventuale
variazione del recapito medesimo.
Il sottoscritto dichiara, sotto la sua personale responsabilita',
che quanto su affermato corrisponde a verita' e si obbliga a
comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti.
Il sottoscritto allega alla presente domanda:
1) curriculum della propria attivita' scientifica e
professionale;
2) un elenco dei titoli posseduti alla data della domanda, che
l'interessato ritiene utile far valere ai fini del trasferimento;
3) le pubblicazioni (entro il numero massimo previsto) ed i
lavori che i candidati intendono far valere per la valutazione
comparativa;
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n.
675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data, .........
Firma ...........
(1) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate.