Allegato 1
(articolo 2)
Al Ministero delle comunicazioni
Direzione generale concessioni
e autorizzazioni - Viale America,
201 - 00144 Roma-EUR
Il sottoscritto .............................
luogo e data di nascita .........................
residenza e domicilio ...........................
cittadinanza ....................................
societa'/ditta ...................................
sede ...........................................
codice fiscale e partita IVA ...................
nazionalita' ....................................
dati del rappresentante legale .................
cognome e nome .................................
luogo e data di nascita ........................
residenza e domicilio ..........................
codice fiscale .................................
Chiede
(ai sensi dell'art. 5 del decreto legislativo n. 261 del 1999 e del
decreto del Ministro delle comunicazioni ....................) il
rilascio di una licenza individuale, con validita' di anni...........
(massimo sei), per lo svolgimento del seguente servizio:
....................................................................
....................................................................
Dichiara
a tal fine di essere in possesso dei requisiti prescritti e fornisce
i seguenti dati e notizie in ordine:
1) al capitale sociale deliberato, sottoscritto e versato;
2) alla composizione dell'azionariato ed al possesso delle
quote sociali;
3) al numero e tipo di licenze individuali eventualmente
conseguite in altri Paesi dello SEE;
4) alla localizzazione delle sedi operative, comprese quelle
dei mandatari;
5) alle condizioni economiche ed operative dell'offerta del
servizio nonche' ai parametri di qualita' del servizio stesso.
Allega:
a) certificato di nazionalita' della societa' della ditta;
b) documentazione o dichiarazione sostitutiva attestante che
gli amministratori della societa' richiedente non sono stati
condannati a pena detentiva per delitto non colposo superiore ai sei
mesi e non sono sottoposti a misure di sicurezza e di prevenzione;
c) certificato di iscrizione alla Camera di commercio,
industria, artigianato ed agricoltura o ad organismo equivalente;
d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' da parte dei
soggetti per i quali va acquisita la documentazione antimafia ai
sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, secondo il
modulo riportato nell'allegato 2;
e) dichiarazione sostitutiva del legale rappresentante
concernente il rispetto degli obblighi contributivi e previdenziali e
del contratto collettivo di lavoro per il personale impiegato;
f) bilancio dell'ultimo esercizio; nel caso di societa' di
nuova costituzione, il bilancio di esercizio degli azionisti di
controllo relativo all'ultimo anno;
g) attestato dell'avvenuto versamento dei contributi di cui
all'art. 15, comma 1, del decreto legislativo n. 261 del 1999,
limitatamente alle spese amministrative di istruttoria.
Si impegna:
1) a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto
della presente domanda;
2) a rispettare le norme in materia di sicurezza, di protezione
ambientale e di salute pubblica;
3) ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal
decreto legislativo n. 261 del 1999 e dal decreto del Ministro delle
comunicazioni ....;
4) a versare il contributo annuo per l'attivita' di vigilanza e
controllo.
Notizie facoltative:
chiede che la corrispondenza sia recapitata presso il seguente
indirizzo (se diverso rispetto a quello della sede legale):
................................................................
segnala il seguente nominativo dell'incaricato da contattare
per eventuali informazioni o comunicazioni:
.................................................
data .......................
Timbro del richiedente
...................................